Fachthema

L’allergie en orthopédie et traumatologie

Leading Opinions, 26.09.2019

Autor:
Prof Dr méd. O. Borens
Service d‘orthopédie et de traumatologie,
Centre Hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne
Autor:
Dr méd. A. Antoniadis
Service d‘orthopédie et de traumatologie,
Centre Hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne
Autor:
Dr méd. S. Steinmetz
Service d‘orthopédie et de traumatologie,
Centre Hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne
Autor:
Dr méd. Diane Wernly
Service d‘orthopédie et de traumatologie,
Centre Hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne
E-mail: diane.wernly@chuv.ch

Orthopädie & Traumatologie | Infektiologie

La notion d’allergie au métaux, sujet émergeant dans la littérature orthopédique, est une réaction d’hypersensibilité de type IV. Le nickel est le métal le plus allergène, suivi par le cobalt et le chrome. Il n’existe actuellement pas de ligne de conduite universelle, ni diagnostique ni thérapeutique.

Keypoints

  • L’hypersensibilité aux métaux existe.
  • Aucun test de dépistage n’est recommandé.
  • Après exclusion des autres causes d’échec et en cas d’anamnèse positive à une allergie cutanée aux bijoux fantaisie et boutons de jeans, les patch-tests peuvent permettre d’appuyer le diagnostic.
  • Les biopsies peropératoires avec analyses histologiques sont l’examen de choix pour confirmer le diagnostic d’hypersensibilité.

Introduction

La notion d’allergie aux métaux, une hypersensibilité de type IV retardée, est actuellement un sujet émergent dans la littérature orthopédique, après avoir été fréquemment rapportée dans d’autres domaines.1, 2 Elle se présente par différents symptômes: douleur, épanchement articulaire, cicatrisation retardée avec parfois un écoulement prolongé et une défaillance de l’implant. Elle est médiée par les cellules de Langerhans ainsi que les cellules T et n’apparait généralement qu’après 12 à 72 heures. Le diagnostic d’hypersensibilité est toutefois difficile à confirmer, et, même s’il l’est, il n’est pas certain qu’elle soit cause de complication. C’est donc un diagnostic d’exclusion.
Environ 10–15 % de la population présentent une hypersensibilité cutanée aux métaux, le plus souvent au nickel (14 %), suivi du cobalt et du chrome (1–2 %).3, 4 Le titane, utilisé fréquemment dans certains implants prothétiques est considéré comme inerte, même si de rares cas d’hypersensibilité ont toutefois été rapportés.5 Les facteurs de prédictifs avérés sont le sexe féminin (risque 4 x plus grand lié à l’exposition aux bijoux fantaisies), et l’atopie, notamment avec un eczéma.3

Matériel orthopédique

Le matériel d’ostéosynthèse, tels que les plaques, les broches de Kirschner ou les cerclages sont en «stainless steel» ou acier inoxydable. Il est composé d’un mélange de fer, de chrome et de nickel, et peut donc être une cause de réactions d’hypersensibilité. Le matériel des implants prothétiques est quant à lui majoritairement composés de chrome et de cobalt ou de titane. À noter que les implants appelés hypoallergéniques, bien souvent en titane, Oxinium ™ ou céramique, sont plus coûteux. Les agrafes, fréquemment utilisées pour la fermeture de la peau sont composées de fer, nickel avec du chrome et des réactions cutanées ont été décrites.2

Quel implant choisir?

Le choix de l’implant n’est pas standardisé. Il commence par l’interrogation du patient, notamment en ce qui concerne des réactions éventuelles aux boutons de jeans ou au port de bijoux fantaisie.6
Différents tests existent, notamment les patch-tests ou tests épicutanés, considérés comme le gold standard en dermatologie pour la mise en évidence des dermatites de contact. Cependant, ils ne contiennent habituellement que le nickel, le cobalt et le chrome, allergènes les plus fréquents. De plus, les mécanismes testés par ces patchtests sont propres à l’environnement épicutané et ne sont pas prouvés dans les couches profondes. Il n’est donc pas encore actuellement démontré que le patch-test soit le meilleur test de dépistage pour les patients susceptibles d’hypersensibilité en orthopédie.7, 8
Un autre test, in vitro, existe. Il s’agit du test de transformation lymphocytaire (LTT), qui quantifie la prolifération des lymphocytes après activation par des allergènes pratiqués in vitro avec le sang du patient. Ce test est exigeant techniquement, puisqu’il requiert un échantillon de sang frais du patient. Il reste peu disponible et ne teste qu’un nombre limité d’allergènes.9 Sa spécificité restant faible9, il est réservé aux patients présentant une prothèse suspecte et des résultats ambivalents aux patch-tests cutanés.

En résumé, malgré l’existence de ces tests, il n’existe pas d’association clairement définie entre hypersensibilité, patchtest positif et réaction d’hypersensibilité péri-prothétique (situé dans les couches profondes). Le choix d’un implant orthopédique hypoallergénique ne devrait pas se décider sans consilium allergologique au préalable.10
En traumatologie, étant donné que les ostéosynthèses sont généralement plus proches de la barrière cutanée, un matériel d’ostéosynthèse en titane sera privilégié par rapport au matériel en «stainless steel» ou acier inoxydable si le patient décrit une allergie cutanée aux bijoux fantaisie ou boutons de jeans.

Suspicion d’hypersensibilité chez un patient déjà opéré

Si le patient rapporte une évolution défavorable (douleurs, rougeur, épanchement, retard de cicatrisation), il faut avant tout éliminer une complication infectieuse ou mécanique. Le diagnostic d’hypersensibilité reste un diagnostic d’exclusion. Les radiographies permettent d’exclure les fractures ou vices d’implantation mécaniques, tandis que les examens sanguins ou ponctions de l’articulation prothésée ou de collections autour d’un matériel, permettent d’exclure les causes infectieuses. Les prélèvements histologiques réalisées lors d’une révision de prothèse sont quant à eux le gold standard pour confirmer le diagnostic d’hypersensibilité.

Conclusion

L’hypersensibilité aux métaux est actuellement de plus en plus étudiée. Compte tenu du fait que la symptomatologie n’est pas spécifique, elle reste un diagnostic d’exclusion. Il n’y a par ailleurs aucun consensus clair quant à la prise en charge. Les patch-tests de dépistage ne sont pas recommandés mais des patch-tests épicutanés peuvent aider à asseoir une suspicion clinique après exclusion des autres causes de défaillance d’implant et après anamnèse fournie du patient.

Literatur: