Fachthema

Allergische Reaktionen

Wenn das Cortison nicht wirkt

Leading Opinions, 19.12.2019

Autor:
Dr. med. Elina Wirz
Assistenzärztin für Dermatologie
Universitätsspital Basel
E-Mail: elinagrazia.wirz@usb.ch
Bericht:
Jasmin Gerstmayr, MSc

Dermatologie

Kortikosteroide sind die am häufigsten verschriebene Medikamentenklasse bei der topischen und systemischen Therapie von allergiebedingten Krankheiten. Nur selten wird bedacht, dass es während einer Behandlung auch zu Hypersensitivitätsreaktionen gegen diese Wirkstoffe kommen kann. Tatsächlich sind 0,5–6% der Bevölkerung von Kontaktallergien gegen Kortikosteroide betroffen. Mehr zu diesem spannenden Thema erfahren Sie im folgenden Artikel.

Keypoints

  • Kortikosteroide sind wichtige Wirkstoffe mit einer Reihe nicht ausser Acht zu lassender potenzieller Nebenwirkungen. Die Kontaktallergie ist eine (recht seltene) davon.
  • Bei persistierenden oder aggravierten Ekzemen unter Therapie sollte an Kontaktallergie auf Kortikosteroide gedacht werden.
  • Kortikosteroide lassen sich in fünf chemische Untergruppen einteilen, zwischen denen es zu Kreuzreaktionen kommen kann.
  • Ein Epikutantest (Patch-Test) gibt Aufschluss über die potenziellen Auslöser der Spättypreaktion.
  • Die Reexposition gegenüber den auslösenden Substanzen ist tunlichst zu vermeiden.

Synthetische Kortikosteroide lassen sich nach der modifizierten Coopman- Klassifizierung prinzipiell in fünf verschiedene Gruppen einteilen (A–D2), welche sich biochemisch hauptsächlich in den Methylierungsmustern der Kohlenstoffatome und den verschiedenen Substituenten am 5-Kohlenstoffring unterscheiden (Tab. 1). Allen gemein ist dabei, dass sie aus dem Grundbaustein des physiologisch im menschlichen Körper vorkommenden Cortisol bestehen.
Cortisol wird in der Zona fasciculata der Nebennierenrinde gebildet und aktiviert als Stresshormon katabole Stoffwechselvorgänge; es wirkt antiproliferativ, antiinflammatorisch sowie immunsuppressiv. Der antiinflammatorische Effekt ist darauf zurückzuführen, dass Kortikosteroide pharmakologisch betrachtet durch die Zellmembran diffundieren und an einen zytosolischen Rezeptor binden, der für eine Translokation der Wirkstoffe in den Zellkern sorgt. Dort aktivieren sie die Transkription antiinflammatorischer Gene wie z. B. Lipocortin 1, wohingegen proinflammatorische Gene supprimiert werden.

Nebenwirkungsprofil von Kortikosteroiden

Wie (fast) alle Wirkstoffe, die zur Behandlung von Krankheiten eingesetzt werden, haben auch die Kortikosteroide unerwünschte Nebenwirkungen. Diese unterscheiden sich in je nach Art der Applikation. Bei systemischer Therapie kann es u. a. zu Störungen des Stoffwechsels (Stammfettsucht), des Wasser- und Elektrolythaushalts (arterielle Hypertonie) sowie zu Effekten auf das Zentralnervensystem (erniedrigte Reizschwelle für Stimuli) kommen. Bei topischer Applikation können sich u. a. (epi-) dermale Atrophien (z. B. Hypopigmentierung oder Hypertrichose), der Rebound-Effekt (Exazerbation nach Absetzen von Kortikosteroiden) sowie unerwünschte Effekte auf die Gefässe (Teleangiektasien) zeigen. Eine Schwächung der Infektabwehr ist bei beiden Varianten zu beobachten.

Allergische Reaktionen auf Kortikosteroide möglich

Die allergische Kontaktdermatitis ist als vermeintlich paradoxe Nebenwirkung bei topischer Applikation zu beobachten. Allergologisch zählt sie zur Hypersensitivitätsreaktion vom Typ IV nach Coombs und Gell. Sie tritt je nach untersuchter Bevölkerung bei 0,5–6% der Patienten auf. Bei systemischer Applikation sind auch Soforttypreaktionen (Typ I-Reaktionen) möglich, welche sich klinisch als anaphylaktische Reaktionen manifestieren. Sie sind jedoch mit insgesamt etwas über 100 publizierten Patientenfällen relativ selten. Beide Typen allergischer Reaktionen auf Kortikosteroide sind wohl der chemischen Modifikation des Grundbausteins Cortisol anzulasten, welche zwar das Wirkungs-Nebenwirkungsprofil verbessert, jedoch auch die allergische Potenz erhöht.

An Kontaktallergie denken und testen!

Besonders wichtig ist es, an eine Kontaktallergie des Patienten zu denken, wenn eine Persistenz oder Verschlechterung (auch grossflächig) von Ekzemen unter Kortikosteroid-Therapie erfolgt. Zur Diagnostik sollte ein Epikutantest (auch bekannt als Patch-Test) durchgeführt werden. Bei diesem handelt es sich um einen klassischen Provokationstest, der es ermöglicht, Typ IV-Reaktionen auf Allergene zu erkennen, also Allergien, bei denen ein längerer Zeitraum zwischen Allergenexposition und Hautreaktion liegt.
Als Marker wurden in unserer Klinik jedenfalls Tixocortolpivalat (Gruppe A) und Budesonid (Gruppe B) verwendet sowie bei Verdacht auf eine Sensibilisierung gegenüber Kortikosteroiden eine ausführliche «Kortikosteroidreihe » getestet, welche auch Wirkstoffe der anderen Untergruppen enthält. Auch an Hilfs- und Zusatzstoffe (z. B. Neomycin, Wollwachse, Sorbinsäure), welche Teil der Therapeutika sein können, ist zu denken. Bei Verdacht auf Kontaktallergien gegenüber Kortikosteroiden erfolgt eine Ablesung nach 6–10 Tagen, da die Reaktionen erst nach Abklingen des antiinflammatorischen Effekts auftreten. Es kann sich hierbei auch der sogenannte «edge effect» zeigen, bei dem die allergische Reaktion in der Mitte der Testkammer durch die dort besonders hohe Konzentration des Kortikosteroids unterdrückt wird und nur im Randbereich Papeln und Vesikel auftreten. Dieser ist dann als ringförmige Hautreaktion zu erkennen.

Kreuzreaktivität erkennen
Bei der Interpretation der Ergebnisse sollte auch an Kreuzreaktionen gedacht werden. Hilfreich ist hier die bereits erwähnte Coopman-Klassifikation der Kortikosteroide nach A–D, welche 1989 entwickelt wurde. Diese teilt die Kortikosteroide nicht nach Stärkegrad, sondern nach chemischer Verwandtschaft ein. 2000 wurde sie von Matura und Goossens zusätzlich modifiziert (Tab. 1). Sie unterteilten die Gruppe D in zwei Subgruppen, da sich dadurch das hohe Sensibilisierungspotential der Kortiksteroidgruppe D2 im Vergleich zur Gruppe D1 besser darstellen liess.
Die Kreuzreaktivität kann innerhalb einer Gruppe der Kortikosteroide vorkommen, jedoch auch zwischen den Gruppen (häufig zwischen A, B und D2), was natürlich bei der nachfolgenden Therapie entsprechend Beachtung finden sollte. Eine Reexposition gilt es tunlichst zu vermeiden. Geringes allergenes Potenzial zeigen tendenziell eher die Kortikosteroide der Gruppen C und D1. Mometasonfuroat (z. B. Elocom® Creme) und Clobetasolpropionat (z. B. Dermovate® Creme) aus der Gruppe D1 können als Alternativen in der topischen Therapie dienen, Betamethason (z. B. Betnesol®) und Dexamethason (z.B. Fortecortin®) aus Gruppe C in der systemischen. Dabei sollte jeweils eine Provokationstestung mit einem Alternativprodukt erfolgen, um im Notfall ein sicher vertragenes Kortikosteroid zur Verfügung zu haben.

Literatur: