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Treffen des Arbeitskreises Pulmonale Zirkulation der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie

Praxisrelevante Ergebnisse des 6. Weltsymposiums für pulmonale Hypertonie

<p class="article-intro">Am 12. April 2019 fand in Graz ein Treffen des Arbeitskreises Pulmonale Zirkulation der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie statt. Im Rahmen dieses Treffens wurden die neu publizierten Ergebnisse des 6. Welt-Symposiums für pulmonale Hypertonie (6<sup>th</sup> WSPH, Nizza, 2018) und ihre Relevanz für die tägliche Praxis gründlich diskutiert. Wir möchten hier die aus unserer Sicht wichtigsten 10 Ergebnisse dieses Weltsymposiums zusammenfassen.</p> <hr /> <p class="article-content"><p><strong>1. &bdquo;Proceedings&ldquo; sind keine Leitlinien</strong><br /> Die Ergebnisse der 6. PH-Weltkonferenz wurden im Dezember 2018 als &bdquo;Proceedings&ldquo; im European Respiratory Journal publiziert. Es ist wichtig, zu betonen, dass diese Ergebnisse zwar viele klare Aussagen enthalten, aber noch nicht die neuen Leitlinien sind. Es ist geplant, dass die entsprechenden ERS/ESC-Leitlinien im Jahr 2020 ver&ouml;ffentlicht werden. Derzeit sind daher noch immer die ERS/ESC-Leitlinien aus dem Jahr 2015 zur Diagnose und Therapie der PH g&uuml;ltig.<sup>1</sup></p> <p><strong>2. Klassifikation der PH: Die Struktur wird beibehalten</strong><br /> In den aktuellen WSPH Proceedings bleibt die Struktur der klinischen Klassifikation aus den Leitlinien von 2015 erhalten.<sup>2</sup> Es gibt weiterhin f&uuml;nf klinische Gruppen der PH:</p> <ul> <li>die pulmonalarterielle Hypertonie (PAH),</li> <li>die PH bei Linksherzerkrankungen,</li> <li>die PH bei Lungenerkrankungen oder Hypoxie,</li> <li>die PH bei Lungenarterienobstruktionen (z. B. chronische thromboembolische PH) und</li> <li>die PH mit unklaren oder multifaktoriellen Mechanismen.</li> </ul> <p>Die aktuellen &Auml;nderungen betreffen die Subgruppen: Patienten mit PAH, die bei der pharmakologischen Austestung die sogenannten Responder-Kriterien erf&uuml;llen und l&auml;ngerfristig mit hoch dosierten Kalziumkanalantagonisten behandelt werden, sollen zuk&uuml;nftig in eine eigene Subgruppe innerhalb der PAH klassifiziert werden. Diese &Auml;nderung betont die Wichtigkeit der pharmakologischen Testung w&auml;hrend der diagnostischen Rechtsherzkatheter-Untersuchung und die Identifizierung der Responder. Diese Patienten k&ouml;nnen bekanntlich sehr erfolgreich mit hoch dosierten Kalziumantagonisten behandelt werden und haben unter dieser Therapie eine besonders gute Prognose.</p> <p><strong>3. Neue Definition der PH: Die mPAPGrenze wird auf 20 mmHg gesenkt</strong><br /> Bei der 6. WSPH sollte in der Geschichte der WSPH bereits zum zweiten Mal in den letzten 10 Jahren die Definition der PH ge&auml;ndert werden. Bis 2008 wurde eine PH durch die Erh&ouml;hung des pulmonalen Mitteldrucks (mPAP) entweder in Ruhe &uuml;ber 25 mmHg oder bei Belastung &uuml;ber 30 mmHg definiert. Bei der 4. WSPH wurde dann der Belastungsteil der h&auml;modynamischen Definition verlassen und festgelegt, dass eine PH nur dann besteht, wenn der mPAP in Ruhe &ge; 25 mmHg liegt. Gleichzeitig wurde anerkannt, dass die obere Grenze des normalen mPAP in Ruhe bei 20 mmHg liegt. Bei der 5. WSPH, 2013, blieb diese Definition unver&auml;ndert. Bei der 6. WSPH wurde nun aber die mPAP-Grenze f&uuml;r die Diagnose einer PH auf 20 mmHg gesenkt und mit der oberen Grenze des normalen mPAP gleichgesetzt.<sup>2</sup> Erstmals erhielt in der Definition neben dem pulmonalen Druck auch der pulmonale Gef&auml;&szlig;widerstand (PVR) eine wichtige Rolle: Eine &bdquo;pr&auml;kapill&auml;re PH&ldquo; wird durch eine Erh&ouml;hung des mPAP &uuml;ber 20 mmHg und des PVR &ge; 3 Wood-Einheiten bei gleichzeitig normalem pulmonalarteriellem Verschlussdruck (PAWP &le; 15 mmHg) definiert. Die gleichen Parameter (mPAP, PAWP und PVR) grenzen die pr&auml;kapill&auml;re von der &bdquo;isolierten postkapill&auml;ren PH&ldquo; (ipcPH) und der &bdquo;kombinierten pr&auml;- und postkapill&auml;ren PH&ldquo; (cpcPH) ab (Tab. 1). An dieser Stelle ist es wichtig, zu erw&auml;hnen, dass die &Auml;nderung der h&auml;modynamischen Definition nicht bedeutet, dass Patienten mit einem mPAP unter 25 mmHg nun mit PAH-Medikamenten behandelt werden sollen. Alle erfolgreichen Zulassungsstudien f&uuml;r PAHMedikamente haben lediglich Patienten mit einer pr&auml;kapill&auml;ren PH mit einem mPAP &uuml;ber 25 mmHg eingeschlossen. Es besteht daher gro&szlig;er Bedarf, klinische Studien f&uuml;r Patienten mit einer milden pr&auml;kapill&auml;ren PH (mPAP zwischen 20 und 25 mmHg) zu initiieren und in kontrollierter Weise Erfahrungen damit zu sammeln, bevor eine Therapie empfohlen werden kann.<br /> Mit der neuen Definition ergeben sich Herausforderungen in der Vermittlung der h&auml;modynamischen Ergebnisse an die Patienten. Bei Vorliegen einer milden mPAPErh&ouml;hung kann es vorkommen, dass die Definition einer pr&auml;kapill&auml;ren PH erf&uuml;llt ist, aber dennoch eine PAH-Therapie nicht empfohlen werden kann. Bei diesen Patienten ist die Abkl&auml;rung der Ursache der milden mPAP-Erh&ouml;hung von gro&szlig;er Bedeutung. Das kann eine pulmonal vaskul&auml;re Ursache sein, viel h&auml;ufiger liegt aber eine kardiale oder pulmonale Erkrankung im Hintergrund vor. Alle diese Erkrankungen brauchen einen unterschiedlichen Therapiezugang.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Pneumo_1903_Weblinks_jatros_pneumo_1903_s14_tab1.jpg" alt="" width="550" height="233" /></p> <p><strong>4. Belastungs-PH: (noch?) nicht in die PH-Definition wiederaufgenommen</strong><br /> Eine Belastungs-PH ist derzeit noch nicht in die Definition der PH wiederaufgenommen worden. In einer vor Kurzem ver&ouml;ffentlichten Stellungnahme der European Respiratory Society wurde eine Definition f&uuml;r abnormale pulmonale H&auml;modynamik bei Belastung vorgeschlagen (mPAP &gt; 30 mmHg und pulmonaler Gef&auml;&szlig;widerstand &gt; 3 Wood-Einheiten bei maximaler Belastung).<sup>3</sup> Es muss aber noch best&auml;tigt werden, dass eine solche H&auml;modynamik tats&auml;chlich mit einer schlechten Prognose assoziiert ist. Zus&auml;tzlich muss erst untersucht werden, ob und wie Patienten mit einer pathologischen Belastungsh&auml;modynamik behandelt werden sollen und wer von ihnen von einer PAH-Therapie profitiert. Das sind die wichtigsten Fragen, die vor der Wiedereinleitung einer Definition f&uuml;r Belastungs-PH beantwortet werden m&uuml;ssen.</p> <p><strong>5. Diagnose der pulmonalen Hypertonie: Rechtsherzkatheter bleibt Goldstandard</strong><br /> Im Wesentlichen wurde der diagnostische Algorithmus bei der PH in der aktuellen Weltkonferenz best&auml;tigt. Die wichtigste diagnostische Untersuchung bleibt nach wie vor die Rechtsherzkatheter-Untersuchung, welche essenziell f&uuml;r die genaue Messung des pulmonalen Druckes und Widerstandes ist. Die wichtigste nicht invasive Untersuchung bleibt die Echokardiografie.<sup>4</sup></p> <p>Zwei organisatorische Details wurden in der aktuellen Empfehlung betont: die Rolle des Expertenzentrums und die des multidisziplin&auml;ren PH-Teams. Expertenzentren sind Einheiten mit gro&szlig;er Erfahrung in der Diagnose und Behandlung der PH. Es wird empfohlen, dass die diagnostische Rechtsherzkatheter-Untersuchung und die Einleitung der gezielten PAH-Therapie bei allen Patienten in Expertenzentren erfolgen. Patienten mit einer schweren PAH (besonders diejenigen, welche eine Prostanoidtherapie ben&ouml;tigen) sowie Patienten mit schwerer PH und relevanten Begleiterkrankungen (z. B. Herz- oder Lungenkrankheiten) sollen auch stets im Expertenzentrum kontrolliert werden. Abh&auml;ngig vom Krankheitsbild erfolgt das alle 3 bis 12 Monate. Die zwischenzeitlichen Kontrollen k&ouml;nnen von nicht spezialisierten klinischen Abteilungen bzw. von niedergelassenen Kollegen &uuml;bernommen werden. Es geh&ouml;rt zu den Aufgaben dieser Kontrollen, eine eventuelle klinische Verschlechterung rechtzeitig zu erkennen und dies mit dem Expertenzentrum zu kommunizieren. Nicht spezialisierte Kollegen spielen auch eine sehr wichtige Rolle beim ersten Verdacht auf eine PH sowie in der Vorselektion von Patienten hinsichtlich relevanter Linksherz- oder Lungenerkrankungen, speziell bei milder pulmonaler Druckerh&ouml;hung. Daher ist die gute Zusammenarbeit zwischen diesen klinischen Abteilungen bzw. niedergelassenen Kollegen und den Expertenzentren von zentraler Bedeutung f&uuml;r eine effiziente Diagnostik und Behandlung von PH-Patienten.<br /> F&uuml;r die Diagnostik, die richtige klinische Klassifizierung und die Therapieplanung f&uuml;r PH-Patienten ist ein multidisziplin&auml;res Team erforderlich. Die klinischen Befunde m&uuml;ssen aus pneumologischer, kardiologischer, chirurgischer und radiologischer Sicht beurteilt werden und eventuell m&uuml;ssen Kollegen von weiteren Disziplinen (z. B. Rheumatologie, H&auml;matologie, Hepatologie, Angiologie, Gyn&auml;kologie, Augenklinik etc.) einbezogen werden.</p> <p><strong>6. Enge Einbeziehung von Patienten in die klinischen Entscheidungen wird bef&uuml;rwortet</strong><br /> Ein wesentlicher Teil der 6. WSPH widmete sich der Optimierung des Managements der PH aus der Sicht der Patienten.<sup>5</sup> Dabei spielen neben der medikament&ouml;sen Therapie auch die psychologisch-spirituelle Unterst&uuml;tzung, die soziale Begleitung, die Unterst&uuml;tzung durch Patientenorganisationen sowie die Rehabilitation eine wichtige Rolle. Das sogenannte &bdquo;shared decision making&ldquo; wird in der Kommunikation und Entscheidung f&uuml;r die therapeutischen Ma&szlig;nahmen favorisiert. Danach soll der Arzt den Patienten so weit informieren und beraten, dass beide gemeinsam die erforderlichen Entscheidungen treffen k&ouml;nnen. Das kann auch einen bewussten Therapier&uuml;ckzug bedeuten. In dem Dokument wird ausdr&uuml;cklich erw&auml;hnt, dass, &auml;hnlich wie bei fortgeschrittenen Krebskrankheiten, in aussichtlosen klinischen Situationen die &bdquo;best supportive care&ldquo; eine ad&auml;quate Therapieentscheidung sein kann.</p> <p><strong>7. Therapie der PAH: Rolle der Risikoeinsch&auml;tzung</strong><br /> F&uuml;r die Entscheidung &uuml;ber die ad&auml;quate Therapie der PAH erh&auml;lt die Einsch&auml;tzung des Risikos, im n&auml;chsten Jahr an der PH zu sterben, eine zentrale Rolle.<sup>6</sup> Anhand von klinischer Symptomatik, Echokardiografie, Labor- und Belastungsparametern k&ouml;nnen Patienten einer Gruppe mit niedrigem, mittlerem bzw. hohem Risiko zugeteilt werden. Die aktuellen Analysen von Registerdaten aus Schweden, Frankreich und Deutschland zeigen, dass vor allem die WHO(NYHA)- Klasse, das &bdquo;N-terminal pro-brain natriuretic peptide&ldquo; (NTpro-BNP) sowie der 6-Minuten- Gehtest (6MWT) eine wichtige Rolle f&uuml;r die Einsch&auml;tzung dieses Risiko spielen. Prinzipiell wird f&uuml;r Patienten mit hohem klinischem Risiko eine 3-fach-Kombinationstherapie mit Prostanoiden empfohlen. Bei Patienten mit niedrigem oder mittlerem Risiko wird die initiale oder fr&uuml;he orale Kombinationstherapie bef&uuml;rwortet. Eine Monotherapie wird f&uuml;r Patienten mit milder Erkrankung sowie f&uuml;r &auml;ltere Patienten mit relevanten Risikofaktoren f&uuml;r Linksherzinsuffizienz reserviert. Patienten, die sich trotz maximaler medikament&ouml;ser Therapie nicht ausreichend verbessern, sollen rechtzeitig f&uuml;r eine Lungentransplantation vorbereitet werden, sofern die sonstigen Bedingungen daf&uuml;r erf&uuml;llt sind.</p> <p><strong>8. Chronische thromboembolische PH &ndash; chronische thromboembolische Erkrankung &ndash; ein Kontinuum</strong><br /> Bei der Behandlung der chronischen thromboembolischen PH (CTEPH) ist weiterhin die lebenslange Antikoagulation eine obligatorische Ma&szlig;nahme. Die meisten und besten Erfahrungen liegen f&uuml;r die Vitamin-K-Antagonisten vor. DOAK werden nicht empfohlen. Die finale Entscheidung &uuml;ber die therapeutischen Ma&szlig;nahmen (Operation mit pulmonaler Endarterektomie, medikament&ouml;se Therapie, Ballon- Pulmonalangioplastie) soll in einem Expertenzentrum nach multidisziplin&auml;rer Konsultation erfolgen. Bei operablen Patienten ist weiterhin die pulmonale Endarterektomie die Therapie der Wahl. In &Ouml;sterreich wird diese Operation auf der Thoraxchirurgie der Medizinischen Universit&auml;t Wien im AKH Wien durchgef&uuml;hrt. Bei nicht operablen Patienten oder bei Patienten mit persistierender oder wiederkehrender PH nach Durchf&uuml;hrung der pulmonalen Endarterektomie wird eine gezielte medikament&ouml;se Therapie mit oder ohne Ballon- Pulmonalangioplastie empfohlen.<sup>7</sup></p> <p>Durch die &Auml;nderung der h&auml;modynamischen Definition der PH wird bei einigen Patienten eine CTEPH diagnostiziert, bei denen bisher &bdquo;nur&ldquo; eine chronische thromboembolische Erkrankung (CTED) vorlag. Der h&auml;modynamische &Uuml;bergang von der CTED in die CTEPH wird von den neuen Empfehlungen als ein Kontinuum betrachtet und therapeutische Entscheidungen sollen unter Einbeziehung der H&auml;modynamik und der sonstigen klinischen Parameter sowie der W&uuml;nsche des Patienten individualisiert getroffen werden.</p> <p><strong>9. PH bei Linksherzerkrankungen: h&auml;modynamische und klinische Beurteilung erforderlich</strong><br /> Bei Patienten mit PH und Linksherzerkrankung wird in den Ergebnissen der 6.WSPH neben der pulmonalen H&auml;modynamik (PAWP, PVR) auch die klinische Beurteilung des Patienten betont.<sup>8</sup> Aus h&auml;modynamischer Sicht wird zwischen isolierter postkapill&auml;rer PH (ipcPH) sowie kombinierter pr&auml;- und postkapill&auml;rer PH (cpcPH) und den pr&auml;kapill&auml;ren PH-Formen unterschieden (Tab. 1). Die Behandlung einer ipcPH oder cpcPH mit PAH-Medikamenten wird weiterhin nicht bef&uuml;rwortet. F&uuml;r die cpcPH werden weitere klinische Studien durchgef&uuml;hrt bzw. vorbereitet, die diese Indikation pr&uuml;fen sollen.</p> <p><strong>10. PH bei Lungenerkrankungen: die Suche nach dem pulmonal-vaskul&auml;ren Ph&auml;notyp</strong><br /> Im Bereich der PH bei Lungenerkrankungen ist die Subgruppe von Patienten mit schwerer PH besonders wichtig. Die schwere PH wird durch einen mPAP &gt; 35 mmHg oder &gt; 25 mmHg bei gleichzeitig vorliegendem eingeschr&auml;nktem Herzzeitvolumen (&bdquo;cardiac index&ldquo; &lt; 2,0 l/min/ m<sup>2</sup>) definiert.<sup>9, 10</sup> Diese Patienten werden hinsichtlich ihrer k&ouml;rperlichen Leistung in erster Linie durch ihre PH limitiert und k&ouml;nnten von einer PAH-Therapie profitieren. Solche Patienten sollen in Expertenzentren f&uuml;r PH vorgestellt werden, die gleichzeitig viel Erfahrung mit schweren Lungenerkrankungen haben. Obwohl lediglich ca. 1 bis 5 % der Patienten mit einer COPD eine schwere PH aufweisen, ergibt sich durch die hohe Pr&auml;valenz der Erkrankung eine vergleichsweise hohe Zahl betroffener Patienten.<sup>2&ndash;4</sup></p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>In den letzten Jahren konnten wir mithilfe der durchgef&uuml;hrten Studien die Diagnostik und Therapie der PH deutlich verbessern und unsere Erkenntnisse zu den pathologischen Mechanismen der Erkrankung vertiefen. Diese Erkenntnisse werden in den aktuellen Ergebnissen der 6. WSPH detailliert dargestellt. Trotz dieser positiven Entwicklung bleiben aber weiterhin ungel&ouml;ste Probleme, welche weitere intensive Forschung notwendig machen. Zu den wichtigsten Aufgaben z&auml;hlen die Entwicklung nicht invasiver diagnostischer Methoden, welche eine einfache, fr&uuml;he Erkennung der Krankheit erlauben, sowie die Entwicklung neuer Therapien, die das Fortschreiten einer PH nicht nur aufhalten, sondern die bestehenden pathologischen Ver&auml;nderungen r&uuml;ckg&auml;ngig machen k&ouml;nnen.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Galie N et al.: Eur Respir J 2015; 46: 903-75 <strong>2</strong> Simonneau G et al.: Eur Respir J 2019; 53: pii: 1801913 <strong>3</strong> Kovacs G et al.: Eur Respir J 2017; 50: 10.1183/13993003.00578-2017 <strong>4</strong> Frost A et al.: Eur Respir J 2019; 53: pii: 1801904 <strong>5</strong> McGoon MD et al.: Eur Respir J 2019; 53: pii: 1801919 <strong>6</strong> Galie N et al.: Eur Respir J 2019; 53: pii: 1801889 <strong>7</strong> Kim NH et al.: Eur Respir J 2019; 53: pii: 1801915 <strong>8</strong> Vachiery JL et al.: Eur Respir J 2019; 53: 10.1183/13993003.01897-2018 <strong>9</strong> Nathan SD et al.: Eur Respir J 2019; 53: 10.1183/13993003.01914- 2018 <strong>10</strong> Kovacs G et al.: Am J Respir Crit Care Med 2018; 198: 1000-11</p> </div> </p>
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