Fachthema

Update Gastroenterologie-Stoffwechsel

Laparoskopische Chirurgie: immer Standard?

Jatros, 26.03.2020

Autor:
Univ.-Prof. Dietmar Öfner-Velano, MAS, MSc, F.A.C.S.
Direktor der Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie
Medizinische Universität Innsbruck
E-Mail: dietmar.oefner@i-med.ac.at
Quelle:
Vortrag anlässlich des „Update Gastroenterologie-Stoffwechsel“. 14.–16. November 2019, Innsbruck

Gastroenterologie

Die Frage, ob eine minimal invasive Chirurgie (MIC) in der Allgemein-, Viszeral- oder Thoraxchirurgie immer Standard ist, ist objektiv praktisch nicht zu beantworten und gleicht eher der Ansicht ob ein Glas halb voll oder halb leer ist.

Keypoints

  • Die MIC ist in der Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie nicht in allen Fällen Standard.
  • Die Indikation zur MIC muss sorgfältig gestellt werden.
  • Vorteile der MIC sind vor allem geringere postoperative Schmerzen, raschere Rekonvaleszenz und Mobilisierung der Patienten.

Harte Evidenz, die alle Confounder in einem äußerst komplexen Kontext berücksichtigt, ist vor allem im onkologischen Bereich nicht gegeben. Daher interpretieren innerhalb der chirurgischen Gemeinde starke Befürworter bis hin zu Fanatikern die vorhandenen Daten als Wegbereitung einer neuen Ära in der Chirurgie und setzen eigennützig die MIC nicht zuletzt auch als PR-Instrument gezielt ein.
Natürlich gibt es auch am anderen Ende eine Minderheit, die MIC komplett ablehnt. Die Mehrzahl stellt aber den Patienten vor die Technik und sieht in der MIC eine Möglichkeit, das postoperative Outcome zu verbessern.

Vorteile der MIC

Die Vorteile eines minimal invasiven Vorgehens – und der Name verrät schon, dass lediglich der Zugang minimal invasiv gestaltet wird und sich das Ergebnis mit dem Standard, dem konventionellen Vorgehen, vergleichen muss – liegen auf der Hand. Abgesehen vom kosmetischen Ergebnis bedeutet minimal invasiv weniger Schmerzen postoperativ, damit schnellere Rekonvaleszenz und damit wieder geringere postoperative Komplikationen, die auf die Immobilität zurückzuführen sind. Konsekutiv verknüpft sind damit kürzere stationäre Aufenthalte, weniger Narbenhernien durch die kleineren Verletzungen der Bauchdecke und ein geringerer intraoperativer Blutverlust, der sich durch den Druck des Pneumoperitoneums erklären lässt.
Die längere OP-Zeit bei minimal invasivem Vorgehen wird in fast allen Studien bestätigt. Vonseiten der Anästhesie gibt es kaum Kontraindikationen für eine MIC, wobei Nebenwirkungen des Pneumoperitoneums (Hyperkapnie) als auch der Lagerung zu berücksichtigen sind. Eine Trendelenburg- Lagerung bringt abgesehen von pulmonalen Nachteilen sogar hämodynamische Vorteile. In einer rezenten Metaanalyse wurden gerade auch bei betagten Patienten (über 85 Jahre) die Vorteile einer MIC in Bezug auf die postoperative Letalität als auch Morbidität hervorgehoben.

Indikationen der MIC

Es gibt für viele Indikationen randomisiert- kontrollierte Studien (CRT), die die Sicherheit und Machbarkeit sowie den einen und anderen Vorteil einer MIC belegen. Die Zahlen von Overviews und Metaanalysen in Bezug auf einen Vergleich zwischen minimal invasiver und konventioneller Chirurgie haben in den letzten Jahren deutlich zugenommen.
Außer Zweifel stehen die Vorteile der MIC bei der Cholezystektomie, Appendektomie und bei funktionellen Eingriffen, vor allem im oberen Gastrointestinaltrakt. In Bereichen, bei denen Diskussion und verstärkte Evidenz vonnöten wären, findet man aber nicht selten in Metaanalysen eine äußerst heterogene Mischung an eingeschlossenen Studien. Als Beispiel sei eine rezent publizierte Metaanalyse von Xiao- Jun Song et al. im Journal Medicine aus 2019 zitiert, die zum Schluss kommt, dass ein minimal invasives Vorgehen beim Kolorektum in Bezug auf die postoperative Morbidität günstiger abschneidet. In dieser Arbeit wurden aber handassistiertes Vorgehen sowie Kolon- als auch Rektumkarzinome eingeschlossen. Gerade beim Rektumkarzinom gibt es zwei rezente CRT, die einen signifikanten Unterschied in der chirurgischen Qualität nachweisen. Der Verletzungsgrad der mesorektalen Faszie, ein in mehreren Studien erwiesener Surrogatparameter für die lokale Tumorkontrolle sowie für das tumorfreie und Gesamtüberleben, war beim konventionellen Vorgehen geringer. Zumindest eine dieser Studien warnte in einer Nachfolgepublikation mit 2-Jahres- Überlebensdaten vor einem laparoskopischen Vorgehen in der Routine, bevor nicht weitere Evidenz vorhanden ist.

Statistisch signifikante Vorteile der MIC klinisch relevant?

Das ist in dem Kontext die zentrale Frage, der im Folgenden im Zusammenhang mit größeren Operationen nachgegangen werden soll. Als Beispiel sollen die CRT beim kolorektalen Karzinom dienen, die alle einen – meist statistisch signifikant – geringeren intraoperativen Blutverlust bei den laparoskopischen Resektionen des Kolons oder Rektums ausweisen. Obwohl meist statistisch signifikant, beträgt die absolute Blutverlustdifferenz im Mittel knapp 100 ml (Abb. 1). Ein Wert, der klinisch kaum relevant ist. Darüber hinaus zeigt eine gerade veröffentliche Studie zur Leberresektion, dass der berechnete absolute Blutverlust von der präoperativen Ausgangssituation abhängig ist. Der Blutverlust ist in beiden Gruppen nicht unterschiedlich, wenn der präoperative Hämoglobin- oder Hämatokritwert mitberechnet wird. Ähnliches gilt für weitere „weiche“ Parameter, wie der meist einen Tag kürzere stationäre Aufenthalt, der geringere Analgetikaverbrauch an den ersten zwei postoperativen Tagen, um einige Beispiele zu nennen, Parameter, die ein minimal invasives Vorgehen als Standard nicht rechtfertigen.
Auch der Anteil an Narbenhernien muss vor dem Hintergrund, dass unter einem minimal invasiven Vorgehen eine Vielzahl an Techniken subsumiert wird, diskutiert werden, zumal in der Onkologie bei größeren Operationen eine Minilaparotomie zur Präparatbergung zwingend notwendig ist. Zudem wird in den meisten Studien weder bei den laparoskopischen noch bei den konventionellen Operationen eine systematische Optimierung des prä- und postoperativen Verlaufes, etwa die „enhanced recovery after surgery“, berücksichtigt.
Ein weiterer wichtiger und kritischer Punkt ist die Konversion vom laparoskopischen zum konventionellen Vorgehen. Hier zeigt wiederum eine Metaanalyse, dass eine Konversion nicht nur statistisch signifikant mit einer höheren postoperativen Letalität und Morbidität einhergeht, sondern dass dieses „cross-over“ auch eine beträchtliche Verzerrung der Ergebnisse in den entsprechenden CRT nach sich zieht, die die Daten in einem anderen Licht erscheinen lassen.

Erfahrungen aus Innsbruck

Da die Frage wie eingangs erwähnt in einigen Bereichen, vor allem der onkologischen Chirurgie, auch nach Heranziehen der rezenten Literatur nicht eindeutig zu beantworten ist, hilft vielleicht ein Blick in die Statistik der eigenen Abteilung. Cholezystektomie, Appendektomie (auch Kinder profitieren wegen der niedrigeren Wundinfektionsrate von der laparoskopischen Appendektomie), Ulkusübernähung, Antirefluxchirurgie und bariatrisch-metabolische Chirurgie sowie die Nierenlebendspende werden an der Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie der Medizinischen Universität Innsbruck seit Jahren zu nahezu 100% laparoskopisch durchgeführt. Ähnliches gilt für die Lobektomie, die zu fast 90% thorakoskopisch durchgeführt wird und bei der es den Anschein hat, dass dabei die Vorteile eines minimal invasiven Vorgehens besonders zum Tragen kommen. Bei den Eingriffen am Kolon und Ösophagus sowie bei der Versorgung von Leistenhernien halten sich MIC und konventionelles Vorgehen die Waage. Letztere minimal invasive Option nimmt zahlenmäßig zu und wird vor allem tagesklinisch angeboten.
Ein geringerer Anteil an MIC ist noch in der Rektumchirurgie festzustellen, wo nur jeder Dritte laparoskopisch operiert wird. Die laparoskopischen onkologischen Magenresektionen werden in letzter Zeit vor allem beim Magenfrühkarzinom unter Einsatz des NIR/ICG forciert angewandt.

Zusammenfassung

Somit kann man festhalten, dass drei Indikationsbereiche für ein minimal invasives Vorgehen unterschieden werden können: ein Bereich, in dem die Intention zu einem rein konventionellen Vorgehen in der Routine nicht mehr angebracht ist; ein weiterer Bereich, in dem man sozusagen nichts falsch macht, wenn man nicht minimal invasiv vorgeht, wobei auch die vorhandenen Ressourcen eine Rolle spielen; und ein dritter Bereich, bei dem die Evidenz zumindest für die Gleichwertigkeit einer MIC noch nicht vollständig gegeben ist. In diesem Bereich sollten Operationen nur unter kontrollierten Bedingungen, am besten in Studien durchgeführt werden.
Zur ersten Gruppe und damit zum „good clinical practice“ zählen die laparoskopisch durchgeführte Cholezystektomie, Appendektomie, bariatrisch-metabolische sowie Antirefluxchirurgie wie auch die Ulkusübernähung sowie in Zentren mit Expertise die Nierenlebendspende. Zur zweiten Gruppe, bei der ebenfalls die Machbarkeit und Sicherheit nachgewiesen sind, aber eine individuelle Einschätzung unter Berücksichtigung der Confounder notwendig erscheint, zählen die Versorgung von Leistenhernien (TEP und TAPP sind ebenbürtig), der (Briden-)Ileus, die Kolonresektion bei Divertikulitis und chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sowie mit Einschränkungen und mit einem Caveat versehen die Eingriffe beim Kolon- und Rektumkarzinom. Zudem die Ösophagusresektion (entweder total minimal invasiv oder im Hybridverfahren), die Magenresektion oder Gastrektomie beim Frühkarzinom, die videoassistierte (VATS) Lobektomie, die Pankreaslinksresektion und die Leberresektion.
Bedarf an weiteren CRT besteht beim Rektumkarzinom, beim Kolonkarzinom mit kompletter mesokolischer Exzision, bei der Leberlebendspende, beim fortgeschrittenen Magenkarzinom, beim Pankreaskopfkarzinom und bei onkologischen Gallenwegserkrankungen.

Literatur: