Fachthema

101. Jahresversammlung der SGDV

Das Melanom als führende Tumorentität in der Gesamtonkologie

Leading Opinions, 19.12.2019

Bericht:
Dr. Therese Schwender
Quelle:
101. Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (SGDV), 19. und 20. September 2019, Basel

Dermatologie

Auf dem Programm der 101. Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (SGDV) standen Schwerpunkte zu verschiedenen Krankheitsbildern. Darunter auch das Melanom, das durch das zunehmende Angebot an systemischen Therapien für den Dermatologen eine immer grössere Herausforderung darstellt. Aber auch die Psoriasis sowie verschiedene Aspekte der ästhetischen Dermatologie wurden thematisiert.

Prof. Dr. med. Reinhard Dummer (Zürich) sprach in einer der Keynote Lectures zum Thema «Herausforderung Melanom – was ist unsere Rolle?». Einleitend erklärte er, dass er unter anderem über die systemischen Therapien beim Melanom sprechen werde, obwohl viele Dermatologen der Meinung sind, dass dafür die Onkologen zuständig sind. «Das Beispiel des Melanoms trifft dabei auch auf Plattenepithelkarzinome, Merkelzellkarzinome und Basaliome zu», erläuterte er weiter. «Würden wir diese Karzinome aus unserem täglichen Spektrum streichen, dann wäre die Dermatologie doch wesentlich armseliger. Deshalb müssen wir uns überlegen, wie wir eine Dermatologie erhalten können, der ein wesentlicher Stellenwert in der Gesamtmedizin zukommt», sagte Prof. Dummer. Dies sei über Kosmetologie nicht zu erreichen. «Wenn wir in einem Umfeld knapper Ressourcen weiterhin mit von der Partie sein wollen, funktioniert das nur über medizinisch relevante Themen wie Autoimmunerkrankungen, Allergien und onkologische Erkrankungen.»

Melanom als Paradigma für modernes Tumormanagement

Nach diesen einleitenden Bemerkungen machte Prof. Dummer deutlich, dass dem Melanom in der Gesamtonkologie eine führende Rolle zukomme. «Dies beruht in erster Linie auf Forschungen, die zu einem grossen Teil von Dermatologen und Dermatopathologen mit vorangetrieben wurden.» So sind mittlerweile verschiedene genetische Aberrationen bekannt, die bei einem Melanom eine Rolle spielen. «Ich denke, es ist für uns wichtig zu verfolgen, wie unsere Krankheitsbilder molekular eingeteilt werden», meinte Prof. Dummer. Die Erkenntnisse über das molekulare Muster der Tumoren hat auch zur Entwicklung verschiedener spezifischer Systemtherapien und damit zu einer zunehmenden Komplexität der Therapielandschaft geführt. Prof. Dummer wies darauf hin, dass an den entsprechenden klinischen Studien zwar Dermatologen beteiligt sind, diese aber selten als Erstautor erscheinen. Aus seiner Sicht sollte generell die dermatologische Beteiligung an Studien noch viel mehr ausgebaut werden. «Einen Grund für diese Situation sehe ich darin, dass wir unsere Patienten, sobald es um Systemtherapien geht, den Onkologen überlassen.»
Wie Prof. Dummer weiter erklärte, werden beim Melanom Systemtherapien wie die Immuntherapie mittlerweile auch im neoadjuvanten Setting untersucht. «Die dabei erzielten Resultate sind erstaunlich», meinte er. So zeigte beispielsweise eine Studie zum neoadjuvanten Einsatz von Ipilimumab plus Nivolumab im Vergleich zur adjuvanten Therapie bei Melanompatienten mit Lymphknotenmetastasen ein längeres rezidivfreies Überleben unter der neoadjuvanten Anwendung.1 Erklärend meinte Prof. Dummer: «Es spricht alles dafür, dass eine Immuntherapie in Gegenwart des Tumors besser ist, als wenn der Tumor schon reseziert wurde. Vielleicht ist es ja für das Immunsystem wichtig, dass die Tumorantigene noch vorliegen und wir dem Immunsystem durch die Resektion nicht eine wichtige Angriffsfläche nehmen.» Sobald die neoadjuvante Therapie zugelassen ist, könnten Patienten nach einem entsprechenden Biopsieresultat sofort eine Systemtherapie bekommen. «Wenn wir als Dermatologen diese Therapie nicht durchführen, wird das der Onkologe machen und die Patienten werden nicht mehr zu uns zurückkommen», führte Prof. Dummer aus. Er wies zudem darauf hin, dass basierend auf der Korrelation zwischen Tumormutationslast und Ansprechen auf eine Immuntherapie diese Form der Behandlung – sei es adjuvant oder neoadjuvant eingesetzt – sehr wahrscheinlich nicht nur für Melanome die richtige Wahl ist, sondern auch für die anderen Hauttumoren. «Wir können es daher nicht akzeptieren, dass nur die Onkologen diese Therapien durchführen. Damit verlieren wir ein wichtiges Standbein für eine medizinisch anspruchsvolle Dermatologie. Diese Form der Dermatologie brauchen wir aber», betonte er. Deshalb sei es auch essenziell, dass Hautbiopsien zur Beurteilung durch Dermatopathologen bzw. Patienten mit Hauttumoren zur Weiterbetreuung durch Dermatologen an entsprechende universitäre Zentren geschickt würden. «Ich glaube, das ist auch medizinisch sinnvoll, da wir als Dermatologen etwas von der Primärdiagnose, der Histopathologie und den Krankheitsabläufen verstehen und nicht zuletzt auch mit den Hautnebenwirkungen der Immuntherapeutika umgehen können», schloss er.
Prof. Dr. med. Dr. sc. nat. Alexander Navarini (Basel) erklärte im Rahmen der anschliessenden Diskussion, dass er es als entscheidend erachtet, auch die schwierigen Krankheitsbilder in der Dermatologie zu behalten. Es sei wichtig, ein Gleichgewicht zwischen diesen Erkrankungen auf der einen und der ästhetischen Dermatologie auf der anderen Seite zu schaffen.

Schwerpunkt Psoriasis

Gleich im Anschluss hielt Prof. Dr. med. Kilian Eyerich (München) die Keynote Lecture zum Thema «Psoriasis – wohin steuern wir?». Zu Beginn erinnerte er an einige grundlegende Punkte in der Pathogenese der Psoriasis. «Wir wissen, dass es sich bei der Psoriasis um eine Th17-vermittelte Erkrankung handelt. Die Psoriasis ist nur deshalb so häufig, weil ihr damit ein eigentlich physiologischer Prozess, nämlich der Prozess der epidermalen Wundheilung, zugrunde liegt», erklärte er. Die Differenzierung der Th17-Zellen wird unter anderem durch IL-23 gefördert. Moderne Therapeutika greifen einerseits an dem von den Th17-Zellen produzierten IL-17 oder seinem Rezeptor an. Andererseits können sie auch die Differenzierung der Th17-Zellen hemmen, indem sie auf unterschiedliche Art und Weise an IL-23 angreifen. «Wir erreichen mit diesen Therapien in der Mehrzahl der Fälle sehr gute Resultate. Die Frage ist jedoch, an welcher Stelle im therapeutischen Algorithmus wir sie einordnen sollen», so Prof. Eyerich.
Im Weiteren ist bekannt, dass eine Psoriasis in schwerer Ausprägung nicht nur auf die Haut beschränkt ist, sondern häufig mit systemischen Komorbiditäten, wie z. B. kardiovaskulären Erkrankungen, einhergeht. 2 Eine Hypothese geht davon aus, dass das bei Psoriasis in der Haut produzierte IL-17 in den Körper diffundiert und zu einer endothelialen Dysfunktion und Insulinresistenz führt.3 Eine zweite Hypothese geht von einer genetischen Prädisposition aus, die zur parallelen Entwicklung verwandter Erkrankungen führt.4 «Wäre Hypothese 1 korrekt, dann wäre bei einem Patienten, bei dem wir über die Therapie eine komplette Kontrolle der Hauterscheinungen erreichen, auch die systemische Entzündung kontrolliert.» Die Frage, ob es bei Patienten mit vollständiger Kontrolle der Hautläsionen an anderer Stelle noch entzündliche Aktivität gibt oder nicht, sei allerdings noch nicht vollständig geklärt. «Sicher wissen wir aber, dass wir mit einer frühen Therapie der Psoriasis die Entwicklung von Komorbiditäten tatsächlich reduzieren oder gar verhindern können», erläuterte Prof. Eyerich. Im Weiteren liegen Hinweise darauf vor, dass auch in klinisch abgeheilter Haut noch T-Zellen sitzen, die vor Ort ein immunologisches Gedächtnis bilden.5 «Diese Zellen könnten dafür verantwortlich sein, dass nach Absetzen einer Therapie die Psoriasis häufig an der gleichen Stelle erneut auftritt», erklärte er. Es werde nun daran geforscht, ob mit einer frühzeitigen Behandlung dieses immunologische Gedächtnis womöglich reduziert werden kann.

Aktueller Therapiealgorithmus
Im zweiten Teil seines Referats ging Prof. Eyerich auf den Therapiealgorithmus ein, dem er persönlich aktuell folgt (Tab. 1). Als Erstlinientherapie erhalten Patienten mit einem PASI <10 und fehlenden Kriterien für eine systemische Therapie eine topische Therapie /UV-Therapie. Bei Patienten mit einem PASI >10 unterscheidet er zwischen Patienten mit einer chronisch stabilen und solchen mit einer hoch entzündlichen instabilen Erscheinungsform. Während im ersten Fall eine konventionelle Systemtherapie zum Einsatz kommt, erhalten Patienten mit hoch entzündlichem Phänotyp ein Biologikum.
Seine Wahl unter den konventionellen Optionen hängt von Kriterien wie z. B. dem zusätzlichen Vorliegen einer Arthritis, Daktylitis oder Enthesitis ab, aber auch von den Organfunktionen und dem Sicherheitsprofil der Substanz. Ciclosporin setzt er nur noch sehr selten ein. «Es wirkt zwar gut und schnell, aber nur für kurze Zeit. Zudem ist sein Sicherheitsprofil nicht gut», führte er hierzu aus. Hinsichtlich Apremilast meinte er, es sei schade, dass diese Substanz, die über ein sehr gutes Sicherheitsprofil verfügt, nur in der zweiten Linie zugelassen ist. «Es wäre sonst ein sehr schönes Therapeutikum, das als Methotrexat- Ersatz eingesetzt werden könnte.» Bei der Wahl des Biologikums spielen einerseits die Komorbiditäten eine Rolle, andererseits auch die Wünsche des Patienten hinsichtlich Komfort und Flexibilität der Therapie.

Ein Blick in die Zukunft

Abschliessend wies Prof. Eyerich darauf hin, dass in Zukunft wohl immer mehr Patienten mit Apps zu ihrem Dermatologen in die Praxis kommen werden, die sie im Management ihrer Psoriasis unterstützen sollen. Er meinte dazu: «Es ist wichtig, dass wir diese kennen und dass wir als Dermatologen auch an der Entwicklung solcher Tools beteiligt sind. Denn nur so können wir mitbestimmen, welche Daten dazu verwendet werden.»
In Zukunft werden zudem auch Biomarker vermehrt Eingang ins Management der Psoriasis finden. Prof. Eyerich nannte hier den HLA-C*06:02-Genotyp als prädiktiven Biomarker für das Ansprechen auf die Therapie mit einem Biologikum.6 «Es ist sehr wahrscheinlich, dass wir in Zukunft diese Biomarker dann auch direkt in der Praxis, innert kurzer Zeit und zu einem günstigen Preis, selbst bestimmen und entsprechend unsere therapeutischen Entscheidungen treffen können», schloss er.

State of the Art der Liposuktion

Im Workshop der Arbeitsgruppe SGEDS (Swiss Group of Esthetic Dermatology and Skincare) mit dem Titel «FETT» berichtete der Gastredner Dr. med. Loek Habbema (Amsterdam/NL) über den State of the Art der Liposuktion. Wie er zu Beginn erklärte, führte der amerikanische Dermatologe Jeffrey Klein 1985 die erste Liposuktion unter Lokalanästhesie durch. Seither hat sich einiges verändert. «Die Technik der Liposuktion, die ich heute einsetze, beinhaltet eine langsame Supertumeszenzlokalanästhesie und den Einsatz von gepowerten Kanülen», beschrieb Dr. Habbema. Die von ihm verwendeten Kanülen vibrieren und verfügen über ein stumpfes Ende, sodass eine Fettentfernung möglich ist, ohne das umliegende Gewebe zu verletzen. «Wir infiltrieren das abzusaugende Gebiet zudem sehr langsam mit sehr grossen Mengen an Tumeszenzlösung. Je nach Gebiet können das zwischen sieben und zwölf Liter einer Kochsalzlösung mit einer maximalen Lidocain- Konzentration von 400 bis 500 mg pro 1000 Milliliter sein», erläuterte er. Er habe anhand verschiedener Untersuchungen gezeigt, dass 400 mg Lidocain pro Liter Kochsalzlösung in den meisten Fällen ausreichend sind.7, 8 In sehr empfindlichen Arealen können 500 mg pro Liter Kochsalzlösung verwendet werden. Daneben kommt bei dieser Technik keine zusätzliche intravenöse Sedierung oder Vollnarkose zum Einsatz. «Ich habe bisher gut 5000 Eingriffe auf diese Art und Weise durchgeführt, ohne dass es zu einer einzigen schwerwiegenden Komplikation gekommen ist», betonte Dr. Habbema. So sei es beispielsweise nie notwendig gewesen, einen seiner Patienten zu hospitalisieren. Ein kürzlich publizierter systematischer Review kam ebenfalls zum Schluss, dass die Liposuktion unter Tumeszenzlokalanästhesie die sicherste Methode der Fettentfernung darstellt.9

Meist medizinische Indikation
Mit der von Dr. Habbema eingesetzten Technik lassen sich grosse Mengen an Fett entfernen. «Durch unser Vorgehen schonen wir zudem das subkutane Fasernetzwerk. Durch die Verwendung der vibrierenden Kanülen wird es allerdings irritiert und so zur Kontraktion angeregt. Auf diese Weise kommt es nach der Liposuktion zu einer Straffung des Gewebes und wir können ein hervorragendes ästhetisches Resultat erzielen », schilderte der Dermatologe. Bei etwa 75% seiner Patienten steht nicht eine ästhetische, sondern eine medizinische Indikation für die Liposuktion im Vordergrund (z. B. Lipödeme, Friktionsdermatitis oder Lipome). Wie er abschliessend betonte, sei ein ausführliches Beratungsgespräch vor dem Eingriff von grosser Bedeutung, damit die Erwartungen an das Ergebnis realistisch sind.

Literatur: