Fachthema

ESC-Leitlinien zur Lipidtherapie 2019: praxisrelevante Änderungen

Jatros, 07.11.2019

Autor:
Univ.-Prof. Dr. Christoph Säly, FESC
VIVIT Institut, Feldkirch, Abteilung für Innere Medizin I, LKH Feldkirch, Private Universität in Triesen
Fürstentum Liechtenstein
E-Mail: christoph.saely@me.com
Quelle:
ESC-Kongress 2019, 31. August bis 4. September 2019, Paris

Kardiologie & Gefäßmedizin | Diabetologie & Endokrinologie

Im Rahmen des ESC-Kongresses in Paris wurden kürzlich die aktualisierten Lipidleitlinien der europäischen kardiologischen Gesellschaft vorgestellt. Sie reflektieren die neuesten Erkenntnisse zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos und haben für die klinische Praxis herausragende Bedeutung.

Keypoints

  • LDL-Cholesterin verursacht Atherosklerose, die Senkung des LDL-Cholesterins verhindert kardiovaskuläre Ereignisse.
  • Das neue LDL-Cholesterin-Ziel bei sehr hohem kardiovaskulärem Risiko liegt bei zumindest <55 mg/dl.
  • Zumindest einmal im Leben sollte das Lipoprotein(a) bestimmt werden.
  • Muskelbeschwerden unter Statinen sind häufig, aber meist nicht durch die Statine verursacht. Wirklich Statin-bedingte Myopathien sind selten.
  • Wenn bei Patienten mit sehr hohem Risiko das LDL-Cholesterin unter potentem Statin plus Ezetimib nicht im Zielbereich liegt, besteht die klare Indikation für die Gabe eines PCSK9-Hemmers.

Risikofaktor LDL-Cholesterin steht im Zentrum der Leitlinien

Es steht heute außer Frage, dass das LDL-Cholesterin ursächlich verantwortlich für Atherosklerose ist. Eine Senkung des LDL-Cholesterins reduziert das kardiovaskuläre Risiko; absolut gesehen profitieren Patienten mit hohem Risiko am meisten von der Senkung des atherogenen LDL-Cholesterins.
Die Senkung des LDL-Cholesterins steht in Anbetracht des klar erwiesenen Nutzens im Zentrum der Lipidtherapie und überhaupt des Managements des kardiovaskulären Risikos.

Ausgangsrisiko der Patienten

Wie bereits in den vorangegangenen ESC-Leitlinien aus dem Jahr 2016 hängt die Intensität der empfohlenen LDL-Cholesterin- Senkung in den neuen Leitlinien1 vom Ausgangsrisiko der Patienten ab. Es werden grundsätzlich die gleichen Kategorien des kardiovaskulären Risikos unterschieden wie zuvor: sehr hohes, hohes, moderates und niedriges Risiko.

Die Zuordnung von Patienten in die Risikogruppen wurde präzisiert

Die Zuordnung von Patienten in diese Gruppen blieb im Wesentlichen gleich, wurde in den neuen Leitlinien aber in einigen Details präzisiert.

Patienten mit sehr hohem Risiko
In die Kategorie des sehr hohen Risikos fallen alle Patienten mit dokumentierten atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen. Dies schließt nicht nur Patienten nach kardiovaskulären Ereignissen ein, sondern auch Patienten mit bildgebend eindeutig nachgewiesener Atherosklerose, etwa mit Plaques in den Karotiden. Weiter fallen in diese Kategorie Patienten mit Diabetes, die bereits einen Endorganschaden wie eine diabetische Nephropathie oder Retinopathie haben, Patienten mit Diabetes, die zumindest drei weitere Hauptrisikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen haben, oder auch Patienten mit Typ-1-Diabetes mit einer langen Diabetesdauer von über 20 Jahren, Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (eGFR <30 ml/min/1,73 m2), Patienten mit einem mittels der SCORECharts kalkulierten 10-Jahres-Risiko für tödliche kardiovaskuläre Erkrankungen von 10 % oder darüber sowie Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie und einem weiteren Hauptrisikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen bzw., wie sich aus dem oben Gesagten ergibt, jene mit etablierter atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung.

Patienten mit hohem Risiko
Ein hohes Risiko liegt vor bei Patienten mit sehr ausgeprägten einzelnen Risikofaktoren wie einem LDL-Cholesterin von über 190 mg/dl oder einem Blutdruck von 180/110 mmHg oder darüber, bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie ohne weitere Hauptrisikofaktoren, bei Patienten mit Diabetes, die keinen Organschaden, aber eine Diabetesdauer von zumindest 10 Jahren oder einen zusätzlichen Risikofaktor haben, bei moderater Niereninsuffizienz (eGFR 30–59 ml/ min/1,73 m2) bzw. bei einem kalkulierten 10-Jahres-Risiko für kardiovaskulären Tod von zwischen 5 und 10 %.

Die Therapieziele sind abhängig von der Risikozuordnung

Therapieziel bei sehr hohem Risiko
Die wohl wichtigste Neuerung in den neuen Leitlinien ist, dass für Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko sowohl eine Reduktion des LDL-Cholesterins von zumindest 50 % von der Baseline als auch ein LDL-Cholesterin-Ziel von <55 mg/ dl empfohlen wird; beide Forderungen müssen also erfüllt sein. Der Zielwert <55 mg/dl ist neu, er lag zuvor bei <70 mg/ dl. Mehrere Studien der letzten Jahre zeigten, dass eine Senkung des LDL-Cholesterins auf Werte deutlich unter 70 mg/dl eine weitere Reduktion des kardiovaskulären Risikos bewirkt. Für Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung, die innerhalb von 2 Jahren unter maximal tolerierter Statintherapie ein zweites kardiovaskuläres Ereignis erleiden, kann sogar ein LDL-C Zielwert <40 mg/dl in Betracht gezogen werden.

Therapieziel bei hohem Risiko
Auch für Patienten mit hohem Risiko wurde der Zielwert für das LDL-Cholesterin verschärft: Das Ziel sind nun eine LDLCholesterin- Reduktion um zumindest 50 % von der Baseline sowie ein LDL-Cholesterin von <70 mg/dl.

Zusätzliche Ergänzungen und Präzisierungen

Die neuen Leitlinien enthalten weitere Ergänzungen und Präzisierungen im Vergleich zu den Leitlinien von 2016. So wird nun empfohlen, dass zur Abschätzung des kardiovaskulären Risikos bei Menschen mit niedrigem oder moderatem Risiko eine Sonografie von Karotiden und/oder Femoralarterien erwogen werden soll. Das Gleiche gilt für eine Beurteilung des Koronarkalks mittels Koronarkalkscorings in der Computertomografie.

Gabe von Nicht-Statin-Medikamenten
Die Indikation für die Gabe von Nicht- Statin-Medikamenten zur Senkung des LDL-Cholesterins wurde auf Basis der neu hinzugekommenen Ergebnisse großer Studien zum kardiovaskulären Outcome härter formuliert. Ezetimib ist nun mit einer Klasse-I-Empfehlung klar indiziert, wenn das LDL-Cholesterin-Ziel mit maximal verträglicher Statintherapie nicht erzielt werden kann; analog sind PCSK9-Hemmer nun bei Patienten mit sehr hohem Risiko, die trotz maximal verträglicher Statindosis plus Ezetimib ihren Zielwert noch nicht erreichen, klar indiziert. Vor drei Jahren wurde lediglich empfohlen, diese Therapieerweiterungen zu erwägen.

Statinmyopathie vs. Muskelbeschwerden
Besonders betont wird in den neuen Leitlinien, dass streng zwischen einer tatsächlichen Statinmyopathie und mit Statinen assoziierten Muskelbeschwerden unterschieden werden muss. Mit Statinen assoziierte Muskelbeschwerden sind entsprechend der Häufigkeit von Muskelbeschwerden in der Allgemeinbevölkerung extrem häufig. Tatsächlich durch Statine bedingte Myopathien sind im Gegensatz dazu selten.

Lipoprotein(a)
Das stark genetisch determinierte Lipoprotein(a) ist hoch atherogen und in der Bevölkerung sehr unterschiedlich verteilt. Manche Menschen haben ein sehr hohes, andere fast gar kein Lipoprotein(a). Die neuen Leitlinien empfehlen explizit zumindest einmal im Leben die Bestimmung von Lipoprotein(a), um Menschen mit hohem angeborenem Lipoprotein(a) über 180 mg/dl zu detektieren; diese Patienten dürften ein Lebenszeitrisiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen haben, das ähnlich hoch ist wie jenes von Patienten mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie.

Triglyzeride
Neues gibt es auch zu den Triglyzeriden: Wenn trotz Statintherapie die Triglyzeride bei Patienten mit hohem oder sehr hohem Risiko noch zwischen 135 und 499 mg/dl liegen, soll auf Basis der REDUCE-IT-Studie die Gabe von Icosapentethylester 2 x 2 g pro Tag erwogen werden.

Kardiovaskuläre Prävention bei älteren Menschen

Die kardiovaskuläre Prävention bei älteren Menschen ist schon lange Gegenstand der Diskussion. Die neuen Lipidleitlinien der ESC geben eine klare Empfehlung für eine Statintherapie, auch in der Primärprävention, bei älteren Menschen im Alter von 75 Jahren und darunter. Auch bei Menschen über 75 Jahre kann entsprechend den neuen Leitlinien in der Primärprävention bei hohem Risiko eine Statintherapie erwogen werden. Es wird betont, dass bei älteren Menschen bei signifikanter Beeinträchtigung der Nierenfunktion oder bei Medikamenteninteraktionen mit einer niedrigen Statindosis begonnen werden soll und dann das Statin in der Dosis gesteigert werden soll, bis die Behandlungsziele erreicht sind. Das ist ein Unterschied zu jüngeren Patienten, bei denen, gerade bei sehr hohem Risiko, unmittelbar mit einem potenten Statin in potenter Dosis begonnen werden sollte. Eine rasche Senkung des LDL-Cholesterins ist besonders nach einem akuten Koronarsyndrom wichtig.

Wann nach einem ACS mit PCSK9- Hemmern beginnen?

Die neuen Leitlinien halten fest,dass nach einem akuten Koronarsyndrom die Gabe eines PCSK9-Hemmers möglichst früh erwogen werden soll, möglichst noch während des Spitalsaufenthalts, wenn sich das LDLCholesterin trotz maximal verträglicher Statintherapie plus Ezetimib nicht im Zielbereich befindet.

Literatur: