Fachthema

Verhütung eines Zervixkarzinoms

Konsequent überwachen und möglichst viele Kinder impfen

Jatros, 24.10.2019

Bericht:
Susanne Kammerer
Quelle:
Symposium „Gynäkologische Vorsorge: Zytologie versus HPV“ im Rahmen des BGGF/OEGGG-Kongresses 2019, 12. September 2019, München

Gynäkologie & Geburtshilfe | Infektiologie

Besonders die Impfung, aber auch das Screening auf HPV-Infektionen sind erfolgreiche Maßnahmen zur Verhütung eines Zervixkarzinoms. Allerdings ist in Österreich nur die Hälfte aller Mädchen und Buben geimpft. Für eine Elimination der Hochrisiko-HPV-Typen wären 80% erforderlich.

Zwischen dem 15. und dem 25. Lebensjahr erleiden bis zu 40 % aller Frauen eine HPV-Infektion, die sich jedoch in den meisten Fällen innerhalb von zwei Jahren zurückbildet. Persistierende Infektionen können zu höhergradigen Dysplasien führen.
Für die Sinnhaftigkeit eines HPV-Tests in der Primärprävention gibt es nach Ausführung von Prof. Dr. Julia Gallwas, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe des Klinikums der Ludwig- Maximilians-Universität in München, umfassende Studienbelege. Dies zeigte die Auswertung von vier europäischen randomisierten Studien: Swedescreen (Schweden), ARTISTIC (England), POBASCAM (Niederlande) und NTCC (Italien). In die Analyse gingen 176 464 Frauen im Alter von 20 bis 64 Jahren ein, die sich einer HPV-Testung oder einer zytologischen Untersuchung (Kontrolle) unterzogen. Während einer durchschnittlichen Beobachtungsdauer von 6,5 Jahren nach Studienbeginn wurde bei Anwendung eines HPV-Tests ein Zervixkarzinom um 60–70 % besser erkannt als durch die zytologische Untersuchung.1
Ziele eines Screenings sind das Erkennen höhergradiger Dysplasien, die Vermeidung unnötiger Kolposkopien, das Erreichen langer Screening-Intervalle und eine Kosteneffektivität. Wie Prof. Gallwas ausführte, ist der langfristige negative prädiktive Wert der bestimmende Faktor bei der Festlegung sicherer Screening-Intervalle. Mithilfe des langfristigen positiven prädiktiven Werts kann das Ausmaß notwendiger Untersuchungen bestimmt werden. Den Resultaten einer Subanalyse der ATHENA-HPV-Studie zufolge stellen Strategien, die ein Co-Testing oder die Genotypisierung von hr-HPV 16 und 18 beinhalten, den besten Weg dar, bei hoher Sensitivität die Kolposkopierate niedrig zu halten.2 Nachteilig für das Co-Testing ist die hohe Rate durchzuführender Untersuchungen. „Interessant ist die Frage, in welcher Weise die HPV-Impfung die derzeitigen Screening-Strategien beeinflussen wird“, meint Gallwas.

Ab 30 alle 3 Jahre ein HPV-Test

In Österreich ist das Zervixkarzinom- Screening ein opportunistisches, d. h., die Frauen bestimmen selbst, wann sie zur Vorsorgeuntersuchung gehen. Für Diagnose und Therapie des Zervixkarzinoms wurde 2018 von den Fachgesellschaften OEGGG (Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe), AGO (Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie der OEGGG), AGK (Arbeitsgemeinschaft für Kolposkopie) und ÖGZ (Österreichische Gesellschaft für Zytologie) eine gemeinsame Leitlinie verfasst.3 Dieser Leitlinie zufolge soll im Rahmen des opportunistischen Zervixkarzinom-Vorsorgeprogramms Frauen ab dem 30. Lebensjahr mindestens alle 3 Jahre ein validierter HPV-Test empfohlen werden. Dies gilt sowohl für geimpfte als auch für nicht geimpfte Frauen. Können im HPV-Test die Genotypen HPV 16/18 nachgewiesen werden, wird sofort eine Kolposkopie durchgeführt (Abb. 1).
Zudem enthält die gemeinsame Leitlinie auch Richtlinien für das Vorgehen bei einem Pap-Test mit Qualitätseinschränkungen, z. B. wenn aufgrund der Abnahmetechnik keine endozervikalen Zellen enthalten sind. Weiters gibt es einen Abklärungsalgorithmus für Schwangere.3

Primärprävention ist am effektivsten

„Die Prävention des Zervixkarzinoms ist eine der großen Erfolgsgeschichten in der Gynäkologie“, erklärte Prof. Mag. Dr. Andreas Widschwendter, Universitätsklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Innsbruck. Durch das Screening hat sich die Häufigkeit des Zervixkarzinoms bereits dramatisch reduziert, doch der protektive Effekt der Impfung ist noch stärker: Ohne Vorsorge beträgt die Wahrscheinlichkeit für ein 12-jähriges Mädchen, bis zum 75. Lebensjahr an einem Zervixkarzinom zu erkranken, 23/1000, mit Screening 7/1000 und mit der Impfung 3/1000.4 Geimpfte Mädchen erkranken – wenn überhaupt – auch erst später. „Vielleicht könnte man dann mit dem Screening erst im Alter von 35 Jahren beginnen“, meint Prof. Widschwendter. Auch höhere Screening-Intervalle von 10 Jahren könnten bei einer hohen Durchimpfungsrate ausreichen.
Insofern ist zu vermuten, dass künftig eine Individualisierung der Screening- Empfehlung erforderlich sein wird. Zu diesem Ergebnis kommt auch eine amerikanische Modellberechnung.5 Dieser zufolge könnte man bei geimpften Frauen später mit dem Screening beginnen, die Intervalle ausweiten und lediglich HPV-Tests durchführen. Aufgrund der niedrigen Prävalenz des Zervixkarzinoms bei geimpften Frauen wird der positive Vorhersagewert des Pap-Tests reduziert und der negative Vorhersagewert des HPV-Tests erhöht.

Impfmüdigkeit in Österreich

Trotz der Vorteile der HPV-Impfung beträgt die Durchimpfungsrate in Österreich nach Auskunft des Ministeriums derzeit nur ca. 50 %. In Ländern mit besserer Durchimpfung wie Großbritannien zeigte sich bereits eine dramatische Reduktion höhergradiger Läsionen bei den geimpften im Vergleich zu den nicht geimpften Frauen: Im Vergleich zu den nicht geimpften Frauen, die 1988 geboren wurden, wiesen geimpfte Frauen, die von 1995 bis 1996 geboren wurden, im Alter von 20 Jahren um 89 % weniger Präkanzerosen (CIN Grad 3 und mehr) auf.6 Eine massive Reduktion der im Impfstoff enthaltenen HPV-Typen wäre möglich, wenn mindestens 80 % aller Mädchen und Buben geimpft wären und die hohe Wirksamkeit der Impfung im Zeitverlauf aufrechterhalten werden kann.7
Ein weiteres Problem bei der Früherkennung des Zervixkarzinoms stellt nach Ausführung von Prof. Widschwendter die Tatsache dar, dass ab dem 50. Lebensjahr die Anzahl der Frauen, die zum Screening gehen, dramatisch sinkt: „In diesem Fall wird ein Zervixkarzinom dann relativ spät erkannt, nämlich erst, wenn Symptome auftreten.“

Literatur: