ÖDG-Leitlinien: Gravidität bei Diabetes und Gestationsdiabetes

Jatros

11.07.2019

Upgedatet wurden die Leitlinien zu Schwangerschaftsdiabetes, Schwangerschaft bei vorbestehendem Diabetes, aber auch gendermedizinische Aspekte wurden überarbeitet. Univ.-Prof. Dr. Alexandra Kautzky-Willer erklärt wichtige Aspekte, die die tägliche Praxis betreffen, und fasst Altes und Neues zu einem Gesamtbild zusammen. <hr /> Frau Professor Kautzky-Willer, die ÖDG-Leitlinien zur Gravidität bei vorbestehendem Diabetes und Gestationsdiabetes wurden nun überarbeitet. Was sind aus Ihrer Sicht die wichtigsten Fakten in diesem Zusammenhang? A. Kautzky-Willer: Generell ist es so, dass sowohl die Zahl der Menschen, die an Typ-1-Diabetes erkranken, als auch jene, die an Typ-2-Diabetes erkranken, zunimmt. Im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft spielt vor allem die Zunahme des Typ-2-Diabetes eine große Rolle, da es immer mehr übergewichtige Frauen gibt, die auch in einem höheren Alter schwanger werden. Die Folge: Wir sehen immer mehr Schwangere mit einem vorbestehenden Typ-2-Diabetes. Trotz aller medizinischer Errungenschaften und Verbesserungen ist eine solche Schwangerschaft nach wie vor gleichzusetzen mit einer Hochrisikoschwangerschaft. Die Kinder werden öfter zu früh geboren, sind zu groß und müssen häufiger auf der neonatalen Intensivstation behandelt werden. Es ist bisher nicht gelungen, wie in der St.-Vincent- Deklaration angestrebt wurde, die Risiken anzugleichen. Um dieses Ziel zu erreichen, müsste jede Frau im gebärfähigen Alter – und das ist mittlerweile eine relativ große Spanne – entweder verhüten oder der Blutzucker müsste so gut eingestellt sein, dass jederzeit eine Schwangerschaft möglich ist. Womit ist bei schlecht eingestelltem Blutzucker zu rechnen und wie sind die aktuellen Zielwerte? A. Kautzky-Willer: Die meisten Probleme sehen wir nach wie vor bei ungeplanten Schwangerschaften bei Frauen mit schlechtenHbA1c-Werten, die oft erst in der 10. Schwangerschaftswoche zu uns kommen. Da ist die gesamte Organogenese aber schon abgeschlossen und das Risiko für Fehlbildungen höher. Die aktuelle Datenlage, die auch in unseren ÖDG-Leitlinien enthalten ist, zeigt, dass man danach trachten muss, den HbA1c-Wert bei Frauen im gefährfähigen Alter strenger einzustellen. Am besten wäre ein Wert knapp unter oder um 6 % , wenn dieser ohne schwere Hypoglykämien erreichbar ist. Zwischen 6 % und 6,5 % wäre auf jeden Fall wünschenswert, gerade noch tolerierbar wäre bis zu 7 %. Es ist schwer, das optimale Ziel zu erreichen, auch weil in der Frühschwangerschaft das Risiko für Unterzuckerung ohnehin höher ist. Eine Betreuung in einem spezialisierten Zentrum, mit engmaschiger Kontrolle, ist daher wichtig. Risiken bestehen aber nicht nur für das Kind, es ist auch häufiger ein Kaiserschnitt notwendig, es treten öfter Nachblutungen auf oder es kommt häufiger zu einer Frühgeburt. Aktuelle Daten einer Studie aus England zeigen, dass Gestationsdiabetes häufig nicht diagnostiziert wurde und dass die betroffenen Frauen ein viermal so hohes Risiko für eine Totgeburt hatten. Doch auch wenn der Diabetes diagnostiziert wurde, wurde er nicht ausreichend oder gar nicht behandelt. Für uns heißt das, dass wir die Leitlinien in der täglichen Praxis auch leben müssen. Kommen wir nun zu Neuem und zu bereits Bewährtem in den Leitlinien. Was ist für Sie besonders wichtig? A. Kautzky-Willer: Nicht neu, aber wichtig ist, dass man Folsäure begleitend geben muss, ebenso dass man vor der Schwangerschaft, im Verlauf und postpartal auf Spätkomplikationen screenen soll, dass die Blutdruckempfehlungen eingehalten werden und dass man Substanzen wie Statine, ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker, die potenziell teratogen sind, bei Kinderwunsch absetzt. Neu ist, dass Aspirin in einer Dosis zwischen 60 und 150 mg pro Tag bei vorbestehendem Diabetes von der 12. Schwangerschaftswoche bis zur Geburt zur Prävention einer Präeklampsie gegeben werden sollte, da Diabetes per se mit einem erhöhten Präeklampsierisiko einhergeht. Wir haben dies aus den amerikanischen Leitlinien übernommen. Derzeit wird diskutiert, wann eine latente Schilddrüsenunterfunktion behandelt werden soll und ob diese in der Schwangerschaft behandlungsbedürftig ist. Die neuen Empfehlungen, die auch in die Leitlinien aufgenommen worden sind, sehen eine Messung der TPO-Antikörper vor. Sind diese erhöht, soll behandelt werden. Im Rahmen des ECE-Kongresses in Lyon wurde darüber diskutiert, dass diese Leitlinienempfehlung nicht ganz so eindeutig ist. Denn aufgrund einer präsentierten Untersuchung ist nicht so klar, ob der TSH-Zielwert von 2,5 mU/l im 1. Trimenon eingehalten werden muss oder ob Werte bis 4 mU/l toleriert werden können, bevor behandelt werden muss, insbesondere dann, wenn die TPO-Antikörper negativ sind. Sollen Schwangere zunehmen, das Gewicht halten oder abnehmen? A. Kautzky-Willer: Die Empfehlungen zur Gewichtszunahme wurden nach den internationalen Empfehlungen zwar nicht verändert, aber es gibt Daten, die darauf hinweisen, dass eine geringere Gewichtszunahme doch etwas besser ist. Bei Adipositas wird in den alten Leitlinien eine Zunahme von 5 bis 9 kg empfohlen. Die aktuellen, u. a. in JAMA publizierten Daten, entsprechen unserer Empfehlungspraxis, dass Frauen mit schwerer Adipositas nicht zunehmen sollten bzw. eventuell sogar leicht abnehmen können, um im sicheren Bereich zu bleiben. Wobei es dann etwas bessere Daten für die kindliche Größenentwicklung und Komplikationen gibt. Man kann sagen, 0 bis 4 kg Gewichtszunahme ist das Optimum. Unterernährung in der Schwangerschaft ist jedoch negativ, denn das erhöht das spätere Diabetesrisiko des Kindes. Wie sieht es mit der Verwendung von Flash-Glukose-Messung und kontinuierlichen Glukosemesssystemen bei Schwangerschaft aus? A. Kautzky-Willer: Sowohl CGM-Systeme als auch die Flash-Glukose-Messung mit FreeStyle Libre System sind in der Schwangerschaft zunehmend in Verwendung. Wir haben bei der Studie mit dem FreeStyle Libre System mitgemacht, die die Verwendung bei Typ-1-, Typ-2- und Schwangerschaftsdiabetes untersucht hat, daher liegen auch österreichische Daten vor. Wir haben festgestellt, dass die von den Systemen ermittelten Werte sehr gut mit den blutigen Messungen übereinstimmen. Mit dem FreeStyle Libre System waren sowohl die Patientinnen als auch die Behandler sehr zufrieden. Für die CGM-Messungen gibt es Geräte, die vor allem in der Kombination mit einer Insulinpumpe interessant sind. Die zuletzt publizierten Daten der CONCEPTT- Studie bei Schwangeren mit Typ- 1-Diabetes und CGM haben gezeigt, dass die täglichen Injektionen etwas besser abgeschnitten haben als die Pumpe. Wobei in der Studie etliche Patientinnen erst in der Schwangerschaft auf eine Pumpe eingestellt wurden und die Resultate davon beeinflusst wurden. Daher empfehlen wir, den Umgang mit der Pumpe schon vor einer Schwangerschaft zu erlernen, um eventuelle Probleme in der Einstellungsphase in der Schwangerschaft zu vermeiden. Die Vorteile einer CGM in der Schwangerschaft: Die Kinder waren weniger groß, es gab weniger Aufnahmen auf neonatale Intensivstationen, weniger neonatale Hypoglykämien, eine kürzere Krankenhausverweildauer. Retrospektiv wurde untersucht, ob die Pumpe oder die täglichen Basal-Bolus-Insulin-Injektionen besser sind; hier waren die täglichen Injektionen besser. Sie haben die Insuline erwähnt … A. Kautzky-Willer: Zu den Insulinen läuft derzeit die randomisiert kontrollierte EXPECT-Studie, in der Degludec als noch länger und gleichmäßiger wirksames Basalinsulin in der Schwangerschaft untersucht wird. Für diese Studie werden weltweit Typ-1-Diabetikerinnen in der Frühschwangerschaft rekrutiert. Bei den kurz wirksamen Insulinen werden Insulin Aspart und Insulin Lispro empfohlen; bei den Analoga Detemir und Glargin 100 sowie Glargin 300. Was hat sich bei Typ-2-Diabetikerinnen getan? A. Kautzky-Willer: Bei Typ-2-Diabetikern wurde die Empfehlung für Metformin geändert, die generell also nicht nur für Schwangerschaften und Schwangerschaftsdiabetes gilt. Metformin wurde in den internationalen Empfehlungen etwas zurückgestellt, da Daten publiziert wurden, dass Kinder von Frauen – hauptsächlich solche mit polyzystischem Ovarsyndrom –, die in der Schwangerschaft mit Metformin therapiert wurden, ab einem Alter von circa 5 Jahren stärker übergewichtig sind, und zwar in Form von zentraler Adipositas. Es ist zu befürchten, dass diese Kinder in kardiometabolischer Hinsicht gesundheitliche Einschränkungen haben, wenn die Mütter in der Schwangerschaft gegenüber Metformin exponiert sind. Die amerikanischen Leitlinien empfehlen bei Patientinnen mit polyzystischem Ovarsyndrom, die Therapie mit Metformin mit Beginn der Schwangerschaft zu beenden und nicht die ganze Schwangerschaft hindurch fortzusetzen. Gemäß unseren ÖDG-Leitlinien kann man Metformin vor allem bei stark übergewichtigen, insulinresistenten Frauen mit Typ- 2-Diabetes geben, die sonst enorme Insulindosen bräuchten. Der Insulinbedarf steigt ja in der Schwangerschaft auf das Zweifache. Aber auch beim Schwangerschaftsdiabetes, wenn eine hohe Insulinresistenz besteht und sehr hohe Insulindosen benötigt werden, kann man zusätzlich zum Insulin Metformin geben. Wir empfehlen Metformin also nur, wenn das Insulin nicht ausreicht. &bdquo;First line“ empfehlen wir Insulin, weil es dazu die meisten Daten und die größte Sicherheit gibt. Was wünschen Sie sich zum Mutter-Kind-Pass? A. Kautzky-Willer: Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes haben ein extrem hohes Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu bekommen. Es gibt viele Studien, die zeigen, dass nicht nur das Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu bekommen, erhöht ist, sondern auch das Risiko für einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall sowie eine Hypertonie steigt. Leider kommen weniger als 30 % der Betroffenen zu den Nachuntersuchungen; es sollte aber jede Frau mit Schwangerschaftsdiabetes 4 bis 12 Wochen nach der Geburt einen Zuckerbelastungstest machen. Anhand dieser Werte kann man abschätzen, wie groß das Risiko ist, einen Typ-2-Diabetes zu bekommen. Wenn der Test zu diesem Zeitpunkt bereits eine gestörte Glukosetoleranz zeigt, besteht ein hohes Risiko, bald einen Typ-2-Diabetes zu bekommen. Dieser Test ist also enorm wichtig. In der Folge sollten alle zwei Jahre nicht nur eine Kontrolle des Nüchternblutzuckerwertes, sondern auch eine des HbA1c- Wertes und ein Glukosebelastungstest durchgeführt werden. Dies ist auch eine Genderleitlinie, da Frauen generell einen niedrigeren Nüchternblutzucker haben. Daher plädiere ich dafür, diesen ersten Zuckerbelastungstest in den Mutter- Kind-Pass aufzunehmen, weil die Frauen sonst einfach nicht mehr kommen. Dies sollte auch an das Kindergeld gebunden sein, da man so sehr viel an Prävention erreichen könnte. Sie haben gerade die Gendermedizin angesprochen. Welche neuen Aspekte gibt es? A. Kautzky-Willer: Wichtig ist, dass man insbesondere bei Frauen nicht nur den Nüchternblutzucker kontrolliert, sondern auch einen Zuckerbelastungstest macht. Bei Männern nimmt generell Diabetes stärker zu als bei den Frauen, v. a. im jüngeren Lebensalter und schon bei weniger starkem Übergewicht. Bei Frauen geht der Diabetes eher mit starkem Übergewicht einher. Bei Frauen liegen meistens mehr Risikofaktoren vor, wenn der Diabetes diagnostiziert wird: Bluthochdruck, zentrale Adipositas, manchmal bereits eine Fettleber. Frauen haben auch Vorteile, denn Östrogen erhöht die Insulinempfindlichkeit und ist antidiabetisch wirksam. Mit der Menopause verschlechtert sich jedoch das Stoffwechselprofil bei Frauen: Das LDL-Cholesterin steigt, der Blutdruck steigt, die Insulinresistenz nimmt zu, die Fettverteilung sich ändert in die ungünstige männliche Richtung, das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes steigt. Daher ist es wichtig, bei Frauen auf die perimenopausale Phase besonders zu achten, denn in dieser Zeit nehmen Frauen oft stärker zu und sind besonders gefährdet. In dieser Phase sollten die Risikofaktoren kontrolliert werden und es sollte frühzeitig eingegriffen werden. Frauen haben, wenn sie an Diabetes erkrankt sind, nach wie vor ein höheres Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Nierenerkrankungen. Einige aktuelle Untersuchungen gehen in die Richtung, dass dieser Gender-Gap abnimmt. Frauen werden aber nach wie vor weniger leitlinienkonform und weniger evidenzbasiert behandelt und erreichen die Zielwerte seltener. Daher muss besonders darauf geachtet werden, Männer wie Frauen nach den Leitlinien zu behandeln und zu versuchen, die Zielwerte von Cholesterin, Blutdruck und HbA1c möglichst ohne Nebenwirkungen von Medikamenten zu erreichen. Frauen sind weniger adhärent hinsichtlich der Einnahme der Statine, möglicherweise weil sie mehr Nebenwirkungen empfinden. Danach muss man aktiv fragen und Alternativen wie Ezetemib und PCSK9-Hemmer einsetzen, die wir bei Hypercholesterinämie geben können, wenn Statine nicht vertragen werden. Gibt es bei den neueren oder älteren Therapien etwas zu beachten? A. Kautzky-Willer: Metformin ist besonders effektiv bei Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes, außerdem ist es krebsreduzierend: Es gibt Daten zu Brust- und Darmkrebs, bei Männern auch zum Leberkrebs. Statine erhöhen bei Frauen eventuell das Diabetesrisiko und haben mehr Nebenwirkungen im Sinne von Muskelproblemen. SGLT2-Hemmer verursachen mehr Ketoazidosen bei Frauen und es treten mehr Harnwegsinfekte und Pilzinfektionen auf. Unter einer Therapie mit Canagliflocin treten mehr Frakturen auf, das trifft zwar auf Männer und Frauen zu, Frauen sind durch Osteoporose nach der Menopause jedoch zusätzlich gefährdet. Die GLP-1-Analoga sind bei Frauen etwas stärker wirksam, haben dafür aber auch mehr Nebenwirkungen, v. a. gastrointestinal. Prinzipiell scheinen sie, was die kardiovaskulären Effekte betrifft, bei Männern und Frauen ähnlich gut wirksam zu sein. Das heißt, man soll bei der Verschreibung der Medikamente, auf diepotenziellen Nebenwirkungen achten … A. Kautzky-Willer: Ja, man muss die Interaktionen und Nebenwirkungen sowie die Dosis beachten, mit den Patienten reden und ihnen erklären, warum sie ein Medikament nehmen sollen. Frauen sind da viel kritischer; wenn nicht ganz klar ist, was der Sinn einer bestimmten Therapie, eines bestimmten Medikamentes ist, dann nehmen sie das Medikament nicht. Wichtig ist, nachzufragen, ob Beschwerden bestehen; wenn man sich als Patient nicht ernst genommen fühlt, werden die Nebenwirkungen gar nicht berichtet und das Medikament wird nicht eingenommen. Vielen Dank für das Gespräch!

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