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PneumoUpdate 2019

Idiopathische Lungenfibrose: wann auf eine palliative Therapie wechseln?

<p class="article-intro">Die idiopathische Lungenfibrose (IPF) aus der Gruppe der interstitiellen Lungenerkrankungen ist mit einer ausgesprochen schlechten Prognose assoziiert. Palliative Versorgungskonzepte sollten daher wesentlicher Bestandteil des Managements von IPF-Patienten sein. Der vorliegende Artikel fasst die aktuelle Studienlage zum Stellenwert der Palliativmedizin bei der Versorgung von IPF-Patienten zusammen, mit einem besonderen Fokus auf eine frühe palliative Intervention.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die IPF ist die h&auml;ufigste Entit&auml;t der idiopathischen interstitiellen Pneumonien und zeichnet sich durch eine besonders ung&uuml;nstige Prognose aus.</li> <li>Zur medikament&ouml;sen Behandlung sind Pirfenidon und Nintedanib zugelassen und f&uuml;hren zu einer Verz&ouml;gerung der Krankheitsprogression.</li> <li>Supportive und palliative Konzepte sollten m&ouml;glichst fr&uuml;h im Krankheitsverlauf in das Behandlungsregime der IPF integriert werden, um eine Reduktion der Symptomlast und Verbesserung der Lebensqualit&auml;t bei IPF-Patienten zu erzielen.</li> <li>In der Europ&auml;ischen IPF-Patienten- Charta wurde ein besserer Zugang zur Palliation als einer der wesentlichen &bdquo;unmet needs&ldquo; in der Versorgung von IPF-Patienten festgelegt.</li> <li>Positive Effekte einer fr&uuml;hen palliativen Intervention von IPF-Patienten sind bereits in mehreren Studien belegt.</li> </ul> </div> <h2>&Uuml;bersicht IPF</h2> <p>Die idiopathische pulmonale Fibrose (IPF) ist eine chronische, progredient verlaufende fibrosierende interstitielle Lungenerkrankung unbekannter &Auml;tiologie. Sie ist die h&auml;ufigste Entit&auml;t der idiopathischen interstitiellen Pneumonien und zeichnet sich durch eine besonders ung&uuml;nstige Prognose aus: Die &Uuml;berlebenszeit nach Diagnosestellung liegt bei ca. 3&ndash;5 Jahren, die 5-Jahres-&Uuml;berlebensrate bei 20&ndash;40 %. Typische Symptome sind progrediente Dyspnoe und ein oft sehr hartn&auml;ckiger, qu&auml;lender trockener Husten. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine fortschreitende restriktive Ventilationsst&ouml;rung, eine zunehmende Verschlechterung des Gasaustausches und sie ist mit einer substanziellen Einschr&auml;nkung der Lebensqualit&auml;t und der k&ouml;rperlichen Belastbarkeit assoziiert.<sup>1, 2</sup> Zur medikament&ouml;sen Behandlung der IPF sind zwei Substanzen zugelassen, n&auml;mlich Pirfenidon und Nintedanib. Beide Substanzen f&uuml;hren zu einer Verz&ouml;gerung der Krankheitsprogression im Sinne einer ca. 50 % igen Verringerung des lungenfunktionellen Abfalls nach 52 Wochen Behandlung im Vergleich zu Placebo.<sup>3, 4</sup> Neben der medikament&ouml;sen Therapie sollten supportive und palliative Konzepte in das Behandlungsregime der IPF integriert werden. In der Europ&auml;ischen IPF-Patienten- Charta wurde ein besserer Zugang zur Palliation als einer der wesentlichen &bdquo;unmet needs&ldquo; in der Versorgung von IPFPatienten festgelegt.<sup>5</sup></p> <h2>Definition Palliation</h2> <p>Unter Palliation versteht man die Verhinderung und Linderung von Leiden durch Symptomkontrolle und andere Unterst&uuml;tzung f&uuml;r Patienten und Angeh&ouml;rige mit dem Ziel der Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualit&auml;t.<sup>6</sup> Palliation bedeutet mehr als eine &bdquo;End-of-Life&ldquo;-Betreuung und sollte daher in allen Krankheitsstadien verf&uuml;gbar und individualisiert ausgerichtet sein. Entsprechend dieser Definition umfasst Palliativmedizin u. a. Ma&szlig;nahmen zum Erhalt bzw. zur Verbesserung der Lebensqualit&auml;t, Symptommanagement, psychologische, spirituelle und psychosoziale Unterst&uuml;tzung, fr&uuml;hzeitige &bdquo;Advance-care&ldquo;-Planung, &bdquo;Endof- Life-Care&ldquo; einschlie&szlig;lich Hospizbetreuung, aber auch Betreuung und F&uuml;rsorge f&uuml;r Partner, Angeh&ouml;rige und andere Betreuer des Patienten.<sup>6</sup></p> <h2>Realit&auml;t: palliativmedizinische Versorgung von IPF-Patienten</h2> <p>In der Realit&auml;t ist die palliativmedizinische Versorgung von IPF-Patienten oft unzureichend. In einer retrospektiven Analyse von 404 verstorbenen IPF-Patienten erhielten nur 13,7 % der Patienten eine palliativmedizinische Versorgung. In dieser Studie erfolgte die palliativmedizinische Versorgung meist erst sp&auml;t im Krankheitsverlauf (innerhalb 1 Mo. vor dem Tod: 71 %, innerhalb 6 Mo. vor dem Tod: 18 %, innerhalb 12 Mo. vor dem Tod: 11 %).<sup>7</sup> In einer registerbasierten Kohortenstudie wurden die Symptomlast und die Behandlungsregime von verstorbenen sauerstoffpflichtigen Patienten mit einer interstitiellen Lungenerkrankung (ILD; n = 285) mit denen von Lungenkarzinompatienten (n = 10 822) verglichen. Hierbei zeigte sich, dass bei ILD-Patienten im Vergleich zu Lungenkarzinompatienten seltener eine spezialisierte Palliativbehandlung (17 % vs. 40 %) und eine &bdquo;End-of-Life&ldquo;- Diskussion (41 % vs. 59 %) erfolgten und entsprechend die Symptomlast (Dyspnoe, Angst) h&ouml;her war.<sup>8</sup> Die hohe Symptomlast verbunden mit Einschr&auml;nkung der Lebensqualit&auml;t bei IPF-Patienten wurde auch in anderen Studien best&auml;tigt: Viele IPF-Patienten berichten &uuml;ber Angst vor Krankheitsprogression und deren Einfluss auf die Zukunft (82 % der Patienten), negativen Einfluss der Erkrankung auf die Lebensqualit&auml;t (ca. 50 % der Patienten), Frustration bzw. &Auml;rger aufgrund fehlender Selbstakzeptanz der Erkrankung und Unwissenheit anderer Menschen &uuml;ber die Erkrankung (Patienten f&uuml;hlen sich unverstanden: 36 % der Patienten), das Gef&uuml;hl, isoliert zu sein (18 % der Patienten) und fehlende psychologische Unterst&uuml;tzung.<sup>9&ndash;11</sup> Dar&uuml;ber hinaus f&uuml;hlen sich 30&ndash;65 % der Patienten unzureichend informiert. Insbesondere konnte gezeigt werden, dass ein Gro&szlig;teil der IPF-Patienten Informationen &uuml;ber die Prognose der Erkrankung, &uuml;ber das Lebensende und palliative Betreuungsm&ouml;glichkeiten in einem fr&uuml;hen Erkrankungsstadium w&uuml;nscht, w&auml;hrend viele &Auml;rzte eine Diskussion &uuml;ber Prognose und Lebenserwartung bei IPF-Patienten vermeiden &ndash; auch wenn der Patient explizit diese Informationen erfragt.<sup>12</sup></p> <h2>Bedeutung fr&uuml;her palliativmedizinischer Versorgung von IPF-Patienten</h2> <p>In einer 2018 ver&ouml;ffentlichten Studie wurden Lebensqualit&auml;t und Symptomlast von 92 IPF-Patienten in den letzten 24 Monaten vor ihrem Tod untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass verschiedene Komponenten der gesundheitsbezogenen Lebensqualit&auml;t bei IPF-Patienten erheblich eingeschr&auml;nkt sind (z. B. physikalische Funktion, generelle Gesundheit, Vitalit&auml;t, mentale Gesundheit, physikalische und emotionale Rolle, soziale Funktion) und IPF-Patienten insbesondere unter Kurzatmigkeit und M&uuml;digkeit leiden. Weiters wurde demonstriert, dass die Einschr&auml;nkung der gesundheitsbezogenen Lebensqualit&auml;t und die Symptome (M&uuml;digkeit, Depression, Angst, Appetitlosigkeit, Husten, Kurzatmigkeit) zum Ende des Lebens zunahmen, eine deutlich eingeschr&auml;nkte Lebensqualit&auml;t und eine nicht unerhebliche Symptomatik waren aber bereits 2 Jahre vor dem Tod nachweisbar.<sup>13</sup> Daher sollte eine palliative Therapie zur Reduktion der Symptomlast und Verbesserung der Lebensqualit&auml;t bei IPF-Patienten fr&uuml;hzeitig im Krankheitsverlauf beginnen. Ein weiteres Argument f&uuml;r eine fr&uuml;he palliativmedizinische Betreuung einschlie&szlig;lich einer &bdquo;End-of-Life&ldquo;- Planung ist die Tatsache, dass die individuellen klinischen Verl&auml;ufe bei IPF-Patienten nicht vorhersehbar sind und es fr&uuml;hzeitig zu einer lebensbedrohlichen klinischen Verschlechterung kommen kann: In einer Studie mit 106 IPF-Patienten, die aufgrund einer akuten Verschlechterung (respiratorische und nicht respiratorische Ursache) auf eine Intensivstation aufgenommen werden mussten, konnte gezeigt werden, dass bei &uuml;ber einem Drittel der Patienten die Vorstellung auf der Intensivstation fr&uuml;h, d. h. innerhalb 4 Monaten nach Erstmanifestation bzw. &auml;rztlicher Erstvorstellung aufgrund der Grunderkrankung notwendig war; die Letalit&auml;t betrug knapp 80 % und nur knapp 4 % der Patienten hatten vor Aufnahme auf die Intensivstation Zugang zu einer palliativmedizinischen Behandlung.<sup>14</sup></p> <h2>Auswirkungen von fr&uuml;her palliativmedizinischer Intervention</h2> <p>In einer randomisierten kontrollierten Phase-II-Studie wurde der Effekt einer h&auml;uslichen palliativen Fallkonferenz (Hospital2Home) bei Patienten mit fortgeschrittener fibrotischer Lungenerkrankung untersucht.<sup>15</sup> Hierbei erfolgte bei einem Teil der Patienten (n = 26) eine fr&uuml;he Intervention (Ziel: innerhalb 1 Woche), bei dem anderen Teil der Patienten (n = 27) fand die Intervention verz&ouml;gert (nach fr&uuml;hestens 4 Wochen) statt. Organisiert wurde die Fallkonferenz von einer auf Palliativmedizin spezialisierten Krankenschwester (Hospital2Home-Nurse). Im Vorfeld erfolgte eine telefonische Kontaktaufnahme mit dem Patienten bzw. den Betreuern zur Feststellung der palliativmedizinischen Bed&uuml;rfnisse und Erwartungen des Patienten. Potenzielle Teilnehmer waren der Patient, der Betreuer, Angeh&ouml;rige, die Hospital2Home-Nurse, der Hausarzt (GP), die Gemeindeschwester (&bdquo;community respiratory nurse&ldquo;, &bdquo;community palliative care nurse&ldquo;) und das ILDTeam des Krankenhauses. Inhalte der Fallkonferenz waren z. B. physische, psychologische, soziale, spirituelle Bed&uuml;rfnisse, fr&uuml;he Diskussion &uuml;ber Krankheitsprogression und &ndash; falls gew&uuml;nscht &ndash; die &bdquo;End-of-Life&ldquo;-Planung. Im Anschluss wurde ein individueller Aktionsplan mit Zuordnung der Zust&auml;ndigkeiten entworfen. Telefonische Follow-ups (Hospital2Home- Nurse/Patient/Betreuer) erfolgten nach 2 Wochen, nach 1 Monat und nach 2 Monaten. Prim&auml;rer Endpunkt war die Palliative- care-Outcome-Skala (POS), ein Fragebogen zu Symptomen, Symptomkontrolle, praktischen, psychosozialen Bed&uuml;rfnissen, etc. Nach 4 Wochen zeigte sich in der fr&uuml;hen Interventionsgruppe eine signifikante Verbesserung in der Palliative-care- Outcome-Skala und der Krankenhausangst- und Depressionsskala sowie hinsichtlich der Lebensqualit&auml;t (erfasst &uuml;ber den Kings-Brief-ILD-Fragenbogen und den St. Georges Respiratory Questionnaire). Nach 8 Wochen waren diese Effekte weiterhin nachweisbar oder es kam sogar zu einer weiteren Verbesserung. In der sp&auml;ten Interventionsgruppe lie&szlig; sich 4 Wochen nach Studienbeginn (also vor der Intervention) kein positiver Effekt hinsichtlich der genannten Endpunkte nachweisen, wohl aber nach Intervention im Vergleich zwischen Woche 8 und Woche 4 (Abb. 1).<sup>15</sup><br /> In einer weiteren Studie wurde der Effekt eines multidisziplin&auml;ren kollaborativen (MDC) Versorgungsmodells mit fr&uuml;her integrierter Palliativversorgung bei 32 verstorbenen IPF-Patienten im Hinblick auf die Endpunkte Hospitalisierung, Vorstellung in der Notaufnahme und Sterbeort untersucht.<sup>16</sup> Das MDC-Team bestand aus einem klinischen MDC-Team (2 &Auml;rzte, darunter ein ILD-Spezialist und ein Palliativmediziner), Krankenschwester, Physiotherapeut, Atemwegstherapeut, Di&auml;tassistent), dem Community-Care-Team (General/ Primary Care practitioner, Home Care respiratory therapist etc.) sowie dem Patienten und seinen Angeh&ouml;rigen und Betreuern. Der Patient wurde durch das gleiche Team von der Diagnosestellung bis zum Tod begleitet. Ziele dieses multidisziplin&auml;ren kollaborativen Versorgungsmodells waren u. a. die Erstellung eines langfristigen Behandlungsplans, insbesondere auch im Hinblick auf Krankheitsprogression und &bdquo;End-of-Life&ldquo;-Versorgung bereits bei der ersten klinischen Vorstellung (z. B. gew&uuml;nschter Sterbeort); Information/Edukation; Entwicklung von Selbst-Management-Strategien zur Symptomkontrolle/ fr&uuml;hes Symptommanagement; Versorgung des Patienten im h&auml;uslichen Umfeld m&ouml;glichst lange im Krankheitsverlauf sowie die Unterst&uuml;tzung f&uuml;r Angeh&ouml;rige/Betreuer. IPF- Patienten, die entsprechend diesem multidisziplin&auml;ren kollaborativen Versorgungsmodell betreut wurden, wiesen im Vergleich zu Patienten ohne diese Intervention eine geringere Anzahl an Besuchen in der Notaufnahme bzw. Hospitalisierungen aus respiratorischer Ursache auf. Dar&uuml;ber hinaus wurde es einer signifikant gr&ouml;&szlig;eren Anzahl an Patienten erm&ouml;glicht, im h&auml;uslichen Umfeld zu versterben (55 % versus 0 %).<sup>16</sup> Letztere Beobachtung konnte in einer retrospektiven Analyse von 828 IPF-Patienten best&auml;tigt werden: Hier f&uuml;hrte die palliative Betreuung zu einer Verlagerung des Sterbeortes vom Krankenhaus (Patienten mit palliativer Behandlung: 44 %; Patienten ohne palliativmedizinische Behandlung: 60 %) ins h&auml;usliche Umfeld oder Hospiz (Patienten mit palliativer Behandlung: 56 %; Patienten ohne palliativmedizinische Behandlung: 40 %).<sup>17</sup> Die Ergebnisse einer k&uuml;rzlich initiierten randomisierten Studie (SUPPORT) zum Einfluss einer strukturierten, fr&uuml;hen (= zum Zeitpunkt der Diagnosestellung) supportiven und palliativen Intervention auf den Stresslevel, die Symptomlast und Lebensqualit&auml;t bei Patienten mit IPF und deren Angeh&ouml;rigen stehen noch aus.<sup>18</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Pneumo_1903_Weblinks_jatros_pneumo_1903_s12_abb1.jpg" alt="" width="400" height="324" /></p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Der bessere Zugang zur Palliation ist einer der wesentlichen &bdquo;unmet needs&ldquo; in der Versorgung von IPF-Patienten. Palliation geht weit &uuml;ber die &bdquo;End-of-Life&ldquo;-F&uuml;rsorge hinaus. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass eine hohe Symptomlast und eine Einschr&auml;nkung der Lebensqualit&auml;t bereits in der fr&uuml;hen Krankheitsphase von IPF-Patienten nachweisbar sind, sollte Palliation fr&uuml;h im Krankheitsverlauf, d. h. zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bzw. sp&auml;testens bei Auftreten von Symptomen begonnen werden. Positive Effekte einer fr&uuml;hen palliativen Betreuung von IPF-Patienten sind in Studien belegt (reduzierte Symptomlast, verbesserte Lebensqualit&auml;t, weniger Notaufnahmevorstellungen bzw. Hospitalisierungen, h&auml;ufiger h&auml;uslicher Sterbeort). Sinnvoll erscheinen insbesondere multidisziplin&auml;re bzw. kollaborative palliativmedizinische Versorgungskonzepte. Weitere Studien und Forschungsaktivit&auml;ten sind notwendig, um das bestm&ouml;gliche Palliativkonzept bei IPF-Patienten festzulegen.</p> </div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Raghu G: Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788-824 <strong>2</strong> Flaherty KR et al.: Eur Resp J 2002; 19: 275-83 <strong>3</strong> Richeldi L et al.: N Engl J Med 2014; 370: 2071-82 <strong>4</strong> King TE et al.: N Engl J Med 2014; 370: 2083-92 <strong>5</strong> Bonella F et al.: Eur Respir J 2016; 47: 597-606 <strong>6</strong> Lanken PN et al.: Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 912-27 <strong>7</strong> Lindell KO et al.: Chest 2015; 147: 423-29 <strong>8</strong> Ahmadi Z et al.: Thorax 2016; 71: 510-6 <strong>9</strong> Russell AM et al.: BMC Pulm Med 2016; 16: 10 <strong>10</strong> Collard HR et al.: Respir Med 2007; 101: 1350-4 <strong>11</strong> Fisher JH et al.: Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 218-25 <strong>12</strong> Van Manen MJ et al.: ERJ Open Res 2017; 3: pii: 00065-2016 <strong>13</strong> Rajala K et al.: BMC Pulm Medicine 2018; 18: 172 <strong>14</strong> Liang Z et al.: J Palliat Med 2017; 20: 134-40 <strong>15</strong> Bajwah S et al.: Thorax 2015; 70: 830-9 <strong>16</strong> Kalluri M et al.: JPSM 2018; 55: 420&ndash;26 <strong>17</strong> Zou RH et al.: J Palliat Med 2019; 22: 538-44 <strong>18</strong> Lindell KO et al.: BMJ Open Respir Res 2018; 5: e000272</p> </div> </p>
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