Thema

Komplikationen nach Hyaluronfiller- Behandlungen

Leading Opinions, 29.08.2019

Autor:
Dr. med. Philippe Snozzi
Ärztlicher Leiter Smoothline, Zürich E-Mail: philippe.snozzi@smoothline.ch

Dermatologie | Plastische Chirurgie

Fillerbehandlungen mit Hyaluron sind heute aus der ästhetischen Medizin nicht mehr wegzudenken. Obwohl diese grundsätzlich gut verträglich sind, können unerwünschte Wirkungen auftreten. Der nachfolgende Artikel gibt einen Überblick über die wichtigsten Komplikationen und deren Behandlung.

Keypoints

  • Entzündliche Spätreaktionen und vaskuläre Unfälle sind die bedeutendsten Komplikationen nach Fillerbehandlungen.
  • Strenge Antisepsis ist die wichtigste Massnahme zur Vermeidung von entzündlichen Spätreaktionen.
  • Gute Kenntnisse der vaskulären Anatomie reduzieren die Häufigkeit von vaskulären Unfällen.
  • Hyaluronidase ist das wichtigste Werkzeug zur Behandlung von Komplikationen.

Hyaluron ist ein langkettiges, lineares Polysaccharid, welches in vielerlei Geweben vorkommt und dort primär mechanische, aber auch biochemisch-physiologische Funktionen, etwa im Bereich der Wundheilung oder der Zellmigration, ausübt. Durch seine stark hydrophilen Eigenschaften kann es, relativ zur eigenen Masse, sehr grosse Mengen an Wasser binden. Da Hyaluron weder Gewebe- noch Spezies- spezifisch ist, nur über eine geringe Immunogenizität verfügt und Behandlungen mit Hyaluron grundsätzlich reversibel sind, eignet es sich gut als Füllmaterial. Allerdings verfügen freie Hyaluronketten in vivo über eine kurze biologische Halbwertszeit und müssen, damit sie als Filler verwendet werden können, durch Querverknüpfung chemisch stabilisiert werden. Je nach Länge und Konzentration der verwendeten Hyaluronketten wie auch der Methode der Querverknüpfung variieren die biomechanischen (und in geringerem Masse wohl auch die biologischen) Eigenschaften der im Handel erhältlichen Filler teilweise deutlich.
Fillerbehandlungen mit Hyaluron haben in den letzten zwei Jahrzehnten erheblich an Popularität gewonnen. So verzeichnete die International Society of Aesthetic Plastic Surgeons (ISAPS) im Jahre 2017 alleine unter ihren Mitgliedern bereits über 3 Mio. Anwendungen pro Jahr.1 Die American Society for Aesthetic Plastic Surgery ihrerseits verzeichnete in den USA für das Jahr 2017 über 720 000 Behandlungen unter ihren Mitgliedern, was einer Zunahme von 2,9% gegenüber 2016 und einer Zunahme von 85% gegenüber 2012 entspricht.2
Grundsätzlich sind Hyaluronfiller gut verträglich und Komplikationen treten selten auf. Aufgrund der zunehmenden Häufigkeit der Anwendungen konnte in den letzten Jahren jedoch eine Zunahme der absoluten Anzahl von Komplikationen beobachtet werden.
Komplikationen nach Fillerbehandlungen können aufgrund des klinischen Befundes (z. B. Schwellung, Knoten), aufgrund der Pathophysiologie (z. B. allergische Reaktion, Ischämie) oder aufgrund ihres zeitlichen Auftretens (unmittelbar, verzögert, spät) unterteilt werden. In diesem Artikel werden Komplikationen anhand ihres zeitlichen Auftretens klassifiziert (Tab. 1).

Unmittelbar auftretende Komplikationen (innert 48 h)

Hämatome
Kleinere Hautblutungen und Ekchymosen sind häufig und betreffen bis zu 68% der behandelten Patienten.3 Grosse Hämatome sind selten, können jedoch durch Lazeration eines grösseren Gefässes innert Minuten bis Stunden auftreten. Wird eine Blutung unterhalb der oberflächlichen Gesichtsfaszie verursacht, so kann das Hämatom als harter Knoten ohne sichtbaren Bluterguss imponieren. Im Allgemeinen wird ein Hämatom innert Tagen bis Wochen vollständig resorbiert. Der Abbauprozess kann durch topische Vitamin-K- oder Heparin-Anwendung oder IPL beschleunigt werden.4, 5 Selten kann bei einem tief liegenden Hämatom durch Fibrosierung ein persistierender, palpabler Knoten verbleiben; bei oberflächlichen Hämatomen, insbesondere im Unterlidbereich, kann es – wiederum selten – zu persistierend-sichtbaren Hämosiderin- Einlagerungen kommen. Treten Hämosiderin-Einlagerungen auf, so ist eine Behandlung mit einem gepulsten Farbstoff- oder KTP-Laser empfohlen.6

Schwellungen
Grundsätzlich ist nach jeder Fillerbehandlung mit einer leichten, durch die Injektion bedingten Schwellung zu rechnen. Durch das Injektionstrauma bedingte Schwellungen fallen in der Regel milde aus, erreichen ihr Maximum innert 24–48 Stunden und können durch Kühlung, nächtliche Hochlagerung des Kopfes, sowie Verabreichung von Bromelain verkürzt werden.7
Selten kann es durch Freisetzung von Histamin zu einer stärkeren Schwellung oder dem Auftreten eines Angioödems kommen. Die Freisetzung von Histamin ist entweder auf direkte, durch das Injektionstrauma verursachte physikalische Reize (im Sinne einer physikalischen Urtikaria) oder durch IgE-vermittelte Mastzelldegranulation (im Sinne einer allergischen Typ-I-Reaktion) zurückzuführen. Obwohl allergische Sofortreaktionen nach Hyaluronfillerbehandlungen in der Literatur regelmässig erwähnt werden,8 ist der Autor der Überzeugung, dass IgE-vermittelte, allergische Sofortreaktionen nach Hyaluronbehandlungen eine Rarität darstellen und eher auf Zusatzstoffe (z. B. Lidocain) oder Desinfektionsmittel (z. B. Chlorhexidin) als auf das Hyaluron selbst zurückzuführen sind. Dennoch sollte jedes Angioödem wie eine allergische Sofortreaktion behandelt werden, da eine solche nicht ausgeschlossen werden kann. Ist die Symptomatik auf eine Haut- bzw. Lippenschwellung des Gesichts beschränkt, kann therapeutisch ein Antihistamin (z. B. Levocetirizin 5 mg) in Kombination mit einem Kortikosteroid (z. B. Prednison 50 mg) über 3 Tage verabreicht werden. Bei zusätzlicher respiratorischer, abdominaler oder kardiovaskulär Symptomatik (anaphylaktische Reaktion Grad II–IV) sollten zusätzlich 0,3 mg Adrenalin i. m. (z. B. EpiPen®) verabreicht und der Patient für eine 24-stündige Überwachung hospitalisiert werden.6

Vaskuläre Unfälle
Kommt es zur intravaskulären Injektion von Fillermaterial, führt dies zu Okklusion des betroffenen Gefässes mit konsekutiver Ischämie des Versorgungsgebiets. Durch antero- und retrograde Füllung des Gefässes kann eine Ischämie auch in Distanz zum Injektionspunkt auftreten. Grundsätzlich wird bei vaskulären Unfällen zwischen peripherer Ischämie mit drohender Gewebsnekrose und zentralen Ischämien unterschieden.

Periphere Ischämie
Bei der peripheren Durchblutungsstörung können klinisch 5 Phasen beobachtet werden.9 Unmittelbar nach der Injektion ins Gefäss kommt es zur sogenannten «Blanching»-Phase, in der das betroffene Hautgebiet abblasst. Die Blanching-Phase dauert oft nur wenige Sekunden bis Minuten und wird nicht immer beobachtet. Da die meisten Hyaluronfiller Lidocain enthalten, fehlen Schmerzen in aller Regel. Intravaskuläres Hyaluron wirkt hochgradig irritativ auf das Endothel, was zu Vasospasmen führen kann, welche die Situation zusätzlich ungünstig beeinflussen. Innert Minuten bis Stunden folgt auf die Blanching-Phase die Livedo-reticularis- Phase, welche sich durch eine livide Marmorierung der Haut im betroffenen Gebiet auszeichnet (Abb. 1). Die Livedo reticularis ist Folge der durch die Hypoxie ausgelösten Dilatation von Venulen und ist – in zeitlichem Zusammenhang mit einer Fillerbehandlung – stets pathognomonisch für einen vaskulären Unfall. Im Bereich des Lippenrots fehlt die Livedo-reticularis- Phase; Ischämien zeigen sich dort von Anfang an als dunkle Verfärbungen und können daher mit einem Hämatom verwechselt werden (Abb. 2). Wird die Durchblutung nicht wiederhergestellt, folgt auf die Livedo-reticularis-Phase innert Viertelstunden bis Stunden die blaugraue Phase als Zeichen der schwerwiegenden Gewebshypoxie. Schliesslich folgt nach 1–2 Tagen die Pustelphase, in der sich in in den betroffenen Arealen sterile Pusteln als Zeichen der Hautnekrose zeigen können. Als letzte Phase kommt es nach einigen Tagen bis Wochen zur Demarkations- und Ulzerationsphase, welche sich durch die sekundäre Wundheilung auszeichnet.
Therapeutisch ist die wichtigste Massnahme bei peripheren Ischämien die rasche Applikation von hoch dosierter Hyaluronidase durch Infiltration des betroffenen Gebiets.6, 9, 10 Eine intravasale Injektion ist nicht notwendig, da Hyaluronidase die Gefässe gut penetriert. Die Therapie sollte rasch, möglichst innert Minuten bis Stunden, erfolgen. Es wird die Applikation von etwa 500 U Hyaluronidase (z. B. Hylase «Dessau»®) pro 5 cm3 betroffenen Gewebes empfohlen.10 Da Hyaluronidase eine kurze Halbwertszeit von etwa 30 Minuten hat, soll das Ansprechen auf die Therapie nach 60 Minuten durch Kontrolle der Rekapillarisierungszeit überprüft werden. Ist diese verlängert, wird die Therapie wiederholt. Diese Zyklen werden bis zur Normalisierung weitergeführt. Im Tiermodell beim Hasen zeigte sich eine Therapie nur dann erfolgreich, wenn sie rasch erfolgte – erfolgte sie erst 24 Stunden nach dem Ereignis, zeigte sich keine Verbesserung der Prognose mehr.11 Da die menschliche Haut jedoch wesentlich Hypoxie-toleranter als Hasenhaut ist (fehlendes Fell), scheint eine Applikation auch Tage nach dem Ereignis noch sinnvoll.12
Weitere therapeutische Massnahmen sind die Applikation von Wärme zur Vasodilatation sowie die Verabreichung von Acetylsalicylsäure, wobei bei letzterer keine gesicherte Evidenz zur Prognoseverbesserung besteht. Die topische Anwendung von Nitroglycerin wird nicht mehr empfohlen, da die Anwendung im Tiermodell eine mögliche Verschlechterung zeigte.13 Weitere in der Literatur erwähnte Therapiemassnahmen sind Penthoxyfillin, Phosphodiesterase-5-Hemmer, niedrig- molekulares Heparin sowie hyperbare Sauerstofftherapie. Alle diese Massnahmen sind jedoch ohne gesicherte Evidenz.

Zentrale Ischämie
Kommt es bei intravaskulärer Injektion zu retrograder Füllung des Gefässes, so kann Hyaluron über eine der zahlreichen Anastamosen vom äusseren ins innere Gefässsystem der A. carotis interna gelangen.14 Am häufigsten kommt es hierbei zu retrograder Füllung der A. ophtalmica mit konsekutiver Obliteration der A. centralis retinae und einseitiger Erblindung des Patienten. Bei beinahe 20% der von Erblindung betroffenen Patienten können auch zerebrale Ischämien nachgewiesen werden.15 Am häufigsten treten Erblindungen nach Injektionen im Bereich der Nase, der Glabella, der Nasolabialfalte und der Stirn auf. Zhang et al. konnten aufzeigen, dass bei Injektionen in die A. supraorbitalis oder A. supratrochlearis eine Kleinstmenge von 0,08 ml Filler genügt, um einen Zentralarterienverschluss zu verursachen.16 Wie häufig diese katastrophale Komplikation auftritt, ist unklar. Beleznay et al. fanden 2015 in einer Literatursuche 98 publizierte Fälle von Erblindung nach Fillerbehandlungen.17 Bei einem Follow-up 2018 kamen bereits 42 neue Publikationen hinzu.15 Es ist davon auszugehen, dass die Dunkelziffer hoch ist, da vermutlich nur die wenigsten Fälle publiziert werden.
Eine etablierte Therapie bei Erblindungsfällen besteht bis anhin nicht. Das therapeutische Fenster beträgt max. 90 Minuten, wobei neuere Publikation zeigen, dass die Hypoxietoleranz des menschlichen Auges vermutlich nur etwa 12–15 Minuten beträgt.18 Carruthers et al. propagierten daher die sofortige retro- oder peribulbäre Injektion von hoch dosierter Hyaluronidase.19 Bis anhin konnte allerdings nur 1 publizierter Fall diesbezüglich einen Erfolg vorweisen,20 während 7 weitere publizierte Fälle nicht zu einer Wiederherstellung der Durchblutung der Zentralarterie führten.21, 22 Auch die selektive intraarterielle Thrombolyse mit Hyaluronidase und Urokinase führte nicht zum gewünschten Resultat.23 Im Tiermodell zeigte die hoch dosierte intravenöse Gabe von Hyaluronidase in Kombination mit Urokinase ermutigende Resultate, allerdings lassen sich diese Erkenntnisse nicht ohne weiteres auf den Menschen übertragen.24
Da keine etablierte Therapie besteht, sind präventive Massnahmen zur Vermeidung von Erblindungen von herausragender Bedeutung. Diese beinhalten u. a. eine gute Kenntnis der vaskulären Anatomie; Aspiration bei Bolusinjektionen mit Nadeln; niedriger Injektionsdruck und -geschwindigkeit; Verwendung von stumpfen Kanülen in Hochrisikogebieten (25 G oder 22 G); Injektion von nur kleinen Boli (max. 0,050 ml) in Hochrisikogebieten. Tansatit et al. konnten in einer Kadaverstudie aufzeigen, dass die manuelle Kompression des oberen, medialen Orbitarands (dem sogenannten «emerging point of the ophthalmic artery») die Zentralarterie vor einer Embolie schützen kann;25 eine einfache Massnahme, die Unfälle allenfalls verhindern könnte.

Verzögert auftretende Komplikationen (innert 2 Wochen)

Tyndall-Effekt
Der Tyndall-Effekt beschreibt die Streuung von Licht an mikroskopisch kleinen Teilen in einer Flüssigkeit und ist nach seinem Entdecker John Tyndall benannt. Da der Streuungseffekt mit abnehmender Wellenlänge zunimmt, ist das Streulicht meist bläulich gefärbt. Auch implantiertes Hyaluron kann Streulicht verursachen, was zu einer bläulichen Verfärbung im betroffenen Areal führen kann. Je oberflächlicher ein Hyaluronfiller injiziert wird, desto wahrscheinlicher wird ein sichtbarer Tyndall-Effekt. Allerdings gibt es wesentliche Unterschiede zwischen den einzelnen Fillerprodukten und viele Hyaluronfiller der neusten Generation führen kaum mehr zu einer sichtbaren Lichtstreuung. Tritt dennoch ein störender Tyndall-Effekt ein, so kann das Hyaluron im betroffenen Gebiet mittels Hyaluronidase aufgelöst werden.6, 26

Malares Ödem
Nach Hyaluronfilleranwendung im Mittelgesicht bzw. Infraorbitalbereich kann es nach Tagen bis Wochen zum Auftreten eines malaren Ödems kommen. Am häufigsten tritt dieses nach Behandlungen der Tränenrinne auf. Das malare Ödem zeichnet sich durch eine infraorbitale Schwellung aus, welche kranial durch den Lid-Wangen-Übergang («lidcheek junction»), kaudal durch die (nicht immer sichtbare) Wangenfalte («midcheek groove») und medial durch die Tränenrinne («naso-jugal groove») begrenzt wird. Funktionell-anatomisch wird das Gebiet kranial durch das «orbicularis retaining ligament» und kaudal durch das «zygomatico-retaining ligament» begrenzt. Die Pathophysiologie des maleren Ödems ist bis heute nicht gänzlich verstanden. Entscheidend scheinen eine Störung des Lymphabflusses sowie die Rolle des malaren Septums zu sein. Das malare Septum ist eine für Flüssigkeiten schlecht permeable Membran, welche diese Region durchzieht und von Pessa 1997 das erste Mal beschrieben wurde. Zur Vermeidung eines malaren Ödems sollten Filler in dieser Region nur tief und nicht oberflächlich injiziert werden.27 Tritt dennoch ein malares Ödem auf, so kann ein konservativer Therapieversuch mittels nächtlicher Hochlagerung des Kopfes und Lymphdrainage versucht werden. Führt dies nicht rasch innert 1–2 Wochen zur Besserung, so ist die Anwendung von Hyaluronidase empfohlen.6 Da ein malares Ödem unbehandelt über Monate bis Jahre persistieren kann, darf die Indikationsstellung zur Hyaluronidaseanwendung grosszügig gestellt werden.

Typ-IV-Allergie
Typ-IV-Allergien sind T-Zell-vermittelte Allergien vom Spättyp und manifestieren sich beim bereits sensibilisierten Patienten frühestens nach 24 Stunden, meistens jedoch erst Tage bis Wochen nach der Injektion. Die Sensibilisierungsphase dauert 5–7 Tage. Mögliche Auslöser sind die Injektionsnadel (Nickel),22, 28–30 Hyaluron-Fragmente oder andere Filler- Inhaltsstoffe. Klinische Manifestationen sind entzündliche Schwellungen, Indurationen oder Knoten. Ist die Klinik nur mild ausgeprägt, so kann der Verlauf für 1–2 Wochen ohne Intervention beobachtet werden, da es oftmals zu einem spontanen Abklingen der Symptomatik kommt. Ist die Klinik ausgeprägt oder kommt es nicht zur spontanen Besserung, so kann ein kurzer Therapieversuch mit oralen Kortikosteroiden (z. B. Prednison 50 mg für max. 7 Tage) durchgeführt und/oder der Filler mittels Hyaluronidase aufgelöst werden.
Wie oben bereits erwähnt, können Typ-IV-Reaktionen gelegentlich auch erst Wochen bis Monate nach der Fillerinjektion auftreten. Hierbei scheinen sie eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von entzündlichen Spätreaktionen zu spielen (s. unten).

Akute bakterielle Infekte und Herpes-simplex- Reaktivierung
Akute bakterielle Infekte nach Fillerbehandlungen stellen, sofern die üblichen Hygienemassnahmen eingehalten werden, eine Rarität dar. Allerdings müssen die Patientinnen darauf aufmerksam gemacht werden, dass nach der Behandlung für 24 Stunden kein Make-up getragen werden darf, da es ansonsten zur Kontamination des Behandlungsareals kommen kann. Häufiger als akute Infekte sind «Low-grade»-Infekte, welche nach Kontamination von Fillermaterial mit niedrig-virulenten Hautkeimen auftreten und zur Entwicklung einer entzündlichen Spätreaktion führen können (s. unten, «entzündliche Spätreaktionen»).
Ein akuter Infekt kann sich klinisch als Erysipel, Phlegmone oder Abszess manifestieren. Auslöser sind meist S. aureus oder S. pyogenes und in entsprechender Weise erfolgt die Therapie mit Amoxicillin- Clavalunate oder – bei Penicillinallergie – mit Clindamycin per os. Liegt ein Abszess vor, sollte dieser zuerst drainiert und bakteriologisch untersucht werden.6, 14, 31 Können keine Keime nachgewiesen werden, muss differenzialdiagnostisch an ein zystisches Granulom gedacht werden;32 allerdings tritt dieses in aller Regel nicht akut, sondern erst nach Wochen auf (siehe «entzündliche Spätreaktionen»). Ist der Infekt im Lidbereich oder im Drainagegebiet der V. angularis lokalisiert, so soll die Indikation zur Hospitalisation und i. v. Antibiose grosszügig gestellt werden.
Fillerinjektionen können zu einer Reaktivierung von Herpes-simplex-Viren führen, am häufigsten nach Injektion im Lippenbereich. Therapeutisch kann Valaciclovir 2 x 500 mg per os für 7 Tage verabreicht werden, allerdings muss die Therapie innert 24 Stunden begonnen werden, da diese ansonsten nicht mehr zu einer Verkürzung der Symptomatik führt. Sind bei einem Patienten nach einer Fillerbehandlung bereits einmal Herpes- Läsionen aufgetreten, sollte vor zukünftigen Lippenbehandlung am Tag der Behandlung eine Prophylaxe mit 500 mg Valaciclovir täglich für 3 Tage begonnen werden.6 Differenzialdiagnostisch sollte bei Herpes-ähnlichen Läsionen, v. a. im Bereich der Nasenflügel, nach Fillerinjektion auch an vaskuläre Unfälle gedacht werden (Pustelphase).

Spät auftretende Komplikationen (später als 3 Wochen)

Entzündliche Spätreaktionen
Wird Hyaluronfiller ins Gewebe gespritzt, so reagiert der Körper darauf stets mit einer Fremdkörperreaktion. Bereits in den ersten Tagen kommt es zur Einwanderung von neutrophilen Granulozyten und Monozyten und nach etwa 3 Wochen formieren sich Epitheloidzellen sowie aggregierte Makrophagen (Fremdkörper-Riesenzellen), welche mit der Phagozytose von Hyaluronpartikeln beginnen. Nach etwa 4 Wochen kommt es zur Vermehrung von Fibroblasten mit zunehmender Synthese und Deposition von Kollagenfasern.33 Diese Biostimulation trägt positiv zum Rejuvenationseffekt von Fillerbehandlungen bei und ist daher auch erwünscht. Allerdings kann eine physiologische Fremdkörperreaktion in seltenen Fällen aus dem Ruder laufen und in eine pathologische, granulomatöse Entzündungsreaktion übergehen.33 Histologisch zeigt sich hierbei eine Infiltration mit CD4+-T-Lymphozyten, welche Zytokine wie IFN-γ, TNF-α und IL-12 sezernieren, was zu einer kontinuierlichen Makrophagenaktivierung und Entzündungsreaktion führt. Es kann histologisch zwischen sklerosierenden, ödematösen und zystischen Granulomen unterschieden werden. Im klinischen Befund zeigen sich am häufigsten Knoten oder Plaques; selten können auch zystische Veränderungen auftreten, wobei diese mit einem Abszess verwechselt werden können.
Granulomatöse Entzündungsreaktionen beginnen frühestens 3 bis 4 Wochen nach Injektion, können aber auch noch nach Monaten oder sogar Jahren auftreten. Die Pathophysiologie hinter der Entstehung von granulomatösen Entzündungen nach Fillerinjektionen ist komplex und multifaktoriell (Tab. 2). So spielt bereits die Form der Fillerpartikel eine Rolle bei der Makrophagenaktivierung,34 aber auch die Fragmente der Hyaluronketten scheinen sowohl aktivierende wie auch supprimierende Einflüsse auf die Makrophagen ausüben zu können.35 Auch genetische Faktoren scheinen eine Rolle zu spielen; so können implantierte Filler bei prädisponierten Patienten, wahrscheinlich über Toll-like-Rezeptoren des angeborenen Immunsystems, zu einer T-Zell-Aktivierung führen.33 Oftmals scheint auch ein banaler Infekt (grippale Erkrankung, Gastroenteritis) als Trigger zu dienen.22, 26–28 Hierbei dürfte die Verschiebung der Reaktionslage des Immunsystems, z. B. durch veränderte Interferonspiegel, eine wichtige Rolle spielen. Ein Hinweis dafür ist die Tatsache, dass Interferontherapien, wie sie früher z. B. zur Behandlung von chronischen Hepatitis-C-Erkrankungen angewandt wurden, bei implantierten Fillern eine granulomatöse Entzündung auslösen können.29 Weiter scheinen auch Typ-IV-Reaktionen ein möglicher Kofaktor bei der Auslösung von entzündlichen Spätreaktionen zu sein.
Interessanterweise gibt es bezüglich der Inzidenz von entzündlichen Spätreaktionen erhebliche Unterschiede zwischen verschiedenen Injektoren, selbst wenn diese mit dem gleichen Produkt arbeiten. Da der grösste Unterschied zwischen den Injektoren vermutlich darin bestehen dürfte, wie genau sie es mit der Sterilität des Arbeitens nehmen, liegt die Vermutung nahe, dass auch mikrobiologische Faktoren eine Schlüsselrolle bei der Entstehung von entzündlichen Spätreaktionen spielen. Tatsächlich konnten sowohl Bjarnsholt wie auch Christensen durch Biopsien von Knoten bei entzündlichen Spätreaktionen in praktisch allen Fälle Bakterien nachweisen, teilweise bis 5 Jahre nach der Injektion.36, 37 Die am häufigsten gefundenen Keime waren S. epidermidis und P. acnes, also klassische Hautkeime. Weiter konnten die Bakterien jeweils in Clustern gefunden werden, was typisch für Biofilme ist. Es konnte nachgewiesen werden, dass Hyaluronfiller ein exzellentes Nähr- und Wachstumsmedium für Biofilme darstellen.38 Weiter konnten Nygart et al. aufzeigen, dass durch die Anwendung einer Einzeldosis Azithromycin in Kombination mit Moxifloxacin vor der Implantation eines PMMA- Fillers (ein permanenter Filler auf Acrylbasis) die Rate von spätentzündlichen Reaktionen von 7% auf 2% gesenkt werden kann (p=0,03; OR 3,7).39 Auch wenn sich diese Untersuchungen nicht ohne Weiteres auf Hyaluronfiller übertragen lassen, scheint es dennoch erheblich Evidenz zu geben, dass «Low-grade»-Infekte beziehungsweise Biofilme in vielen Fällen eine entscheidende Rolle bei der Pathogenese von entzündlichen Spätreaktionen spielen dürften.
Therapeutisch wird die Injektion von Hyaluronidase in Kombination mit einer antibiotischen Therapie (z. B. Ciprofloxacin in Kombination mit Clindamycin) empfohlen.6 Liegt eine starke Entzündungsreaktion vor, können zusätzlich vorübergehend Kortikosteroide per os verabreicht werden (z. B. Prednison 50 mg/d für max. 7 Tage). Am wichtigsten ist sicherlich die Anwendung von Hyaluronidase: Liegt ein Biofilm vor, so bricht die Hyaluronidase die Matrix des Biofilms auf und die Keime werden dem Immunsystem exponiert; liegt hingegen eine Typ-IV-Reaktion vor, so wird der Entzündung durch Degradierung des Hyalurons möglicherweise das Substrat entzogen, was ebenfalls zu einem Abklingen der Entzündung führen kann. Obwohl die Injektion von Hyaluronidase in ein Gebiet mit einer aktiven Infektion formell kontraindiziert ist, ist der Autor der Überzeugung, dass dies im Falle einer spätentzündlichen Reaktion nach Fillerbehandlung dennoch verantwortet werden kann. Die Rationale dafür ist die Tatsache, dass es sich bei Vorliegen eines Biofilms meist um niedrig virulente Keime handelt, welche nach Zerstörung der protektiven Matrix in aller Regel problemlos vom Immunsystem eliminiert werden können; ausserdem sind die Auswirkungen der antibiotischen Therapie auf das Mikrobiom des Patienten nicht zu unterschätzen.
Führt die Injektion von Hyaluronidase in Kombination mit einer antibiotischen Therapie nicht zu einer Verbesserung der Symptomatik und/oder zeigt sich eine zunehmende Fibrosierung der entzündlichen Knoten, so wird die intraläsionale Injektion von Kortikosteroiden (z. B. Triamcinolon) alle 4 Wochen empfohlen. Führt dies immer noch nicht zu einem Abklingen der Symptomatik, können die Kortikosteroide mit 5-FU kombiniert werden.14

Literatur: