Fachthema

22. ÖGABS-Substitutionsforum

Ist es Schmerz oder Sucht?

Jatros, 11.07.2019

Bericht:
Dr. Gabriele Senti
Quelle:
22. Substitutionsforum der Österreichischen Gesellschaft für Arzneimittel-gestützte Suchtbehandlung (ÖGABS), 6. bis 7. April 2019, Mondsee

Psychiatrie

Die Behandlung von Schmerz und die von Sucht sind eng miteinander verschränkt. Experten diskutierten daher beim Substitutionsforum in Mondsee Gemeinsamkeiten und Gegensätze von Schmerz- und Suchtpatienten sowie Voraussetzungen, um opioidabhängigen Schmerzpatienten eine adäquate Behandlung zukommen lassen zu können.

Schmerz- oder Suchtpatient?

Kann man differenzieren zwischen Schmerz- und Suchtpatienten? Ist es überhaupt notwendig? Gleich an dieser ersten Frage schieden sich die Geister. Nach Ansicht von Dr. Stephan Walcher, Facharzt für Anästhesie, Intensivmedizin und Allgemeinmedizin, Leiter der Substitutionspraxis Concept und Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin in München, ist dies nicht möglich: „Es ist sicher ein interessantes Unterfangen, aber selten von eindeutigen Ergebnissen gekrönt. Es ist schon wichtig, zu schauen, durch welche Tür der Patient hereingekommen ist, denn das kann einen wichtigen Hinweis darauf geben, wie sich die Erkrankung entwickelt und was sie ausgelöst hat. Letztendlich ist diese Information bei der Therapie des chronischen Schmerzes nicht besonders sachdienlich.“
„Ich glaube sehr wohl, dass man zwischen Schmerzpatienten und substituierten Patienten unterscheiden kann und soll“, war Prim. Univ.-Prof. Dr. Burkhard Gustorff, Vorstand der Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Schmerzmedizin im Wilhelminenspital in Wien, hier anderer Meinung. Es gäbe immer noch sehr gute körperliche Untersuchungen, sowohl was die nozizeptiven Schmerzen als auch die Neuropathien angehe. Im Vordergrund müsse daher die Diagnose stehen: Welcher Natur sei der Schmerz, welches sei die Schmerzerkrankung? Hier müsse man drängen, zu unterscheiden, damit man nicht nach dem Gießkannenprinzip irgendetwas tue und ungerichtet handle.
Prim. Dr. Christian Korbel, ärztlicher Direktor des Landesklinikums Mauer und Leiter der Psychiatrischen Abteilung für Abhängigkeitserkrankungen, bezweifelte hingegen, dass eine solche Unterscheidung immer zielführend ist: „Diese Diskriminierung hat ja auch etwas Gefährliches. Selbstverständlich muss der Arzt umfassend informiert sein. Aber wenn die Frage nach Schmerz- oder Suchtpatient dazu führt, dass Opiatabhängige eventuell nicht behandelt werden, dann ist das eine Ausgrenzung, die nicht passieren darf. Wir haben viel mehr opiatabhängige oder substituierte Patienten, deren Schmerzen nicht ausreichend behandelt werden, als Patienten, die nur ihre Opioiddosis erhöht haben wollen.“
Dr. Hans Haltmayer, ärztlicher Leiter der Suchthilfe Wien, Beauftragter für Sucht- und Drogenfragen der Stadt Wien und 1. Vorsitzender der ÖGABS, zeichnete von seinen Erfahrungen in der Suchthilfe ein etwas anderes Bild: „Zu uns kommen Patienten mit dem Wunsch nach einer Verschreibung. Die anamnestische Schmerzgeschichte wird uns mündlich übermittelt. Die Patienten sagen, sie hätten verschiedenste Befunde, die jedoch nicht in schriftlicher Form vorliegen. Da sind wir dann sehr dahinter und sehr genau. Es braucht einen schriftlichen Befund, eine Morphologie, eine klare Abklärung. Bevor das nicht vorliegt, händigen wir keine Verschreibungen aus.“ Hierin sah Gustorff allerdings ein Problem. „Wir denken zu technisch monokausal. Es gibt nicht immer ein Substrat für den Schmerz. Denken Sie nur an den unspezifischen Kreuzschmerz bei Substitutionspatienten. Hier gibt es in den meisten Fällen kein Substrat, nur die Anamnese“, gab er zu bedenken.

Gleiche Therapie für gleiche Leiden

Korbel sicht sich als Psychiater als Bindeglied zwischen Schmerz- und Suchtbehandlung: „Ich sehe einerseits Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen, die Schmerzsyndrome haben. Mehrheitlich sind diese in einer Substitutionsbehandlung. Auf der anderen Seite kommen zunehmend Patienten zu uns, die aus einer Schmerztherapie kommen und eine Abhängigkeit entwickelt haben.“
Bei jenen Patienten, die eine Opioidsubstitutionstherapie erhalten, könne er beobachten, dass sie selten Zugang zu den üblichen Schmerzbehandlungen hätten. „Die Gründe dafür können unterschiedlich sein“, so Korbel, „Die Meinung, dass ein Substitutionspatient, der 100 mg Methadon oder 800 mg Substitol erhält, keine Schmerzen spüren kann, ist beispielsweise unter Ärzten weit verbreitet. Physiotherapien werden Substitutionspatienten daher oft gar nicht angeboten. Andererseits liegt die schlechtere Schmerzversorgung auch an den Patienten, die Schwierigkeiten haben, Termine einzuhalten oder in einer Therapie zu bleiben.“
Dass Schmerzsyndrome bei opioidabhängigen Patienten in gleicher Weise therapiert werden sollen wie bei Schmerzpatienten, darüber sind sich die Experten einig. „Suchtpatienten müssen genauso behandelt werden wie reine Schmerzpatienten – vielleicht sogar mit den gleichen Mitteln. Man muss sich jedoch klar darüber sein, welche Richtung überwiegt. Würde ich einen Schmerzpatienten multimodal behandeln, muss ich ihn auch auch als opioidabhängigen Suchtpatienten multimodal behandeln“, erklärte Walcher.

Wie eine gute Versorgung gelingt

Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist eines der Schlüsselwörter in der Therapie von Schmerzpatienten mit einer Suchterkrankung. „Wenn ich in der Anamnese eines Patienten Substitol oder Methadon lese, ist das für mich ein Warnzeichen: Da schicke ich nach der Operation automatisch den Schmerzdienst hin. Mittlerweile haben wir gelernt, dass das besondere Patienten sind“, so Gustorff. In der Substitutionspraxis in München setzt man ebenfalls auf Interdisziplinarität, erzählte Walcher: „Wir verfügen über ein ausgeprägtes, gutes Netzwerk zu vielen anderen Einrichtungen. Allerdings erfüllen diese nicht immer die Erwartungen. Dazu ist jeder zu sehr auf seinen eigenen Bereich fixiert. Aus diesem Grund haben wir jetzt einen Arbeitskreis gegründet, in dem man interdisziplinäre Themen ansprechen und Spannungsstellen diskutieren kann. Ich habe Kollegen aus der Schmerzmedizin auch mitgenommen auf internationale Suchtkongresse. Durch diese Maßnahmen ist die Kooperation besser geworden.“
Auch im Umgang mit abhängigen Schmerzpatienten liegt laut Gutstorff noch viel Potenzial: „Schmerz und Angst sind stark miteinander verbunden. Es ist eine Frage der Kommunikation des gesamten Teams mit dem Patienten. Das, was wir tun, wofür wir sie gewinnen wollen, die theapeutischen Ziele, all diese Informationen sollten möglichst angstarm und repetitiv transportiert werden.“
Bei den therapeutischen Optionen sollten nichtmedikamentöse Therapien und niederschwellige Angebote verstärkt zum Einsatz kommen, sind sich die Experten einig. „Viele Suchtpatienten sind bewegungsgestört. Sie haben einen erhöhten Muskeltonus, verkürzte Muskeln und Sehnen, Gangstörungen, sind oft unterernährt oder fehlernährt oder haben schwere endokrinologische Probleme. Einem Großteil dieser Patienten könnte mit ganz grundlegenden schmerztherapeutischen Maßnahmen, die in der multimodalen Schmerztherapie etabliert sind, geholfen werden“, war Gustorff überzeugt.
Univ.-Prof. Dr. Alfred Springer, 2. Vorsitzender der ÖGABS, gab zu bedenken, dass die multimodale Schmerztherapie für Suchtpatienten differenziert gesehen werden muss. „Suchtpatienten haben einen eigenen Umgang mit ihrem Körper und eine besondere Beziehung zu ihm. Viele Standardtherapien oder alleine schon das Blutdruckmessen sehen sie als Eingriff in ihren Körper. Das kann zusätzliche Schmerzen verursachen. Im Gegensatz zur körperlichen Aktivierung, beispielsweise durch eine Physiotherapie, können andere Konzepte, wie Kommunikationsstrategien oder gemeinsame Aktivitäten, sehr zielführend sein“, so Springer.
Ebenso sieht Walcher die multimodale Schmerztherapie als eine Toolbox, aus der man mit dem Patienten und seinem Team geeignete Methoden auswählt: „Vieles passt für Suchtpatienten nicht. Ein auswärtiger Physiotermin um 10 Uhr wird beispielsweise nur selten eingehalten. Alles, was wir in der Suchtbehandlung erfolgreich angewendet haben, hat immer bei uns vor Ort stattgefunden, sogar Hepatitisbehandlungen. Vieles funktioniert bei uns in der Substitutionspraxis sogar besser, weil Ärzte anderer Fachrichtungen mit Suchtpatienten und deren vielschichtigen Komorbiditäten in der Regel eher überfordert sind.“
Für die Zukunft wünscht sich Walcher, dass die Schmerzmedizin und die Suchtmedizin noch näher zusammenrücken. „Ich glaube, dass die Hindernisse gar nicht so groß sind, wie man meint. Da braucht es keine nationale Verordnung oder Guidelines von internationalen Gesellschaften. Es sind die kleinen Lösungen vor Ort, die Erfolge bringen. Bestellt der Psychiater, Schmerzexperte oder Physiotherapeut unsere Suchtpatienten zu sich in seine Praxis, kommen sie manchmal oder auch nicht. Kommt er aber in regelmäßigen Abständen zu uns in die Substitutionspraxis, hat er viele Termine mit Suchtpatienten in Folge. Bei uns halten die Suchtpatienten ihre Termine ein, denn wir haben etwas, das sie wollen. Das ist die besondere Situation einer Substitutionspraxis!“