Thema

Kardiovaskuläre Prävention und neue Guidelines

Leading Opinions, 31.10.2019

Bericht:
Reno Barth
Medizinjournalist
Quelle:
Kongress der European Society of Cardiology (ESC), 31. August bis 4. September 2019, Paris

Kardiologie & Gefäßmedizin

Der Kongress der European Society of Cardiology in Paris fokussierte auf die Themen «weltweite kardiovaskuläre Prävention» und «Reduktion des kardiovaskulären Risikos». Nebst zahlreichen Studien wurden im Rahmen des Kongresses fünf neue Guidelines präsentiert, die zum Teil zu anhaltenden lebhaften Diskussionen führten. Die neuen Leitlinien zum Dyslipidämiemanagement folgen wie erwartet immer stärker dem Prinzip «the lower the better». Von einem Paradigmenwechsel kann man in der Diabetestherapie bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko sprechen. Auch die neuen Guidelines zum Management der koronaren Herzkrankheit, der supraventrikulären Tachykardien und der Lungenembolie haben verschiedene Neuerungen erfahren.

Eine immer grössere Fülle von Daten zeigt mittlerweile, in welchem Ausmass sowohl Primär- als auch Sekundärprävention das individuelle kardiovaskuläre (CV) Risiko reduzieren können. Hinweise auf eine gesundheitsfördernde Wirkung körperlicher Bewegung gibt es aus zahlreichen Arbeiten. Die HUNT-Studie1 hat jedoch eine besondere methodische Stärke: ein sehr langes Follow-up und mehrfache Evaluationen des Lebensstils. Zur Teilnahme an der Studie wurden alle in Norwegen lebenden Personen ab dem Alter von 20 Jahren in den Jahren 1984–1986, 1995– 1997 sowie 2006–2008 eingeladen. In allen Zeiträumen wurden alle in die Studie aufgenommenen Personen nach Ausmass und Dauer körperlicher Freizeitaktivitäten befragt. Damit kann die Studie auch Veränderungen im Verhalten der Teilnehmer erfassen. Für die aktuelle Auswertung von 23 146 Frauen und Männern wurden Daten der ersten und der dritten Befragung herangezogen. Die Teilnehmer wurden gemäss der Intensität ihrer körperlichen Betätigung in die Gruppen «inaktiv», «moderat aktiv» (bis zu zwei Stunden pro Woche) und «sehr aktiv» (mehr als zwei Stunden pro Woche) eingeteilt. Jene Probanden, die sowohl bei der ersten als auch bei der dritten Befragung ein hohes Aktivitätsniveau angaben, wurden als Referenzgruppe herangezogen.
Die Daten wurden hinsichtlich bekannter Störfaktoren adjustiert. Im Vergleich zur Referenzgruppe war das Risiko zu versterben bei allen anderen Gruppen deutlich erhöht. Wer zu beiden Befragungen inaktiv war, hatte ein doppelt so hohes Risiko zu versterben sowie ein um den Faktor 2,7 erhöhtes Risiko für Tod aus CV Ursache. Bei moderater Aktivität war die Mortalität im Vergleich zur Referenzgruppe immer noch signifikant erhöht. Eine wichtige und positive Botschaft lässt sich aus den HUNT-Daten ableiten: Personen, die bei der ersten Befragung «inaktiv» waren und bei der zweiten Befragung einer der beiden aktiven Gruppen zugeordnet wurden, reduzierten ihr Risiko – wenn auch nicht ganz auf das Niveau permanent aktiver Studienteilnehmer.

«The lower the better» – Lipidzielwerte deutlich gesenkt

Die neue gemeinsame Leitlinie2 der ESC und der European Atherosclerosis Society (EAS) zum Management der Dyslipidämie führt für Patienten mit sehr hohem CV Risiko den noch niedrigeren Zielwert für LDL-Cholesterin (LDL-C) von 1,42 mmol/l ein. Basis dieser Empfehlung sind mehrere in den letzten Jahren publizierte Studien, die das Prinzip «the lower the better» untermauern.

Lebensstil, Statin, Ezetimib und PCSK9-Inhibitor
«Wir haben gelernt, dass eine LDL-C-Reduktion das CV Risiko unabhängig vom Ausgangswert senkt. Das bedeutet, dass Patienten mit sehr hohem Risiko auch dann von einer LDL-C-Reduktion profitieren, wenn sie bereits ein niedriges LDL-C haben», kommentiert Prof. Dr. Colin Baigent, Vorsitzender der Guidelines Task Force und Direktor der MRC Population Health Research Unit an der University of Oxford. Weiter wird nach wie vor eine Reduktion des LDL-C-Spiegels um mindestens 50% gegenüber dem Ausgangswert empfohlen, wenn der LDL-C-Zielwert nicht erreicht ist. Auch bei Patienten, die bereits nahe an ihrem Zielwert sind, soll die Therapie entsprechend intensiviert werden. Als Mittel zur LDL-C-Senkung empfiehlt die Leitlinie Lebensstilmodifikation, Statine, Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren. Statine sind in den meisten Fällen die Medikamente der Wahl.

«Very high risk»- und «High risk»-Status angepasst
In der Leitlinie wurden auch die Empfehlungen im Hinblick auf die Risikostratifizierung angepasst. Um in die Hochrisikokategorie zu fallen, ist es nun nicht mehr erforderlich, ein CV Ereignis durchgemacht zu haben. Atherosklerotische CV Erkrankung, familiäre Hypercholesterinämie, Diabetes mit Endorganschaden und schwere chronische Nierenerkrankung definieren bereits einen «High risk»-Status und damit einen LDL-C-Zielwert von <1,81 mmol/l plus eine LDL-C-Reduktion um mindestens 50%. Der «Very high risk»-Status mit einer LDL-C-Empfehlung von <1,42 mmol/l wird z. B. definiert durch dokumentierte KHK oder einen Diabetes mellitus mit Endorganschaden und mindestens drei weiteren schweren Risikofaktoren.

Lipoprotein (a): 1 x im Leben messen
Die Leitlinie weist auch auf die Bedeutung von Lp(a) hin, das ebenfalls deutlich mit atherosklerotischer CV Erkrankung assoziiert ist. Da der Lp(a)-Spiegel fast zur Gänze genetisch determiniert ist, wird empfohlen, ihn zumindest einmal im Leben, vorzugsweise im Alter um die 40 Jahre, zu messen, um Personen mit hohem Risiko frühzeitig vor dem Eintreten eines CV Ereignisses identifizieren zu können. Leider lässt sich Lp(a) mit Statintherapie nicht beeinflussen, während mit PCSK9-Inhibitoren eine Reduktion um 30–40% gezeigt werden konnte.

Paradigmenwechsel in der Diabetestherapie bei hohem CV Risiko

Die Neuauflage der Diabetesleitlinien3 der ESC wartet mit einigen Neuerungen auf: allen voran einer angepassten Klassifikation des CV Risikos bei Diabetikern und einer noch deutlicheren Empfehlung für Antidiabetika mit Studienevidenz für einen CV Benefit. Wie bereits 2013 hat die ESC die «Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases» in Kooperation mit der europäischen Diabetesgesellschaft EASD erarbeitet.

Kardiovaskulärer Nutzen von Antidiabetika im Vordergrund
Eine zentrale Neuerung des Dokuments betrifft die Empfehlungen zur antidiabetischen Therapie, die nach den Ergebnissen der Studien zum CV Outcome der letzten Jahre grundlegend überarbeitet wurden. «Mehrere Studien zum CV Outcome mit neueren Antidiabetika haben sehr positive Resultate hinsichtlich der Reduktion von CV Ereignissen, wie nicht fataler Myokardinfarkt, nicht fataler Schlaganfall, CV Tod, gezeigt. Diese Ergebnisse haben das Paradigma, wie Kardiologen an die Behandlung von Patienten mit Diabetes herangehen, wirklich verändert», so Prof. Dr. med. Francesco Cosentino, ESC Chairperson der Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und manifester CV Erkrankung oder erhöhtem CV Risiko soll bereits initial ein Antidiabetikum mit nachgewiesenem CV Benefit verabreicht werden, um das Risiko für CV Ereignisse zu reduzieren. Explizit erwähnt werden hier SGLT2-Inhibitoren (Empagliflozin, Canagliflozin, Dapagliflozin) sowie GLP-1-Rezeptor-Agonisten (Liraglutid, Semaglutid, Dulaglutid).
Für die Therapieentscheidung in der Praxis ist die angepasste Klassifikation des CV Risikos relevant. «Ein weiterer wichtiger Aspekt ist eine neue Klassifikation des CV Risikos, die der Komplexität dieses Risikos bei Diabetespatienten Rechnung trägt. Wir wissen, dass das CV Risiko in dieser Patientengruppe mit Komorbiditäten und weiteren Risikofaktoren zusammenhängt. Wir haben nunmehr drei Risikoniveaus: moderat, hoch und sehr hoch (Tab. 1). Die neue Klassifikation soll dazu beitragen, dass im Sinn einer individualisierten Versorgung von Patienten mit Diabetes und CV Komplikationen die jeweils erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Schritte gesetzt werden», erklärte Cosentino. Zur Beurteilung des Risikos sollte routinemässig auf Mikroalbuminurie gescreent werden, um eine beginnende CV Erkrankung oder eine Nephropathie frühzeitig zu identifizieren. Ein Ruhe-EKG ist bei Diabetes und Hypertonie oder bei Verdacht auf CV Erkrankung angezeigt, weitere Tests bei Personen mit moderatem oder hohem Risiko. Messungen neuer Biomarker werden zur CV Risikostratifikation nicht routinemässig empfohlen.

Koronare Syndrome sind mehr als nur koronare Herzkrankheit (KHK)

Die bekannte ESC-Leitlinie zum Management der KHK hat nicht nur ein Update, sondern auch gleich einen neuen Namen erhalten. Aktuell trägt die Leitlinie den Titel «2019 Guidelines on chronic coronary syndromes».4
Die Namensänderung soll dem Umstand Rechnung tragen, dass die KHK ein sehr vielfältiges Krankheitsbild sein kann, das eine grosse und diverse Patientenpopulation umfasst und dessen Management von Lebensstilmodifikation über die medikamentöse Therapie bis zu interventionellen und chirurgischen Eingriffen reicht. Konkret werden in der Leitlinie die folgenden sechs klinischen Szenarien angesprochen:

  • Patienten mit Verdacht auf KHK und stabiler Angina pectoris oder Dyspnoe,
  • Patienten weniger als ein Jahr nach einem akuten Koronarsyndrom, symptomfrei bzw. mit stabiler Symptomatik,
  • Patienten mehr als ein Jahr nach der initialen Diagnose einer KHK oder Revaskularisierung, unabhängig von möglichen Symptomen,
  • Patienten mit neu diagnostizierter Herzinsuffizienz oder linksventrikulärer Dysfunktion und Verdacht auf KHK,
  • Patienten mit Angina und Verdacht auf vasospastische oder mikrovaskuläre Erkrankung,
  • asymptomatische Patienten, bei denen die KHK im Rahmen einer Screening-Untersuchung gefunden wird.

Diagnostik
Hinsichtlich der Diagnostik wird ein 5-stufiger Algorithmus empfohlen, der von der Anamnese über das EKG und den Ultraschall allenfalls bis zur Koronar-CT oder zur Angiografie führt. Die Entscheidung zwischen dem invasiven und dem nicht invasiven Vorgehen soll anhand von Verfügbarkeit, lokaler Expertise und Patientenpräferenzen erfolgen. Die Leitlinie hält jedoch auch fest, dass mit zunehmender klinischer Wahrscheinlichkeit einer KHK die invasive Angiografie immer mehr zur Methode der Wahl wird, während bei geringerer klinischer Wahrscheinlichkeit der CT der Vorzug zu geben ist. Die Autoren betonen, dass insbesondere bei jüngeren Patienten mit atypischem oder nicht anginösem Brustschmerz die Vortestwahrscheinlichkeit sehr gering ist. Die klinische Wahrscheinlichkeit orientiert sich an Risikofaktoren und klinischen Befunden. Ein Belastungs-EKG wird bei ausgewählten Patienten zur Abklärung von Belastungstoleranz, Symptomen, Arrhythmien, Risiko etc. empfohlen.

Therapie
Wird eine Revaskularisation erwogen, sind Anatomie und Funktion zu berücksichtigen. Betablocker oder Kalziumkanalblocker bleiben Medikamente erster Wahl bei Patienten mit «chronic coronary syndrome» (CCS). Betablocker werden bei Patienten mit einer LV Dysfunktion oder einer HFrEF empfohlen. Lang wirksame Nitrate sollten mit einem nitratfreien Intervall von 10–14 h oder nur in niedriger Dosierung verordnet werden. Die antithrombotische Therapie ist ein wichtiger Bestandteil der Sekundärprävention bei CCS und muss sorgfältig abgewogen werden. Bei Patienten mit einem früheren Myokardinfarkt, bei denen ein hohes Risiko für ischämische Ereignisse und ein geringes Risiko für tödliche Blutungen besteht, sollte eine Langzeit-DAPT mit Aspirin und entweder einem P2Y12-Inhibitor oder einer sehr geringen Dosis Rivaroxaban in Betracht gezogen werden, sofern keine Indikation für eine orale Antikoagulation vorliegt. Statine werden bei allen Patienten mit CCS empfohlen. ACE-Hemmer (oder ARB) werden bei Vorliegen von Herzinsuffizienz, Diabetes oder Bluthochdruck empfohlen und sollten bei Hochrisikopatienten in Betracht gezogen werden.

Management supraventrikulärer Tachykardien

Mit ihrer neuen Leitlinie zum Management supraventrikulärer Tachykardien erneuert die ESC die Vorgänger-Leitlinie aus dem Jahr 2003.5 «Angesichts neuer Daten und neu zugelassener Antiarrhythmika war es nun an der Zeit für eine Neuauflage », so Prof. Dr. med. Josep Brugada von der Universität Barcelona, der Vorsitzende der Guidelines Task Force. «Dank Katheterablation besteht heute bei vielen Patienten mit supraventrikulären Tachykardien die Option einer kurativen Therapie. » Von einer Tachykardie spricht man bereits ab einem Ruhepuls von 100 Schlägen in der Minute. Die Prävalenz supraventrikulärer Tachykardien ist mit 0,2% der Gesamtbevölkerung relativ hoch, wobei das Risiko bei Frauen doppelt so hoch ist wie bei Männern und Personen über 65 Jahre rund fünfmal häufiger betroffen sind als jüngere Menschen. Die Inzidenz liegt bei 35 pro 100 000 Personenjahre.

Zahlreiche Neuerungen
Die neue Leitlinie gibt detaillierte Empfehlungen für jede einzelne der bekannten supraventrikulären Tachykardien mit zahlreichen Neuerungen. So kommen Amiodaron und Digoxin in den Empfehlungen zu den Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex nicht mehr vor. Kommt man mit Vagus-Manövern nicht zum Ziel, sind i.v. Adenosin und bei Nichtansprechen Verapamil und Diltiazem die Medikamente der Wahl. Besteht hämodynamische Instabilität, ist die synchronisierte Kardioversion indiziert. Bei Tachykardien mit breitem QRS-Komplex sind nun Procainamid oder Amiodaron indiziert, wenn mit Vagus-Manövern oder i.v. Adenosin nicht der gewünschte Erfolg erzielt wird.

Sinus-Tachykardien
Bei Sinus-Tachykardien ist zunächst die Korrektur einer allfälligen reversiblen Ursache anzustreben. Ist dies nicht möglich, kommen Ivabradin oder Betablocker zum Einsatz. Zahlreiche weitere Massnahmen und Medikamente erhielten keine Empfehlung mehr. Dazu gehören unter anderem Kompressionsstrümpfe, Clonidin und Fluoxetin. In die gleiche Richtung gehen die Empfehlungen für die akute fokale atriale Tachykardie. Auch hier ist Adenosin erste Wahl, bei Nichtansprechen werden Verapamil oder Betablocker empfohlen. Diverse in der alten Leitlinie vorgeschlagene Substanzen wie zum Beispiel Flecainid bleiben Therapie der dritten Wahl, Procainamid, Sotalol und Digoxin kommen in der neuen Leitlinie nicht mehr vor. Bei hämodynamischer Instabilität besteht eine Empfehlung zur unmittelbaren synchronisierten Kardioversion. Als langfristige Therapie der fokalen atrialen Tachykardie wird die Katheterablation vorgeschlagen. Ist diese nicht möglich oder wird sie nicht gewünscht, bestehen mehrere Optionen der medikamentösen Prophylaxe. Amiodaron, Sotalol und Disopyramid kommen in der aktuellen Version der Leitlinie nicht mehr vor.

Therapie der Tachykardiomyopathie
Neue Empfehlungen bestehen auch für die Therapie der Tachykardiomyopathie. Hier ist die Katheterablation erste Wahl. Ist diese nicht möglich oder nicht erfolgreich, sollen Betablocker zum Einsatz kommen. In refraktären Fällen kann eine Ablation des AV-Knotens mit Schrittmacherimplantation indiziert sein.

Lungenembolie: Das Risiko bestimmt das Vorgehen

Die gemeinsam mit der European Respiratory Society (ERS) entwickelten neuen ESC-Guidelines zum Management der Lungenembolie (LE) definieren die Risikostratifizierung neu und weisen der Bildgebung einen höheren Stellenwert zu als das Vorgängerdokument.6 Das Management der LE soll anhand von Risikostratifizierung erfolgen. Die für das weitere Vorgehen entscheidende hämodynamische Instabilität, entsprechend einer Hochrisiko-LE, wird nun definiert durch mindestens eines der folgenden drei Kriterien:

  • erfolgte Reanimation,
  • systolischer Blutdruck von ≤90 mmHg (bzw. Bedarf an Vasopressoren, um einen systolischen Druck über 90 mmHg zu erreichen) in Verbindung mit Endorganhypoperfusion,
  • systolischer Blutdruck von ≤90 mmHg bzw. ein Blutdruckabfall von mindestens 40 mmHg, der nicht durch eine neu einsetzende Arrhythmie, Hypovolämie oder Sepsis erklärbar ist.

Bei klinischem Verdacht auf hämodynamische Instabilität ist mittels Ultraschall auf eine rechtsventrikuläre Dysfunktion abzuklären. Ist diese gegeben, entscheidet die unmittelbare Verfügbarkeit von CT-Angiografie das weitere Vorgehen. Ist keine CTPA verfügbar oder der Patient so instabil, dass er nicht in eine radiologische Abteilung gebracht werden kann, soll sofort eine Behandlung einer LE auf Verdacht eingeleitet werden. Das Management von Patienten mit Hochrisiko-LE sollte von einem interdisziplinären Team durchgeführt werden.

LE ohne hämodynamische Instabilität
Besteht Verdacht auf LE ohne Anzeichen hämodynamischer Instabilität, wird ein etwas vorsichtigerer Algorithmus vorgegeben (Abb. 1). Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit wird eine Abklärung mittels CTPA empfohlen. Bei geringer klinischer Wahrscheinlichkeit ist ein D-Dimer- Test indiziert. Ist dieser negativ, erfolgt keine Behandlung. Bei positivem Test wird der Patient wiederum zur CTPA geschickt. Die Risikostratifizierung entscheidet auch über die Notwendigkeit einer Hospitalisierung. Hämodynamisch instabile Patienten müssen grundsätzlich hospitalisiert werden und benötigen hämodynamische Unterstützung und allenfalls Reperfusion. Bei Patienten mit mittlerem Risiko entscheidet das Troponin darüber, ob ein Monitoring erforderlich ist, eine Hospitalisierung ist in jedem Fall angezeigt. Patienten mit geringem Risiko können früh entlassen und ambulant weiterbehandelt werden.

Orale Antikoagulation
Die OAK ist die Therapie der Wahl und sollte so früh wie möglich begonnen werden. Dabei ist einem NOAK gegenüber einem Vitamin-K-Antagonisten der Vorzug zu geben. Neue Empfehlungen gibt es in der aktuellen Fassung der Leitlinie auch hinsichtlich der Dauer der Antikoagulation. Bei Patienten, deren LE auf ein Antiphospholipid- Syndrom zurückgeführt werden kann, besteht nun die Empfehlung für den lebenslangen Einsatz eines NOAK. Hat ein Patient eine LE erlitten, ohne dass Risikofaktoren identifiziert werden können, ist eine verlängerte Antikoagulation indiziert. Das gilt auch für Patienten mit bekannten, aber nicht korrigierbaren Risikofaktoren. Kommen Apixaban oder Rivaroxaban zum Einsatz, soll die Dosis nach den ersten sechs Monaten reduziert werden. Bei onkologischen Patienten können Edoxaban oder Rivaroxaban als Alternativen zu den niedermolekularen Heparinen eingesetzt werden. Ausgenommen sind Patienten mit gastrointestinalen Tumoren.

Literatur: