©
HYWARDS
iStockphoto
Myokardiale Ursachen für MINOCA – Stellenwert der kardialen MRT
Vielen Dank für Ihr Interesse!
Einige Inhalte sind aufgrund rechtlicher Bestimmungen nur für registrierte Nutzer bzw. medizinisches Fachpersonal zugänglich.
Sie sind bereits registriert?
Loggen Sie sich mit Ihrem Universimed-Benutzerkonto ein:
Sie sind noch nicht registriert?
Registrieren Sie sich jetzt kostenlos auf universimed.com und erhalten Sie Zugang zu allen Artikeln, bewerten Sie Inhalte und speichern Sie interessante Beiträge in Ihrem persönlichen Bereich
zum späteren Lesen. Ihre Registrierung ist für alle Unversimed-Portale gültig. (inkl. allgemeineplus.at & med-Diplom.at)
<p class="article-intro">Als wesentliches diagnostisches Instrument beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI) wird in der ESC-STEMI-Guideline 2017 die kardiale Magnetresonanztomografie (MRT) genannt, um der Ursache eines akuten Myokardinfarkts mit nicht obstruktiven Koronararterien auf den Grund zu gehen, da die kardiale MRT diesbezüglich eine sehr hohe differenzialdiagnostische Aussagekraft bietet.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Zunehmend wird die umfangreichere Abklärung bei Patienten mit MINOCA durch den Einsatz nicht invasiver bildgebender Verfahren wie der kardialen MRT gefordert.</li> <li>Der Einsatz quantitativer Mapping- Techniken zur Gewebedifferenzierung rückt in den Vordergrund.</li> <li>Die weitere Therapie richtet sich nach der endgültigen Diagnose.</li> </ul> </div> <h2>MINOCA</h2> <p>Der Begriff MINOCA steht für „akuter Myokardinfarkt mit nicht obstruktiven Koronararterien“ und wurde bereits in den ESC-STEMI-Leitlinien 2017 etabliert. MINOCA setzt einen angiografischen Ausschluss einer relevanten Koronarstenose >50 % voraus. Ursächlich für MINOCA können neben einer Plaqueruptur ein Koronarthrombus, ein Koronarspasmus oder eine Koronardissektion sein. Die Prävalenz liegt bei 6–8 % der Patienten mit akutem Myokardinfarkt. Dies impliziert, dass nach einer erfolgten Herzkatheterdiagnostik bei bestehendem Infarktbild nach weiteren Ursachen gesucht werden muss.<sup>1, 2</sup><br /> Wichtige Differenzialdiagnosen sind dabei unter anderem die akute Myokarditis und das Tako-Tsubo-Syndrom.</p> <h2>Kardiale MRT: T1- und T2-Mapping- Techniken</h2> <p>Die kardiale Magnetresonanztomografie ist ein nicht invasives Bildgebungsverfahren, das durch die kombinierte Analyse von kardialer Funktion, Perfusion und Vitalität eine hohe diagnostische Genauigkeit zur Detektion von ischämischen und nicht ischämischen Kardiomyopathien erzielt.<br /> Neben der Funktionsanalyse mittels Cine-Sequenzen erlauben die Ödemdarstellung auf flüssigkeitssensitiven, T2-gewichteten Bildern sowie die T1-gewichtete „Late Gadolinium Enhancement“(LGE)- Technik eine Visualisierung fokaler Myokardschäden wie Ödemen, Nekrosen oder Fibrosen. Wesentliche Limitationen dieser Techniken waren allerdings deren eingeschränkte Fähigkeit, diese Myokardschäden auch zu quantifizieren, und somit auch der Nachweis diffuser Veränderungen. In den letzten Jahren sind jedoch quantitative Mappingverfahren zunehmend in den Vordergrund gerückt.<br /> Mithilfe der T1- und T2-Mapping-Techniken ist nun eine echte Quantifizierung der histologischen Korrelate (Ödem, Fibrose, Narbe) möglich. Insbesondere das T1-Mapping bietet durch die Kombination von T1-Zeiten vor und nach Kontrastmittelgabe die Möglichkeit der Abschätzung des myokardialen Extrazellulärvolumens (EZV) als Korrelat eines veränderten Interstitiums (Abb. 1).<sup>3, 4</sup> Der Einsatz des Extrazellulärvolumens hat sich im täglichen klinischen Gebrauch noch nicht ganz durchgesetzt.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1905_Weblinks_s10_abb1.jpg" alt="" width="500" height="471" /></p> <h2>Late Gardolinium Enhancement</h2> <p>Um das zuvor erwähnte Late Gardolinium Enhancement (LGE) als Diagnosekriterium zu nutzen, sind 15 min nach Kontrastmittelgabe bis zum Scan abzuwarten. Das Kontrastmittel wird bei pathologisch verändertem Gewebe nicht ausgewaschen und imponiert folglich hell. Diese Anreicherung beruht auf einer extrazellulären Kontrastmittelakkumulation. Je nach Lokalisation und Ausmaß des LGE lassen sich Rückschlüsse auf das Vorhandensein von Narben bzw. auch auf deren Genese (ischämisch versus nicht ischämisch) ziehen. Grundsätzlich zeigt sich beim Infarkt eine von subendokardial ausgehende Anreicherung. Im Gegensatz dazu findet man bei der Myokarditis ein mittmyokardiales oder epikardiales Verteilungsmuster. Bei fehlendem LGE-Muster im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms kann bei typischer apikaler Wandbewegungsstörung auf eine Tako-Tsubo-Kardiomyopathie geschlossen werden.</p> <h2>Myokarditis</h2> <p>Eine große Herausforderung bleibt die Diagnose der akuten Myokarditis. Nach einer Erhebung der Anamnese und der körperlichen Untersuchung sollten sich erweiterte Maßnahmen wie EKG, Serologie, Echokardiografie und gegebenenfalls eine Koronarangiografie anschließen.<br /> Goldstandard im Rahmen der Abklärung ist immer noch die Myokardbiopsie. Aufgrund des heterogenen Myokardbefalls stellt jedoch auch die Biopsie eine große Herausforderung dar. Diesbezüglich wird die kardiale MRT auch von den Fachgesellschaften zunehmend anerkannt. Eine Metaanalyse konnte zeigen, dass bei etwa 30 % aller Patienten mit MINOCA eine Myokarditis vorlag.<sup>5</sup><br /> Grundlage für die MRT-Diagnostik der Myokarditis sind die 2009 beschlossenen Lake-Louise-Kriterien, welche 2018 überarbeitet wurden. Die Revision umfasst jetzt zwei Hauptkriterien, die für eine Myokarditis erfüllt sein sollen:</p> <ul> <li>ein Myokardödem, das über T2-gewichtete Sequenzen visuell diagnostiziert oder über das Mapping quantifiziert werden kann (Abb. 2),</li> <li>und die Gewebeverletzung des Myokards, erkennbar in T1-gewichteten Sequenzen, per extrazellulärer Volumenfraktion (Abb. 3) oder Late Gadolinium Enhancement (Abb. 4).</li> </ul> <p>Nebenkriterien sind die Perikarditis und die linksventrikuläre Dysfunktion. Damit sind jetzt auch die quantitativen T1- und T2-Mapping-Techniken berücksichtigt. Das Late Gardolinium Enhancement als Einzelfaktor spielt hingegen keine Rolle mehr. Zusammengenommen führten die Kriterien zu einer Sensitivität von 67 % und einer Spezifität von 91 % .<sup>6</sup></p> <p> </p> <p> </p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1905_Weblinks_s10_abb2_3.jpg" alt="" width="850" height="341" /></p> <p> </p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1905_Weblinks_s10_abb4.jpg" alt="" width="280" height="406" /></p> <h2>Passagere Myokardveränderungen</h2> <p>Um passagere Myokardveränderungen wie ein Myokardödem detektieren zu können, sollte die kardiale MRT innerhalb von 2 Wochen nach dem Akutereignis durchgeführt werden. Daher wird bei unauffälligem Erstbefund und gleichzeitig bestehendem klinischem Verdacht auf eine Myokarditis oder bei nur einem positiven MRT-Kriterium die Kontrolle einer kardialen MRT nach 1–2 Wochen empfohlen.</p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Rezente Studien belegen nicht nur die Bedeutung der kardialen MRT für die endgültige Diagnosestellung, sondern auch die Prognoseabschätzung von Patienten mit der Arbeitsdiagnose MINOCA.<br /> Viele Patienten mit dem Bild eines akuten Myokardinfarktes und unauffälligem Koronarangiogramm werden als Nicht-STHebungsinfarkt weitergeführt. Die daraus resultierende Therapie (z. B. Thrombozytenaggregationshemmung) ist daher oft fraglich nützlich. Der Einsatz der kardialen MRT kann daher wesentlich zur Diagnostik und adäquaten Therapie beitragen.</p> </div></p>
<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Thygesen K et al.; Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction: Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Circulation 2018; 138(20): e618-e651 <strong>2</strong> Ibanez B et al.; ESC Scientific Document Group: 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39(2): 119-77 <strong>3</strong> Demirkiran A et al.: Cardiovascular magnetic resonance techniques for tissue characterization after acute myocardial injury. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019; 20(7): 723-34 <strong>4</strong> Messroghli DR et al.: Clinical recommendations for cardiovascular magnetic resonance mapping of T1, T2, T2* and extracellular volume: a consensus statement by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) endorsed by the European Association for Cardiovascular Imaging (EACVI). J Cardiovasc Magn Reson 2017; 19(1): 75 und Erratum in: J Cardiovasc Magn Reson 2018; 20(1): 9 <strong>5</strong> Tornvall P et al.: Myocarditis or „true“ infarction by cardiac magnetic resonance in patients with a clinical diagnosis of myocardial infarction without obstructive coronary disease: a meta-analysis of individual patient data. Atherosclerosis 2015; 241(1): 87-91 <strong>6</strong> Ferreira VM et al.: Cardiovascular magnetic resonance in nonischemic myocardial inflammation: expert recommendations. J Am Coll Cardiol 2018; 72(24): 3158-76 <strong>7</strong> Dastidar AG et al: Prognostic role of CMR and conventional risk factors in myocardial infarction with non-obstructed coronary arteries. J Am Coll Cardiol Img 2019; 12: 1973-198</p>
</div>
</p>
Das könnte Sie auch interessieren:
Seltener Tumor, hohe Mortalität
Eine 88-jährige Frau präsentiert sich mit einer Hautveränderung im Gesicht: einer erbsengroßen, glasigen Papel. Diagnostiziert wird ein Hauttumor, der vor allem ab dem 60. Lebensjahr ...
HIV-Diagnostik: Die Unterstützung vonseiten der Dermatologie ist gefragt!
Etwa 40% der HIV-Erstdiagnosen in Österreich werden zu einem Zeitpunkt gestellt, zu welchem das Immunsystem der Patient:innen bereits stark beeinträchtigt ist.1 Solche späten Diagnosen ...
Vitiligo: mit Ausdauer und Kombinationstherapien zum Erfolg
Rasche Diagnosesicherung und Therapieeinleitung sind bei der Vitiligo essenziell, auch aufgrund der individuellen Belastungssituation vieler Patient:innen. Vier Therapieziele, die ...