Fachthema

Myelodysplastische Syndrome

Therapie der MDS innerhalb klinischer Studien

Jatros, 26.12.2019

Autor:
Prof. Dr. Uwe Platzbecker
Autor:
Dr. Anne Sophie Kubasch
Autor:
Silke Gloaguen

Medizinische Klinik und Poliklinik 1
Universitätsklinikum Leipzig
E-Mail: haematologie@medizin.uni-leipzig.de

Onkologie | Hämatologie

Die MDS gehören zu den häufigsten hämatologischen Krankheitsbildern, die Behandlung gestaltet sich aufgrund der Komplexität und Heterogenität jedoch schwierig. Dem starken Bedarf an zielgerichteten Therapien wird versucht, in zahlreichen klinischen Studien gerecht zu werden. Einige dieser neuen therapeutischen Ansätze werden im folgenden Artikel näher beschrieben.

Die MDS sind eine Gruppe an erworbenen klonalen Stammzellerkrankungen, die durch eine uni- oder multilineäre Zytopenie, Dysplasien im Knochenmark und in fortgeschrittenen Krankheitsstadien durch die Vermehrung von Blasten gekennzeichnet ist. Zum Übergang in eine akute myeloische Leukämie (AML) kommt es im Verlauf bei etwa einem Drittel der MDS-Patienten.
Gehörten die MDS vor einigen Jahren noch zu den eher seltenen hämatologischen Erkrankungen, sind sie heute aufgrund der demografischen Entwicklung und verbesserter Diagnostik zu einem der häufigsten hämatologischen Krankheitsbilder avanciert.
Die Behandlung der MDS bleibt allerdings schwierig, da es sich um eine komplexe und äußerst heterogene Erkrankung handelt. Der einzige kurative Ansatz ist weiterhin die allogene Stammzelltransplantation (alloSZT) und darüber hinaus sind nach wie vor lediglich vier Medikamente zugelassen: Epoetin alpha, Lenalidomid, Azacitidin und Deferasirox. Somit kommt im Kontext der MDS den klinischen Studien eine ganz besondere Bedeutung zu: Es besteht ein dringender Bedarf, das gegenwärtige therapeutische Armamentarium zu erweitern. Eine große Anzahl an zielgerichteten Substanzen wird aktuell innerhalb klinischer Studien für Patienten, bei denen etablierte Therapieansätze ausgeschöpft sind, untersucht.
Derzeit schließen weltweit ca. 350 klinische Studien zur Untersuchung neuer Behandlungsansätze MDS-Patienten ein. Im Folgenden möchten wir einige der aktuell im Rahmen europäischer akademischer Netzwerke untersuchten therapeutischen Ansätze vorstellen.

Beispiele neuer Substanzen im Bereich des Niedrigrisiko-MDS

Behandlung der Anämie: Luspatercept
Die Anämie, die meist führende Zytopenie im Rahmen der MDS, kann gegenwärtig im Zulassungsrahmen entweder mit Erythropoetin (EPO) oder symptomatisch mit der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten behandelt werden. Erst kürzlich wurde Epoetin alpha (Erypo®) als erstes und einziges EPO zur Behandlung von Niedrigrisiko-MDS-Patienten mit einem EPO-Spiegel < 200 U/L und geringer Transfusionsfrequenz zugelassen. Nur etwa 50 % der MDSPatienten sprechen jedoch auf eine Therapie mit EPO an und weiterhin ist das Therapieansprechen meist nur kurzfristig. Regelmäßige Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten sind mit erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität, mit Nebenwirkungen wie chronischer Eisenüberladung und nicht zuletzt signifikanten Kosten für das Gesundheitssystem verbunden.1
Eines der vielversprechendsten neuen Medikamente im Rahmen der Anämiebehandlung ist Luspatercept. Als Ligandenfalle für Mitglieder der „Transforming growth factor-beta“(TGF-beta)-Familie hemmt es den SMAD2/3-Signalweg und ist somit in der Lage, die späte Differenzierung und Ausreifung der erythropoetischen Vorläuferzellen zu stimulieren. Vor allem Patienten mit niedriger Transfusionsfrequenz und Ringsideroblasten profitieren von dieser Therapie2, sodass aktuell die FDA über eine Zulassung bei Niedrigrisiko- MDS-Patienten mit Ringsideroblasten entscheidet. Die vorausgehende Phase-III-MEDALIST-Studie zeigte eine komplette Transfusionsfreiheit bei knapp 40 % der Patienten sowie ein hämatologisches Ansprechen bei knapp 60 % der mit Luspatercept behandelten Patienten.3 Mit einer europäischen Zulassung wird im Jahr 2020 gerechnet, weitere Studien mit Luspatercept sind in Planung.

Behandlung der Thrombozytopenie: Romiplostim
Für MDS-Patienten mit einer Thrombozytopenie stehen außer der regelmäßigen Gabe von Thrombozytenkonzentraten gegenwärtig keine zugelassenen Substanzen zur Verfügung. Die EUROPE-Studie (NCT02335268), die im Rahmen der European Myelodysplastic Syndromes Cooperative Group (EMSCO) in deutschen und französischen Zentren durchgeführt wird, untersucht ein Response-basiertes Modell in Bezug auf Romiplostim, ein Fc-basiertes Fusionsprotein, das an den Thrombopoetin(TPO)-Rezeptor bindet und diesen stimuliert. Basierend auf zwei vorhergehenden Studien4, 5, die Romiplostim bei Patienten mit Niedrigrisiko-MDS und einer prädominanten Thrombozytopenie untersuchten, wurde von einem internationalen Expertenteam ein prädiktives Modell entwickelt, um Patienten, die potenziell von einer Therapie mit Romiplostim profitieren könnten, gezielt zu identifizieren (Abb. 1).
Zur Entwicklung dieses Modells wurden die Parameter „hematologic improvement of platelets“ (HI-P), das ≥ 50-Prozent-Ansprechen in Bezug auf die Baseline-TPO-Spiegel und die Anzahl vorhergehend erhaltener Thrombozytentransfusionen herangezogen. Das daraus resultierende Modell unterscheidet drei Gruppen mit jeweils spezifischem Ansprechen auf die Therapie mit Romiplostim, welche auf dem errechneten Score (Baseline-TPO-Spiegel sowie vorausgehende Thrombozytentransfusionen) basieren. Dabei zeigen Patienten mit niedrigen (< 500 pg/mL) TPO-Spiegeln und vergleichsweise wenigen vorhergehend erhaltenen Thrombozytentransfusionen (< 6 Einheiten) die höchsten Ansprechraten.
Dieses Modell wird nun in der EUROPE-Studie prospektiv validiert, welche als einarmige multizentrische Phase-II-Studie konzipiert wurde. Die Rekrutierung ist bereits abgeschlossen und erste Ergebnisse werden beim Jahreskongress der American Society of Hematology (ASH) im Dezember 2019 vorgestellt.

Beispiele neuer Substanzen im Bereich des Hochrisiko-MDS

„Bridge to transplant“: CPX-351
Der einzige kurative Ansatz im Rahmen der Therapie des MDS ist nach wie vor die alloSZT. Die niedrigste Rezidivrate nach alloSZT konnte in verschiedenen retrospektiven Studien bei Patienten mit vorher kontrollierter Grunderkrankung erreicht werden, daher wird bei MDS-Patienten mit Blastenvermehrung > 10 % meist eine Vortherapie mit hypomethylierenden Substanzen bzw. bei jungen Patienten zum Teil auch mit AML-Therapieähnlicher Induktionschemotherapie („7+3“) zur Blastenreduktion empfohlen. Neue Therapieansätze zur Induktionschemotherapie vor alloSZT werden aktuell in der randomisierten PALOMA-Studie innerhalb der Deutschen MDS-Studiengruppe (D-MDS) sowie der Studienallianz Leukämie (SAL) untersucht. CPX-351, ein liposomaler Komplex, der die Substanzen Cytarabin und Daunorubicin in einem fixen molaren Verhältnis von 5:1 enthält und höhere Ansprechraten sowie eine bessere Verträglichkeit im Vergleich zum konventionellen „7+3“-Schema aufzuweisen scheint, wird für das „Bridging“ zur alloSZT bei Patienten mit Hochrisiko-MDS oder AML (bis 29 % Blasten im Knochenmark) gegenüber konventionellen Therapiestrategien vor alloSZT wie Azacitidin oder einer „7+3“-Induktionschemotherapie untersucht. Primärer Endpunkt der PALOMA-Studie ist das ereignisfreie Überleben (EFS) nach 2 Jahren. Insgesamt werden 150 Patienten, für die eine SZT vorgesehen ist, 1:1 in zwei Studienarme rekrutiert (Abb. 2): Arm A beinhaltet die Induktion mit CPX-351 und Arm B ist als „Convential care“-Arm deklariert, in dem die Prüfärzte selbst entscheiden können, ob der darin randomisierte Patient Azacitidin oder eine „7+3“-Induktion erhalten soll. Die Ergebnisse der PALOMA- Studie (NCT04061239) werden 2024 erwartet.

Patienten mit IDH2-Mutation: Enasidenib
Die MDS gehen mit einer Reihe an heterogenen, molekulargenetischen Veränderungen einher, die sich auf den Erkrankungsverlauf sowie die Prognose auswirken können. Mutationen in den Isocitrat- Dehydrogenase(IDH)-Genen kommen bei ca. 5 % der Patienten mit MDS vor6 und es gibt Evidenz dafür, dass eine IDH2-Mutation die Prognose beeinträchtigt7, was die zunehmende klinische Relevanz der molekularen Diagnostik bei MDS stützt. Im Rahmen des oben genannten EMSCO- Netzwerks wurde auf Initiative der französischen MDS-Studiengruppe die IDEAL-Studie (NCT03744390) konzipiert, die in drei verschiedenen IDH2-mutierten MDS-Kohorten den IDH2-Inhibitor Enasidenib untersucht: Kohorte A umfasst Hochrisiko-Patienten, die auf Azacitidin rezidivierten oder refraktär sind, Kohorte B untersucht den Wirkstoff bei nicht vorbehandelten Hochrisiko- Patienten und in Kohorte C soll festgestellt werden, ob ein Signal für Enasidenib bei „Erythropoese-stimulierende-Agenzien“ (ESA)-refraktären Niedrigrisiko- Patienten mit der Mutation detektiert werden kann. Enasidenib ist ein oraler Wirkstoff, der einmal täglich eingenommen wird und für den in einer einarmigen, multizentrischen Phase-I/II-Studie (AG221-C-001) bei 214 Patienten mit rezidivierter oder refraktärer AML und IDH2-Mutation bereits erste Wirksamkeits- und Sicherheitsnachweise erbracht wurden8.

 

Literatur: