Fachthema

Besondere Herausforderungen bei der Umsetzung der Leitlinien

Jatros, 11.07.2019

Autor:
Prim. Priv.-Doz. Harald Stingl
Vorstand der Abteilung Innere Medizin
Landesklinikum Melk
E-Mail: harald.stingl@melk.lknoe.at

Diabetologie & Endokrinologie

Die neuen ÖDG-Leitlinien werden den klinisch Tätigen eine wichtige Hilfestellung sein. Die konsequente Umsetzung der Empfehlungen bringt aber auch besondere Herausforderungen mit sich! Einige subjektiv ausgewählte Themen dazu möchte ich herausarbeiten.

Keypoints

  • Die wirkliche Umsetzung von Lebensstilmaßnahmen bleibt eine der großen (oft ungelösten) Herausforderungen.
  • Das österreichische Boxensystem (Regeltexte) schränkt eine leitlinienkonforme Therapie manchmal ein, sodass ein individualisierter Therapiezugang mit dem Erstattungssystem kombiniert werden muss.
  • Die Zurückhaltung vor einer Insulintherapie auf Seiten von Patienten und/oder Ärzten führt manchmal zu unnötigen Phasen schlechter metabolischer Kontrolle.

In den Leitlinien von 2019 kommt es zu einem Paradigmenwechsel: Nach Metformin sind nun alle anderen Substanzklassen nicht mehr „gleichberechtigt“, sondern je nach (kardiovaskulärem und nephrologischem) Patientenprofil und den vorliegenden Daten großer Studien gibt es eindeutige Empfehlungen mit Bevorzugung mancher Substanzklassen. Dies macht die antidiabetische Therapie auf den ersten Blick einfacher. Doch Herausforderungen bleiben genügend.

Herausforderung: Lebensstilintervention

Sämtliche internationalen und nationalen Leitlinien empfehlen als Basis jeglicher Therapie die Lebensstilintervention, greift sie doch ursächlich und pathogenetisch in den Krankheitsverlauf ein. Immer wieder zeigt die persönliche Erfahrung vieler Ärzte jedoch, dass durch die empfohlenen Maßnahmen nur kurzfristig eine Gewichtsreduktion und eine Verbesserung des HbA1c zu erreichen sind, bevor wieder „alles beim Alten“ ist. Dies führt dazu, dass die pharmakologische Therapie oft noch vor entsprechenden Lebensstilmaßnahmen eingesetzt wird. Es stellt sich die Frage: sind Lebensstilmaßnahmen nicht ausreichend wirksam?
Eine erst kürzlich publizierte Arbeit untersuchte 8970 Frauen und 2557 Männer im Rahmen der Nurses’ Health Study und der Health Professionals Follow-Up Study.1 Sie wiesen bei frisch diagnostiziertem Diabetes mellitus Typ 2 keine kardiovaskuläre Erkrankung beim Einschluss auf. Vier sogenannte „Low Risk Lifestyle Factors“ wurden definiert und alle 2–4 Jahre erhoben: gesunde Ernährung, Nicht-Rauchen, ≥ 150 min Sport pro Woche und geringer Alkoholkonsum. Nach mehr als 13 Jahren Follow-up mit insgesamt 2311 kardiovaskulären Ereignissen und 858 kardiovaskulären Todesfällen zeigte sich, dass jeder einzelne der 4 definierten Lebensstilfaktoren mit einem niedrigeren kardiovaskulären Risiko assoziiert war. Patienten mit mehreren „Faktoren“ profitierten besonders: So war bei 3 oder mehr positiven Faktoren das Gesamtrisiko um 52 % vermindert, die neu aufgetretene koronare Herzkrankheit um 47 %, Schlaganfall um 67 %, und die kardiovaskuläre Mortalität um 68 % (Abb. 1)! Besonders eindrucksvoll war wieder einmal, dass insbesondere der Zigarettenkonsum auch bei nur geringen täglichen Mengen die kardiovaskulären Erkrankungen verdoppelt, eine Tatsache, die auch angesichts der aktuellen politischen Debatten in Österreich endlich zu einem kompletten Rauchverbot in der Gastronomie führen sollte. Interessant ist, dass in der Studie prospektiv die Änderung der Anzahl der persönlichen Lifestylefaktoren erhoben wurde. So führte eine zahlenmäßige Zunahme der definierten Faktoren nach Diabetesdiagnose zu einer Verringerung des kardiovaskulären Risikos um ca. 20%, umgekehrt bewirkte eine Reduktion der positiven Lebensstilfaktoren ein gesteigertes Risiko. Es ist also auch die Änderung des Lebensstiles, die wirkt.
Große Diskussionen löste vor einigen Jahren die „Look-Ahead-Studie“ aus, in der die Lebensstilmaßnahmen bei Diabetikern nach initialen Erfolgen auf Gewicht und HbA1c schlussendlich nach 10 Jahren keine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bewirkten.2 Im Detail sieht man aber etwa am Beispiel der Fittness, dass die Patienten bereits nach 3 Jahren deutlich weniger trainierten, was sich in den Misserfolgen von Gewicht und HbA1c widerspiegelte und deutlich macht, dass eine Therapie nur wirken kann, wenn sie auch wirklich durchgeführt wird. Im realen Leben bleibt es wohl eine Herausforderung, unsere Patienten langfristig zu einer Lebensstiländerung zu bewegen.

Herausforderung: Medikamente nach Metformin

Bei einem Patienten mit erhöhtem HbA1c und kardiovaskulärer Anamnese schlagen die Leitlinien den Einsatz eines GLP-1-Analogons oder eines SGLT2-Hemmers vor, jeweils mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Benefit. Welches der beiden soll nun in der Praxis angewendet werden?
In der österreichischen Realität unterliegen Patienten und Ärzte dem Boxensystem, das die Refundierung regelt. SGLT2-Hemmer werden in der „hellgelben“ Box gelistet, und können regelkonform bei einem HbA1c > 7 %, secondline nach Metformin bei einer GFR ab 60 ml/min verschrieben werden, ohne dass diese Grenzen wissenschaftlich etabliert oder sinnvoll wären. GLP-1-Agonisten, Präparate der „dunkelgelben“ Box, zu verschreiben ist deutlich schwieriger: Ein HbA1c > 8 %, Drittlinientherapie, BMI ab 30 kg/m2, Erstverordnung durch „Spezialisten“ und einige andere restriktive Regeln mehr führen rasch zur Frustration der Verschreiber. Laut Regeltext ist die „Wahl“ beim oben genannten Patienten daher keine „Wahl“: Laut Boxensystem muss er einen SGLT2-Hemmer bekommen, obwohl ein GLP-1-Agonist auch leitliniengerecht wäre.
Noch herausfordernder wird die Entscheidung für eine Substanzklasse, wenn unser Patient (noch) frei von kardiovaskulären Erkrankungen ist. Hier stehen laut Leitlinien die blutzuckersenkende Therapie und die Minimierung des Hypoglykämie- Risikos im Vordergrund. Zur Auswahl stehen SGLT2-Hemmer, GLP-1-Analogon, DPP-4-Hemmer und Pioglitazon – also vier komplett unterschiedliche Substanzklassen. Es ist unsere Aufgabe, unseren Patienten individuell das Beste zu verschreiben. Eine Hilfestellung ist die Tabelle der neuen Leitlinien mit Vor- und Nachteilen.
Bei SGLT2-Hemmern sind Wirkung und kardiovaskulärer Schutz (der aber nur für bereits erkrankte Patienten in Studien bewiesen ist) überzeugend, stehen aber potenziellen Nebenwirkungen wie urogenitalen Infektionen gegenüber.
DPP-4-Hemmer sind die nebenwirkungsärmste Substanzklasse, was zu ihrer raschen Verbreitung geführt hat. Die HbA1c-Senkung ist jedoch limitiert. In keiner Studie konnte ein kardiovaskulärer Vorteil gezeigt werden. Insbesondere bei geriatrischen Patienten werden DPP-4-Hemmer von uns aufgrund der guten Verträglichkeit gerne eingesetzt.
Pioglitazon ist als einzige dieser vier Substanzklassen in der grünen Box verschreibbar, hervorragend wirksam und kardiovaskulär positiv bewertet, wird allerdings wegen der Nebenwirkungen (Ödeme, Herzinsuffizienz, mögliche Osteoporose) nicht mehr so breit eingesetzt.
Für die GLP-1-Agonisten sprechen in dieser Auswahl (neben positiven kardiovaskulären Daten) die stärkste HbA1c- und Gewichtsreduktion. Es ist jedoch wieder das Boxensystem (s. o.), das die Möglichkeit der Verschreibung massiv einschränkt.
Die Auswahl bleibt somit eine individuelle und sollte auf die besondere Situation des Patienten eingehen.

Herausforderung: 3-fach-Therapie

Hat ein (kardiovaskulär vorerkrankter) Patient bereits eine Therapie mit Metformin und einem SGLT2-Hemmer und liegt das HbA1c über dem Ziel, sollte die Therapie erweitert werden. In der ersten Zeile der möglichen Erweiterungen steht die andere Substanzgruppe mit kardiovaskulärem Benefit, die GLP-1-Agonisten. Aber auch die anderen Substanzklassen finden hier in weiterer Folge ihre Erwähnung.
Sowohl nach der vorliegenden „Evidence“ als auch nach klinischer Erfahrung ist die Kombination aus Metformin, SGLT2-Hemmer und GLP-1-Agonist hervorragend wirksam, leitliniengerecht und wünschenswert. Das aktuelle Consensus-Statement der amerikanischen und der europäischen Diabetesgesellschaft3 empfiehlt explizit diese Kombination bei kardiovaskulär vorerkrankten Patienten. In Österreich erschwert das „Boxensystem“, diese Therapiekombination. Insbesondere die Restriktion, GLP-1-Agonisten nicht in Kombination mit SGLT2-Hemmern einsetzen zu dürfen, ist unverständlich und hat keine wissenschaftliche Grundlage. Die HbA1c-Grenze (8 %) erschwert die leitliniengerechte Therapie. Engagement zahlt sich jedoch aus, da Einzelfallbewilligungen durchaus Chancen haben können.

Herausforderung: Insulin-Beginn

In der Praxis gibt es immer wieder Patienten, die unter einer 4-fach-Therapie (z. B. Metformin, SGLT2-Hemmer, DPP-4- Hemmer und Sulfonylharnstoff) den Zielwert nicht erreichen. Angst auf Seiten von Ärzten oder Patienten verzögert aber oft den Beginn einer Insulintherapie. Dabei ist Diabetes mellitus Typ 2 im natürlichen Verlauf (auch) irgendwann eine Insulinmangelerkrankung, bei der eine entsprechende Therapie unumgänglich ist. Oft wird übersehen, dass eine Insulintherapie auch nur vorübergehend notwendig ist, z. B. bei einer schweren Erkrankung oder Operation. Es ist eine Herausforderung, diese Ängste abzubauen und die Leitlinien konsequent zu befolgen. Üblicherweise wird mit Basalinsulin (8 –10 IE) am Abend begonnen und schrittweise titriert. Leider gestattet es uns das Boxensystem nicht, lang wirksame Insulinanaloga von Beginn an zu verwenden, obwohl sie bei weniger Hypoglykämien und längerer Wirkdauer auch zum Abbau der oben beschriebenen Ängste beitragen können und unsere Patienten bei der Zielwerterreichung unterstützen.

Die neuen Leitlinien geben uns eine hervorragende Unterstützung in der Therapie von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. Eine leitliniengerechte, individuell optimierte und gleichzeitig nach dem Boxensystem refundierbare Therapie zu finden, ist immer wieder eine Herausforderung.

Literatur: