Thema

Nicht provozierte VTE: Wann ist ein Thrombophilie-Screening erforderlich?

Leading Opinions, 11.07.2019

Bericht:
Regina Scharf, MPH
Medizinjournalistin
Quelle:
Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie, 9. und 10. Mai 2019, Montreux

Pneumologie | Allgemeine Innere Medizin

Bei schätzungsweise einem Drittel aller Patienten mit venösen Thromboembolien (VTE) finden sich keine Risikofaktoren. Ein Thrombophilie-Screening bleibt trotzdem die Ausnahme. Aus gutem Grund, wie nebst vielen anderen interessanten Themen an der Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie (SGP) Anfang Mai in Montreux zu erfahren war.

Bei ca. 30 % der Patienten mit einer venösen Thromboembolie (VTE) finden sich keine Risikofaktoren: In diesen Fällen handelt es sich um eine nicht provozierte VTE. Die Ursache dafür könnten eine angeborene oder erworbene Hyperkoagulabilität oder Thrombophilie sein.
Die häufigsten genetischen Determinanten der Thrombophilie sind ein Mangel an Prothrombin, Protein C oder S sowie die Faktor-V-Mutation Leiden und die Prothrombin- Mutation G20210A. Ein wichtiger hereditärer Marker für ein erhöhtes VTE-Risiko ist zudem die Blutgruppe. Personen, die nicht der Blutgruppe 0 angehören, haben einer Studie zufolge ein 1,5-fach erhöhtes Risiko für eine VTE.1
«Häufig ist ein Defizit an Gerinnungsfaktoren die Folge internistischer Erkrankungen », sagte Prof. Dr. med. Silvia Ulrich vom Universitätsspital Zürich. Neben Erkrankungen der Leber oder Nieren, wie beispielsweise dem nephrotischen Syndrom, können akute Entzündungsprozesse oder maligne Erkrankungen eine Hyperkoagulabilität verursachen. Untersuchungen zufolge haben 4–12 % der Betroffenen bei Diagnose der VTE eine konkomitierende Krebserkrankung.2

Thrombophilie-Test ohne Einfluss auf initiale VTE-Behandlung
Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob man bei Personen mit einer nicht provozierten VTE nach einer Thrombophilie suchen sollte. Gegen die Labordiagnostik auf eine Thrombophilie spricht, dass die überwiegende Zahl der VTE durch mehr als einen Risikofaktor verursacht wird. «Erworbene Risikofaktoren spielen dabei eine wichtigere Rolle als hereditäre», sagte Ulrich. Da in der Akutphase einer VTE ohnehin keine Thrombophilie-Diagnostik empfohlen wird (Tab. 1), bleibt die initiale VTE-Behandlung davon unbeeinflusst.3 Auch im Hinblick auf die Behandlungsdauer und die Rezidivrate ist die Thrombophilie- Diagnostik nicht von Nutzen. «Aus Untersuchungen wissen wir, dass Personen, bei denen keine Risikofaktoren für eine VTE identifiziert werden konnten, ein höheres Rezidivrisiko haben, als solche mit Risikofaktoren», erklärte die Spezialistin. Das Vorliegen oder Fehlen einer Thrombophilie hatte dagegen keinen Einfluss auf die Rezidivrate. «Die Thrombophilie-Diagnostik bringt deshalb keinen zusätzlichen Nutzen», so Ulrich.

«Die einzige wichtige erworbene Thrombophilie, nach der man bei Personen mit einer nicht provozierten VTE, die sich unter Antikoagulation nicht verbessert, suchen kann, ist ein Anti-Phospholipid-Syndrom », erklärte Ulrich. Die Autoimmunerkrankung kann idiopathisch oder sekundär als Folge einer rheumatologischen Erkrankung, wie eines Lupus erythematodes oder einer rheumatoiden Arthritis, auftreten. Klinisch äussert sich das Anti-Phospholipid-Syndrom häufig mit einer VTE, einer Thrombozytopenie, einer Levido reticularis oder einem Schlaganfall. Die Betroffenen benötigen eine lebenslange Antikoagulation.4

Ambulanter Follow-up nach Lungenembolie: Was der Pneumologe wissen sollte
Ungefähr ein Drittel aller Patienten leidet nach einer Lungenembolie und nach Ausschluss eines VTE-Rezidivs an einer Dyspnoe. Diese ist unter anderem auf einen raschen Verlust der Muskelmasse und die zunehmende Dekonditionierung (reduzierter VO2max) infolge der Bettruhe zurückzuführen. Wie eine Untersuchung von Patienten nach einer Lungenembolie zeigte, nahm die Dyspnoe während der einjährigen Beobachtungszeit bei den meisten Patienten ab und die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität zu. Patienten mit einer anhaltend niedrigeren Ausdauer-Leistungsfähigkeit (VO2max < 80 %) hatten dagegen eine niedrigere Lebensqualität.5
«Die Ursache dafür könnte eine anhaltende Perfusionsstörung aufgrund einer Reststenose sein», sagte PD Dr. med. phil. Frédéric Lador, Universitätsspital Genf. Eine aktuelle Studie zeigt, dass ca. 25– 30 % der Patienten auch ein Jahr nach einer Lungenembolie eine Perfusionsstörung aufweisen. Die Patienten leiden häufiger an einer Dyspnoe und einer reduzierten körperlichen Leistungsfähigkeit und haben ein höheres Risiko für eine chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) oder rezidivierende Lungenembolien.6, 7
Die Rechtsherzkatheter-Untersuchung ist der Goldstandard in der Diagnostik der CTEPH. Die Untersuchung der pulmonalen Hämodynamik in Ruhe und unter Belastung ist wichtig, um eine maskierte pulmonale Hypertonie zu diagnostizieren.8
Die Diagnose CTEPH ist mit einer lebenslangen Antikoagulation verbunden. «Patienten mit einer CTEPH sollten für die Evaluierung im Hinblick auf eine pulmonale Endarteriektomie an ein Expertenzentrum überwiesen werden», riet der Spezialist.9 Dies sei die einzige potenziell kurative Behandlung. Die Alternativen sind eine medikamentöse Therapie oder eine Ballonangioplastie der Pulmonalarterie (BPA). «Vor zwei Jahren wurde die BPA noch als weitgehend experimentell betrachtet », sagte Lador. «In der Zwischenzeit gibt es aber genügend Evidenz, die zeigt, dass die minimal invasive Therapie funktioniert.»

Idiopathische Lungenfibrose: neue diagnostische Kriterien

Die 5-Jahres-Überlebensrate bei einer idiopathischen Lungenfibrose (IPF) liegt bei ca. 30 % und ist damit schlechter als bei vielen Malignomen. Eine schnelle Diagnose wäre wünschenswert, um die Prognose der Patienten abschätzen zu können. Die oft unspezifischen klinischen Symptome und die fehlende Aussagekraft von Thoraxröntgen und Lungenfunktionsmessung erschweren aber die Diagnose.
2018 sind nun kurz nacheinander zwei Publikationen mit diagnostischen Kriterien für die IPF erschienen: der interdisziplinäre Konsensus-Report der Fleischner Society und nur wenige Monate später die offiziellen Praxis-Guidelines von vier medizinischen Fachgesellschaften, darunter die American Thoracic Society (ATS) und die European Respiratory Society (ERS).10, 11 Beide Publikationen empfehlen ein in etwa vergleichbares Vorgehen bei der Diagnostik.12 Der erste Schritt besteht darin, andere Ursachen für eine interstitielle Lungenerkrankung, wie u. a. systemische Autoimmunerkrankungen oder Arbeits- und Umweltbelastungen, auszuschliessen. «IPF ist eine Ausschlussdiagnose», sagte Prof. Dr. med. Luca Richeldi von der Universitätsklinik Gemelli, Rom. Bei Verdacht auf eine IPF ist die Durchführung eines «High-resolution »-CT (HRCT) unerlässlich.
Gemäss dem Fleischner-Report kann die Diagnose gestellt werden, wenn der klinische Kontext vorhanden ist und das CT-Muster typisch oder wahrscheinlich ist für eine IPF (Tab. 2). Ist die Klinik nicht eindeutig, das CT-Muster unbestimmt oder weist es auf eine alternative Diagnose hin, sollte zusätzlich eine Lungenbiopsie oder eine bronchoalveoläre Lavage (BAL) durchgeführt werden. Die Durchführung einer transbronchialen Kryobiopsie wird von den Guidelines nicht als Alternative empfohlen. Diese hatte in einer Studie zum Vergleich mit der chirurgischen Lungenbiopsie eine schlechte Übereinstimmung mit der finalen Diagnose gezeigt.13 «Die chirurgische Lungenbiopsie ist der Goldstandard », sagte Richeldi.
Im Zusammenhang mit dem HRCT-Befund ging der Spezialist auf das Muster der «Ground-glass»(Milchglas)-Opazitäten ein. «Treten diese Veränderungen zusammen mit retikulären Veränderungen auf, sind sie normalerweise das Zeichen für eine Fibrose», so Richeldi. Reine «Ground-glass »-Opazitäten deuteten hingegen auf eine akute Exazerbation, eine exogene alveoläre Pneumonitis (Hypersensitivitätspneumonie) oder eine andere Ursache hin.

Screening auf Alpha-1-Antitrypsin- Mangel bei COPD

Dem Alpha-1-Antitrypsin-Mangel (Alpha- 1-Proteinase-Inhibitor-Mangel) liegt ein autosomal kodominant vererbter Gendefekt zugrunde. Die Erkrankung manifestiert sich hauptsächlich an Leber und Lunge. Alpha-1-Antitrypsin ist die wichtigste Antiprotease in der Lunge. Sie schützt das Alveolargewebe vor den aggressiven Proteasen, die von den neutrophilen Granulozyten produziert werden. Fehlt das Alpha-1- Antitrypsin, kommt es zu einem Überwiegen der Proteasen, welche das Lungengewebe zunehmend zerstören, und zur Entwicklung eines Emphysems. Von der schweren Verlaufsform mit progredientem Lungenemphysem im frühen Erwachsenenalter und schwerer COPD sind homozygote Träger des Z-Allels betroffen. Die Prävalenz des ZZ-Genotyps beträgt in der europäischen Gesamtpopulation ca. 1 : 5000 und entspricht schätzungsweise 120 000 Patienten.14 «Eine höhere Prävalenz findet sich unter den COPD-Patienten », sagte PD Dr. med. Timm Greulich, Universitätsklinikum Marburg.
Aus diesem Grund empfiehlt die amerikanische COPD-Foundation in ihren Praxis- Guidelines, alle Patienten mit COPD auf einen Alpha-1-Antitrypsin-Mangel zu screenen.15 Die ERS schliesst sich dieser Empfehlung an. Zusätzlich empfiehlt sie, Personen, die erst im Erwachsenenalter eine Asthmaerkrankung entwickeln, im Hinblick auf einen Alpha-1-Antitrypsin-Mangel zu evaluieren.16
Seit einigen Jahren ist ein Schnelltest verfügbar (AlphaKit®-QuickScreen), der in jeder Praxis einfach durchgeführt werden kann. Der Test ermöglicht die Identifikation von Trägern des Z-Allels, die zur weiteren Abklärung einer Phäno- und Genotypisierung zugeführt werden müssen. «Eine frühe Identifikation ist umso wichtiger, als die Krankheitsprogression durch eine Substitutionstherapie verzögert werden kann», sagte Greulich.

Literatur: