Fachthema

Abklärung von Herzmuskelentzündungen und Kardiomyopathien

Myokardbiopsie – wann, wie und welche Konsequenzen?

Jatros, 19.12.2019

Autor:
OA Dr. Daniel Kiblböck
Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin Kepler Universitätsklinikum Linz
Klinikvorstand: Prim. Priv.-Doz. Dr. Clemens Steinwender
E-Mail: daniel.kiblboeck@kepleruniklinikum.at
Web: www.kepleruniklinikum.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Von der ursprünglich häufigsten Indikation zur Verlaufskontrolle nach Herztransplantation bezüglich Abstoßungsreaktionen hat sich die Endomyokardbiopsie (EMB) zu einer wichtigen Methode zur Differenzialdiagnostik und ätiologischen Abklärung von Herzmuskelentzündungen sowie Kardiomyopathien unklarer Genese bei Patienten mit akuter und chronischer Herzinsuffizienz entwickelt.

Keypoints

  • Eine Myokardbiopsie sollte bei Verdacht auf eine Myokarditis mit kompliziertem Verlauf mit hämodynamischer Instabilität und/oder ventrikulären Arrhythmien frühzeitig erfolgen.
  • Die histologische Diagnose einer Riesenzellmyokarditis erfordert eine rasche immunsuppressive Therapie mit Prednisolon und Ciclosporin sowie gegebenenfalls antithymozytärem Immunglobulin bei fulminantem Verlauf.
  • Bei virusnegativer inflammatorischer Kardiomyopathie besteht eine immunsuppressive Therapiemöglichkeit mit Prednisolon und Azathioprin zusätzlich zu einer Herzinsuffizienztherapie.
  • Bei ätiologisch unklaren Kardiomyopathien sollte eine Myokardbiopsie in Betracht gezogen werden, wenn sich hierdurch eine spezifische Therapiemöglichkeit ergibt.

Wann biopsieren?

Rezent konnte in einem internationalen Register von Enrico Ammirati et al. gezeigt werden, dass bei fulminanter Myokarditis innerhalb von 60 Tagen eine hohe kardiovaskuläre Mortalität mit 23,6% besteht.1 Im Vergleich zu einer lymphozytären und eosinophilen Myokarditis zeigte sich vor allem bei Patienten mit einer Riesenzellmyokarditis eine schlechtere Prognose im Bezug auf Mortalität und frühzeitige Herztransplantation innerhalb von 60 Tagen mit 62,5%.1 Eine frühzeitige Diagnose mittels EMB ist somit entscheidend für das rasche Einleiten einer immunsuppressiven Therapie bei eosinophiler Myokarditis und Riesenzellmyokarditis und gegebenenfalls einer antiviralen Therapie bei akuter lymphozytärer Myokarditis. Bei neu diagnostizierter akuter Herzinsuffizienz mit hämodynamischer Instabilität und/oder ventrikulären Arrhythmien besteht nach invasivem Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung und echokardiografischem Ausschluss von strukturellen Herzerkrankungen (Klappenvitien, Perikardtamponade) eine Klasse-I-, Level-BIndikation für eine EMB.2 Des Weiteren wurde in den ESC-Herzinsuffizienz-Leitlinien eine Klasse-IIA-, Level-C-Indikation für eine EMB bei Patienten mit rasch progredienter Herzinsuffizienz ausgesprochen, insbesondere wenn hierdurch die Möglichkeit zur Feststellung einer Diagnose mit spezifischer Therapie besteht.3

Technische Durchführung

Die EMB kann entweder im linken Ventrikel (LV) oder im rechten Ventrikel (RV) erfolgen. Für die LV-EMB wird in der Regel ein femoraler Zugang gewählt, über welchen eine lange Schleuse mithilfe eines Pigtail-Katheters im LV positioniert wird. Bei der LV-EMB über die Arteria radialis, wie sie auch im Kepler Universitätsklinikum durch geführt wird (Abb. 1), konnte in einer rezenten Studie eine hohe Erfolgsrate (98%) mit geringer Komplikationsrate gezeigt werden.4 Hierfür werden spezielle Katheter mit einem größeren Innendurchmesser und ein 5,5F-Bioptom verwendet (Abb. 2). Zur Vermeidung von embolischen Komplikationen erfolgt bei der LV-EMB eine Heparinisierung. Im Bereich der inferolateralen Myokardwand werden zur Vermeidung eines „sampling errors“ zumindest 3 bis 4 Biopsien entnommen, welche in Formalin fixiert und histologisch sowie immunhistologisch untersucht werden. Des Weiteren werden 2 Biopsate in RNAlater fixiert zur molekulargenetischen und infektionspathologischen Untersuchung entnommen. Die RV-EMB erfolgt entweder über die Vena jugularis interna oder über die Vena femoralis. In einer linksschrägen Projektion (LAO 30–60°) sollte unter Durchleuchtung die korrekte Lage zur Biopsie aus dem rechtsventrikulären Septum überprüft werden. Die diagnostische Aussagekraft kann durch eine biventrikuläre EMB verbessert werden.5 Die Komplikationsraten bei der EMB sind sehr gering. Leichte Komplikationen, wie Herzrhythmusstörungen, kurzzeitige Blutdruckabfälle oder geringe Perikardeffusionen, können bei ca. 1–3% der durchgeführten EMB auftreten.5 Perforationen mit Perikardtamponade (eher bei RV-EMB) und Schlaganfälle (bei LV-EMB) werden mit einer Häufigkeit von <1% in der Literatur beschrieben.5, 6

Histologische Ergebnisse

Die Diagnose einer Myokarditis wird aufgrund der 1987 publizierten DALLAS-Kriterien gestellt, wenn histologisch Entzündungszellen und Myozytolysen festgestellt werden.7 Mithilfe immunhistologischer Verfahren erfolgt heutzutage der differenzierte Nachweis von Entzündungszellen, sodass man beim immunhistologischen Nachweis eines zellulären Infiltrates von ≥14 Lymphozyten und Makrophagen/mm2 bei mindestens 7 Lymphozyten/mm2 Myokardgewebe von einer Myokarditis spricht. Zur weiteren ätiologischen Abklärung erfolgt mittels molekularbiologischer Verfahren (PCR und Insitu- Hybridisierung) der Nachweis der häufigsten viralen Erreger (vor allem Enteroviren einschließlich Coxsackieviren Gruppe B, Adenoviren, humanes Herpesvirus 6, Parvovirus B19) bei lymphozytärer Myokarditis (Abb. 3). Seltener finden sich Bakterien (z. B. Borrelien) oder Parasiten (z. B. Trypanosoma cruzi) als Auslöser für eine Myokarditis. Darüber hinaus kommen ätiologisch auch nicht infektiöse Ursachen für eine Myokarditis infrage. Einerseits sind dies autoimmunologische Auslöser (z. B. eosinophile Myokarditis bei eosinophiler Granulomatose mit Polyangiitis, Riesenzellmyokarditis, Sarkoidose), andererseits kann eine Myokarditis durch kardiotoxische Medikamente (z. B. Anthrazykline) oder Hypersensitivität gegenüber Medikamente (z. B. Sulfonamide) verursacht werden. Des Weiteren kann die EMB bei der Abklärung von Kardiomyopathien unklarer Genese hilfreich sein. Die dilatative Kardiomyopathie kann histologisch von anderen möglichen Differenzialdiagnosen wie einer inflammatorischen Kardiomyopathie oder Tachyarrhythmie-bedingter Kardiomyopathie abgegrenzt werden.8 Zudem kann eine hypertrophe Kardiomyopathie histologisch von einer Speichererkrankung wie dem Morbus Fabry oder einer Amyloidose differenziert werden. Bei einer Amyloidose kann außerdem eine Subklassifizierung in eine AL- oder ATTR-Amyloidose erfolgen.

Therapeutische Konsequenzen

Bei bioptisch gesichertem Nachweis einer Riesenzellmyokarditis, eosinophilen Myokarditis oder Sarkoidose besteht eine Indikation für eine immunsuppressive Therapie. Diese sollte frühzeitig eingeleitet werden. Bei einer Riesenzellmyokarditis wird eine Kombinationstherapie aus Prednisolon und Ciclosporin sowie bei fulminantem Verlauf zusätzlich antithymozytäres Immunglobulin empfohlen. Die eosinophile Myokarditis wird mit Prednisolon und gegebenenfalls mit Cyclophosphamid bei schwerem Verlauf behandelt. Für die kardiale Sarkoidose erfolgt eine hoch dosierte Prednisolontherapie über 6 bis 12 Monate. Des Weiteren besteht bei einer virusnegativen inflammatorischen Kardiomyopathie eine Therapiemöglichkeit mit Prednisolon und Azathioprin zusätzlich zu einer Herzinsuffizienztherapie. Darüber hinaus kann bei Kardiomyopathien eine spezifische Therapie neben einer Herzinsuffizienztherapie veranlasst werden (z. B. eine Katheterablation bei Tachyarrhythmie-bedingter Kardiomyopathie). Für den Morbus Fabry besteht eine kausale Therapieoption mit einer Enzymersatztherapie (Agalsidase alfa oder Agalsidase beta). Für die hypertrophe Kardiomyopathie ist die Abschätzung des Risikos bezüglich plötzlichen Herztodes mit dem HCM-Risk-Calculator essenziell. Dies entscheidet somit über die Notwendigkeit einer ICD-Implantation zur Vermeidung des plötzlichen Herztodes. Für eine Amyloidose, im Speziellen für die ATTR-Amyloidose, besteht neuerdings die Möglichkeit einer spezifischen Therapie mit Tafamidis oder Patisiran.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die EMB eine wichtige Methode ist, welche zur differenzialdiagnostischen und ätiologischen Abklärung bei Myokarditis mit kompliziertem Verlauf und Kardiomyopathien unklarer Genese eingesetzt werden soll, um eine rasche und spezifische Therapie zu ermöglichen.

Literatur: