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Vladimir_Timofeev
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Einfluss der operativen Therapie des Brustkrebses auf die Lebensqualität
<p class="article-intro">Ziel der operativen Therapie des Brustkrebses ist das Erreichen der lokalen Kontrolle der Erkrankung. Neben diesem primären onkologischen Ziel wurden im Laufe der Zeit zusätzliche Ansprüche an die operative Therapie gestellt. Nicht nur onkologische Sicherheit, sondern auch ein ästhetisches Ergebnis sowie die Verminderung der funktionellen Morbidität und damit die Verbesserung der Lebensqualität der Patientinnen wurden in das Zentrum des Interesses gerückt.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Abkürzungsverzeichnis</h2> <ul> <li>BREAST-Q BCT = breast-questionnaire breast conserving therapy</li> <li>BCT = brusterhaltende Therapie, Quadrantektomie</li> <li>DIEP = deep inferior epigastric perforator</li> <li>EORTC = Quality of Life Study Group</li> <li>FACT-B = functional assessment of cancer therapy breast</li> <li>IATR = inferior adipofascial tissue repair</li> <li>LADO = Latissimus-dorsi-Lappen</li> <li>MRM = modifizierte radikale Mastektomie</li> <li>NSM = nipple-sparing mastectomy</li> <li>OPBC = Oncoplastic Breast Consortium</li> <li>OBCS = onkoplastische Operationen</li> <li>PROM = patient-reported outcome measure</li> <li>QoL-ACD-B = quality of life anti-cancerdrugs breast</li> <li>Rosenberg-EPM SES = Escola Paulista de Medicina Self-Esteem Scale</li> <li>SF 36 = short form health survey questionnaire</li> <li>SSM = skin-sparing mastectomy</li> </ul> </div> <p>Bis Mitte der 1980er-Jahre war die modifizierte radikale Mastektomie (MRM) operative Therapie der Wahl bei Patientinnen mit Brustkrebs. Diese Methode wurde durch eine brusterhaltende Therapie (BCT) gefolgt von einer Bestrahlung abgelöst. Die Arbeiten von Veronesi und Fisher zeigten, dass eine solche Methode die gleiche onkologische Sicherheit wie eine MRM bietet. In der NSABP-Studie wurden 2 163 Frauen mit Brustkrebs in drei verschiedenen Arme randomisiert und erhielten entweder MRM, BCT gefolgt von einer Bestrahlung oder BCT ohne Bestrahlung. Alle Patientinnen hatten eine axilläre Dissektion. Die Resultate zeigten keinen signifikanten Unterschied in der Überlebensrate zwischen den drei Gruppen. Eine statistisch signifikant höhere Lokalrezidivrate zeigte die Gruppe, die eine alleinige BCT ohne Bestrahlung als Therapie erhielt, verglichen mit der Gruppe, die BCT mit Bestrahlung hatte. <br />In der Studie von Veronesi wurden insgesamt 701 Patientinnen mit Brustkrebs randomisiert und erhielten entweder MRM oder BCT (Quadrantektomie) gefolgt von Bestrahlung. Auch hier hatten alle Patientinnen eine axilläre Dissektion. Die Lokalrezidivrate war statistisch signifikant höher in der Gruppe der BCT (30/352 vs. 8/339; p < 0,001), allerdings war die Gesamtüberlebensrate nach 20 Jahren in beiden Gruppen identisch (erkrankungsspezifische Mortalität 24,3 % vs. 26,1 %). <br />Die Resultate dieser Studien und die Erkenntnis, dass es sich um eine systemische und nicht um eine lokale Erkrankung handelt, führten zur Einführung der BCT gefolgt von Bestrahlung als weltweitem Standard. Den großen Schritt in Richtung der Verminderung der funktionellen Morbidität und damit der Verbesserung der Lebensqualität leistete die Einführung der Sentinel-Node-Biopsie anstelle der axillären Dissektion als Standardverfahren. <br />Ein besseres ästhetisches Outcome wurde durch die Einführung und Verbreitung der onkoplastischen Techniken ermöglicht. Wie groß der Bedarf an der Einführung der plastischen Techniken in der Brustkrebschirurgie war, zeigt sich an der Tatsache, dass ca. 30 % der Patientinnen, die brusterhaltend operiert sind, eine Deformität der Brust und damit eine Indikation für eine Reoperation haben. Deformitäten treten generell auf bei ungünstigen Tumorlokalisationen und wenn mehr als 20 % des Brustvolumens entfernt werden müssen. Die grundlegenden Prinzipien der Onkoplastik umfassen eine adäquate Planung der Haut- und Gewebeinzision, die Remodellierung des glandulären Gewebes, die Repositionierung des Mamillen-Areola- Komplexes und die Korrektur der Asymmetrie auf der kontralateralen Seite. Die operativen Optionen zur Wiederherstellung der Symmetrie nach Brustkrebs können in drei Kategorien zusammengefasst werden: Redistribution des lokal verfügbaren Gewebes, um den Volumendefekt zu minimieren, Volumenersatz durch lokales Gewebe bzw. Ferngewebe oder Implantate und Techniken der Volumenreduktion. <br />Trotz aller Fortschritte ist bei ca. 30 % der Patientinnen eine Gesamtbrustgewebeentfernung notwendig. Auch dieses Verfahren wurde im Wandel der Zeit durch einige Modifikationen geprägt. Die radikale Mastektomie nach Halsted wurde durch die modifizierte radikale Mastektomie nach Patey ersetzt. Hautsparende Mastektomien unter Belassung („nipple-sparing“ Mastektomie, NSM) bzw. Entfernung des Mamillen-Areola-Komplexes (SSM) wurden in den letzten Jahren zunehmend häufiger durchgeführt. <br />Welche Art der Technik bei einer Patientin angewendet werden soll, kann nur nach genauer Aufklärung der Patientin über die Vor- und Nachteile einzelner Techniken in einem Gespräch mit dem Operateur entschieden werden. Onkologische Sicherheit ist mit allen Techniken gewährleistet. Die Frage, wie sich diese verschiedenen Techniken auf die Lebensqualität der Patientinnen auswirken, wurde in einigen Studien berücksichtigt.</p> <h2>Auswirkungen der verschiedenen Operationstechniken auf die Lebensqualität</h2> <p>In dem 2019 von Aristokleous et al. veröffentlichten systematischen Review wurde die brusterhaltene Therapie (BCT) mit den onkoplastischen Operationen (OBCS) in Bezug auf die Lebensqualität verglichen. In vier von sechs Studien, die alle Einschlusskriterien erfüllten, wurden validierte PROM („patient-reported outcome measures“) verwendet:</p> <ul> <li>BREAST-Q BCT-Modul (Breast-Questionnaire Breast Conserving Therapy)</li> <li>FACT-B (Functional Assessment of Cancer Therapy Breast)</li> <li>QoL-ACD-B (Quality of Life Anti-Cancer Drugs Breast)</li> <li>SF 36 (Short Form Health Survey Questionnaire)</li> <li>Rosenberg-EPM Self-Esteem Scale</li> </ul> <p>Bei den zwei weiteren Studien wurden sogenannte „Ad hoc“-Fragebögen verwendet, um unterscheidliche Domains der Lebensqualität zu untersuchen (Tab. 1). Die am meisten analysierten Domains der Lebensqualität waren „körperliches Wohlbefinden“ (in 5 von 6 Studien erfasst), gefolgt von „body image“ und „psychologischem Wohlbefinden“, welche in 4 Studien untersucht wurden. Zwei Studien brachten Resultate zum „allgemeinen Gesundheitszustand“ und zum „sexuellen Wohlbefinden“ hervor. Nur eine Studie (Veiga et al.) analysierte Daten zum Thema „Selbstwertgefühl“ und zeigte ein statistisch signifikant besseres Outcome in der Gruppe der onkoplastisch operierten Patientinnen, die ein höheres und damit besseres Ergebnis in folgenden Lebensqualität-Skalen angaben:</p> <ul> <li>körperliches und psychologisches Wohlbefinden</li> <li>Gesundheitsperzeption</li> <li>Vitalität</li> <li>Rollen</li> <li>emotionale und soziale Funktion</li> <li>Zukunftperspektive</li> <li>mentaler Gesundheitszustand</li> <li>Selbstwertgefühl (p < 0,05)</li> </ul> <p>Im Gegensatz zu diesen Resultaten zeigten die Daten von Otsuka et al. keinen Unterschied zwischen den Gruppen, die eine einfache BCT hatten, verglichen mit der Gruppe, die einen Volumenersatz durch „inferior adipofascial tissue repair“ (IATR) erhielt. Nur Frauen, die eine ausgedehnte BCT hatten, zeigten einen geringeren (schlechteren) Score in der „Kosmetik“ und in der Lebensqualität- Skala „body image“, verglichen mit den Frauen, die eine „kleinere“ BCT oder Operationen mit einem Volumenersatz durch IATR hatten (p < 0,05). In diesen Studien wurden die Daten von insgesamt 256 Frauen verglichen (90 ausgedehnte BCT vs. 144 kleinere BCT vs. 22 Operationen mit IATR). <br />Di Micco et al. publizierten Daten zur Lebensqualität von 157 Frauen, die eine einseitige BCT oder eine onkoplastische Operation (OBCT) in Form der beidseitigen Brustreduktion/ tumoradaptierten Mastopexie hatten. Diese Daten wurden mit dem BREAST-Q-Fragebogen erhoben. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den zwei Gruppen, obwohl ein Trend zur größeren Zufriedenheit mit der Brust, weniger Beschwerden in Zusammenhang mit der Strahlentherapie und größerem körperlichem Wohlbefinden in der Gruppe der OBCT zu verzeichen war. <br />Schon 1998 veröffentlichen Rainsbury und Paramanathan die Resultate von Umfragen unter 60 Frauen, die eine einfache BCT hatten, und verglichen diese mit den Ergebnissen der Befragung von 62 Frauen, die BCT mit einem Volumenersatz mittels eines Latissimus-dorsi-Lappens (LADO) erhielten. Die Frauen, die zusätzich zu den BCT einen Volumenersatz mittels LADO bekamen, gaben in höheren Prozentzahlen unverändertes körperliches Aussehen, komplette Freiheit bei der Kleiderauswahl, weniger Sorge über Wiederkommen der Erkrankung und einfachere Selbstuntersuchung an. Die Antworten stammten aus Fragebögen, die „ad hoc“ für diese Studie entwickelt wurden, und haben keine Validierungsmerkmale. <br />Selbstwertgefühl und sexuelles Wohlbefinden stellen zwar zwei wesentliche Säulen der Lebensqualität dar, wurden jedoch nur in zwei Studien – die einige methodologisch kritische Punkte enthielten – analysiert, sodass keine klare Anwort möglich ist. <br />Onkologische Sicherheit und Lebensqualität nach den verschiedenen Methoden der Mastektomie (einfache Mastektomie, MRM vs. NSM vs. SSM) und verschiedenen Techniken (Implantat vs. autologes Gewebe) wurden in einem Cochrane-Review (2016, Mota et al.) analysiert und veröffentlicht. Insgesamt wurden 11 Studienergebnisse mit Daten von 6502 Frauen verglichen, die entweder NSM (n = 2 529), SSM (n = 818) oder MRM (n = 3671) erhalten hatten. Die Lebensqualität wurde in einer Studie, die kosmetischen Resultate wurden in fünf Studien untersucht. <br />Eine der Untersuchungen (Gerber et al.) verglich die Resultate des ästhetischen Outcomes nach NSM (n = 51) und SSM (n = 61) aus der Sicht der Operateurs mit der Sicht der Patientin im Zeitverlauf (59 vs. 101 Monate). Im Zeitverlauf zeigten die Resultate der Patientenbefragung keinen Unterschied. Im Gegensatz dazu ergab die Befragung der Operateure einen statistisch signifikanten Unterschied zugunsten des kürzeren Followups. Die längste Follow-up-Zeit in Bezug auf die Patientenzufriedenheit mit dem operativen Ergebnis wurde bei Stanec et al. publiziert. 361 Frauen, die eine NSM /SSM und bei denen die Rekonstruktion mit LADO/ Implantat/DIEP erfolgt war, wurden 15 Jahre nach der primären Operation zu ihrer Zufriedenheit mit den Ergebnissen befragt. Die Frauen, die eine LADO- oder DIEP-Rekonstruktion hatten, zeigten eine größere Zufriedenheit als jene Gruppe an Frauen, die Implantate erhalten hatten. <br />2017 wurden Daten zur Lebensqualität und kosmetischen Zufriedenheit von insgeamt 1450 Patientinnen aus den USA (Los Angeles und Detroit) publiziert, die an Brustkrebs erkrankt waren. 963 Patientinnen hatten eine BCT, 263 eine Mastektomie ohne Rekonstruktion und 222 eine Mastektomie mit Rekonstruktion. Die Daten wurden 9 Monate postoperativ mit dem FACT-Fragebogen erhoben, nach 4 Jahren wurde die Erhebung wiederholt. Die Gruppe der Frauen mit Mastektomie und Rekonstruktion zeigte im Zeitverlauf einen positiven Trend im körperlichen Wohlbefinden (p = 0,02). Bezogen auf die Art der Operation gab es zwischen den Gruppen keine weiteren statistisch signifikanten Unterschiede in der Lebensqualität. <br />Anhand einer Likert-Skala (5 Antwortmöglichkeiten) berichteten Frauen mit Mastektomie, Rekonstruktion (autologe Rekonstruktion oder Implantat) und BCT über gleiche Zufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebnis (3,3 vs. 3,4 vs. 3,6). Über eine etwas geringere, aber statistisch signifikante Zufriedenheit mit dem kosmetischem Outcome (3,0) berichteten die Frauen mit Mastektomie ohne Rekonstruktion. Abhängig von der Strahlentherapie änderte sich die Zufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebnis über die Jahre. Frauen, die eine Implantatrekonstruktion und eine Bestrahlung hatten, berichteten über eine statistisch signfikant geringere Zufriedenheit im Vergleich zu Frauen, die keine Bestrahlung hatten bzw. die eine autologe Rekonstruktion mit oder ohne Bestrahlung bekamen (2,8 vs. 4,1 vs. 4,4 vs. 4,7). <br />Obwohl eine Korrelation zwischen ästhetischem Outcome und Lebensqualität kaum erfasst ist, gibt es eine kleine Fallserie von 12 Frauen, die sich einer sofortigen, „immediate delayed“ oder „delayed“ Rekonstruktion unterzogen haben. Der Vergleich dieser Ergebnisse zeigte eine Korrelation zwischen ästethischem Outcome (Symmetrie) und den Domänen zur Lebensqualität des BREAST-Q: Zufriedenheit mit der Brust, Zufriedenheit mit dem Ergebnis, psychosoziales, körperliches und sexuelles Wohlbefinden. Bessere Symmetrie korrelierte mit einem höheren Lebensqualität-Score (Patel et al.). <br />Die Resultate der eigenen Untersuchung, die in San Antonio präsentiert wurden, zeigten, dass die Lebensqualität der Frauen, die eine NSM oder SSM hatten, gefolgt von einer Rekonstruktion mit Implantaten oder autologem Gewebe, nach einem medianen Follow- up von 9 Monaten der Lebensqualität der gesunden Population entspricht. Die Daten von 127 Frauen, die in ihrer Anamnese wegen Brustkrebs oder prophylaktisch eine NSM /SSM bekamen, wurden mit den Referenzdaten des EORTC QLQ C30 verglichen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Onko_1907_Weblinks_s44_tab1.jpg" alt="" width="1300" height="568" /></p> <h2>Fazit</h2> <p>Die Resultate und die Qualität der Evidenz der oben aufgeführten Studien zeigen, dass Ergebnisse zur Lebensqualität noch immer selten erhoben werden. Die verwendeten Instrumente sind sehr unterschiedlich, weswegen die Resultate schwer vergleichbar sind. Obwohl die Zahl der onkoplastischen Operationen weltweit steigt, ist kein wesentlicher Unterschied in Bezug auf die Lebensqualität zu erkennen. Nur wenige Studien dokumentierten einen Vorteil für die OPBC, und wenn, war dieser nur moderat. Eine Erklärung bietet die Natur der Erkrankung. Die Krankheit selbst und die durchgeführten Therapien führen zu starken körperlichen Veränderungen, psychischen Belastungen und Beeinträchtigungen im Sozial- und Sexualleben. Dies alles führt zur Beeinträchtigung der Lebensqualität. Die Operation selbst ist nur ein Puzzle im Gesamtbild der Erkrankung, die viele Lebensbereiche der betroffenen Frauen beeinflusst. <br />Ziel des ärztlichen Handelns ist es, mit den verfügbaren Therapiemöglichkeiten nicht nur die Heilung bzw. Lebensverlängerung zu erreichen, sondern auch die Lebensqualität der betroffenen Frauen zu verbessern. In jeder Phase der Erkrankung (Diagnose, Operation, Chemotherapie, antihormonelle Therapie, Heilung, Wiedereintreten der Krankheit, palliative Therapie und Lebensende) spielt der Erhalt der Lebensqualität eine wichtige Rolle. Im Arzt- Patienten-Gespräch steckt hinter der Frage „Wie geht es Ihnen?“ vieles von dem, was heutzutage unter Lebensqualität verstanden wird. Ergebnisse von klinischen Studien, die die Lebensqualität berücksichtigen, geben wichtige Informationen über die subjektive Auswirkung der Erkrankung und der Therapie auf die Lebensqualität der Patientinnen. Diese Informationen können im klinischen Alltag hilfreich sein und in das Arzt-Patienten-Gespräch mitaufgenommen werden, wenn z. B. eine Therapieentscheidung getroffen werden soll. Weiters können solche Ergebnisse die Erstellung der Behandlungsoptionen beeinflussen. Die Berücksichtigung der Patientenperspektive leistet in diesem Sinne einen Beitrag zur patientenorientierten Medizin.</p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p>• Aristokleous I et al.: Quality of life after oncoplastic breast-conserving surgery: a systematic review. ANZ J Surg 2019; 89(6): 639-46 • Burdge EC et al.: Nipple skin-sparing mastectomy is feasible for advanced disease. Ann Surg Oncol 2013; 20(10): 3294-302 • Di Micco R et al.: Bilateral mammoplasty for cancer: Surgical, oncological and patient-reported outcomes. Eur J Surg Oncol 2017; 43(1): 68-75 • Dixon JM et al.: Latissimus dorsi mini-flap: a technique for extending breast conservation. Breast 2002; 11(1): 58-65 • Fisher B et al.: Comparison of radical mastectomy with alternative treatments for primary breast cancer. A first report of results from a prospective randomized clinical trial. Cancer 1977; 39(6 Suppl): 2827-39 • Fisher B et al.: Five-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and segmental mastectomy with or without radiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1985; 312(11): 665-73 • Fisher B et al.: Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med, 1995; 333: 1456-61 • Fisher B et al.: Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med 2002; 347(8): 567-75 • Fisher B et al.: Twentyyear follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002; 347(16): 1233-41 • Gerber B et al.: The oncological safety of skin sparing mastectomy with conservation of the nippleareola complex and autologous reconstruction: an extended follow-up study. Ann Surg 2009; 249(3): 461-8 • Kohls A: Oncoplastic variations in surgical treatment of pT2 breast carcinoma. Zentralbl Chir 1998; 123 Suppl 5: 113-5 • Mota BS et al.: Nipple- and areola-sparing mastectomy for the treatment of breast cancer. Cochrane Database Systematic Rev 2016; doi: 10.1002/14651858.CD008932.pub3 • Nano MT et al.: Breast volume replacement using the latissimus dorsi miniflap. ANZ J Surg 2004; 74(3):98-104 • Otsuka S et al.: Postoperative courses of breast reconstruction using inferior adipofascial tissue repair. Breast Cancer 2015; 22(6): 570-7 • Patel K et al.: A head-to-head comparison of quality of life and aesthetic outcomes following immediate, stagedimmediate, and delayed oncoplastic reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 2011; 127(6): 2167-75 • Rainsbury R, Parmanathan N: Recent progress with breast-conserving volume replacement using latissimus dorsi miniflaps in UK patients. Breast Cancer 1998; 5(2): 139-147 • Stanec Z et al.: Skin and nipple-areola complex sparing mastectomy in breast cancer patients: 15-year experience. Ann Plast Surg 2014; 73(5): 485-91 • Veiga D et al.: Quality-of-life and selfesteem outcomes after oncoplastic breast-conserving surgery. Plast Reconstr Surg 2010; 125(3): 811-7 • Veronesi U et al.: A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003; 349(6): 546-53</p>
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