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FGM („female genital mutilation“) – eine interdisziplinäre Herausforderung
<p class="article-intro">Laut UNICEF werden alle 10 Sekunden die Genitalien eines Mädchens unter 12 Jahren verstümmelt. Weltweit müssen Millionen Mädchen und Frauen mit den Folgen des Eingriffs leben.<sup>1</sup> Auch in Österreich gibt es nach Erhebungen zwischen 6000 und 8000 von FGM Betroffene.<sup>2</sup> Die ganzheitliche Betreuung dieser Mädchen und Frauen stellt eine interdisziplinäre Herausforderung dar. Aufklärungs- und Präventionsstrategien sind unerlässlich im Kampf gegen FGM.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Betreuung von Patientinnen nach FGM sollte – besonders in der Schwangerschaft – durch geschultes Personal in spezialisierten Zentren erfolgen.</li> <li>Durch die Defibulation im Rahmen der Geburt kann die Rate an geburtshilflichen Komplikationen und Kaiserschnitten deutlich gesenkt werden.</li> <li>Kultursensible Aufklärung – sowohl in Österreich als auch in den Ländern, in denen FGM praktiziert wird – ist zur Prävention von FGM bei Mädchen und Frauen unerlässlich.</li> </ul> </div> <h2>Definition, Formen und Verbreitung</h2> <p>Die Weltgesundheitsorganisation WHO definiert FGM – „female genital mutilation“ oder im Deutschen „weibliche Genitalverstümmelung“ – als „alle Verfahren, die die teilweise oder vollständige Entfernung der weiblichen äußeren Genitalien oder deren Verletzung aus nicht medizinischen Gründen involvieren“.<sup>3</sup><br /> FGM wird vorwiegend an Mädchen im Alter zwischen 0 und 15 Jahren vorgenommen. In Abhängigkeit von Region und lokaler Tradition sind jedoch auch Frauen vor der Hochzeit, im Rahmen der Schwangerschaft oder nach der Geburt betroffen. Die Praxis der Beschneidung wird religionsunabhängig durchgeführt und ist bereits vor der Entstehung von Christentum oder Islam dokumentiert. FGM ist traditionell und regionsabhängig in allen Glaubensgemeinschaften zu finden, obwohl keine religiösen Schriften dies vorschreiben.</p> <p>In einer gemeinsamen Publikation internationaler Institutionen wie UNICEF, WHO und UNESCO wurden 2008 vier Formen von FGM definiert (Abb. 1):<br /> <strong>Typ I:</strong> teilweise oder vollständige Entfernung der Klitoris und/oder der Klitorisvorhaut<br /> <strong>Typ II:</strong> teilweise oder vollständige Entfernung der Klitoris und der inneren Schamlippen mit oder ohne Beschneidung der äußeren Schamlippen<br /> <strong>Typ III (Infibulation oder „pharaonische Beschneidung“):</strong> Verengung der Vaginalöffnung mit Bildung eines deckenden Verschlusses mittels der Beschneidung und Vernähung der inneren und/ oder äußeren Schamlippen, mit oder ohne Entfernung der Klitoris<br /> <strong>Typ IV:</strong> alle anderen, die weiblichen Genitalorgane zu nicht medizinischen Zwecken verletzenden Praktiken, zum Beispiel Einstechen, Durchbohren, Einschneiden, Abschaben und Kauterisation</p> <p>FGM wird vor allem in afrikanischen Ländern praktiziert, in einigen davon wie zum Beispiel Somalia nahezu flächendeckend (Abb. 2). Die Praxis ist jedoch nicht auf Afrika beschränkt, auch in Asien sowie in Mittel- und Südamerika gibt es Regionen, in denen Mädchen und Frauen beschnitten werden. Beschneidung ist mittlerweile ein globales Problem, das auch Immigrantinnen in Industrienationen betrifft.<sup>4</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Gyn_1901_Weblinks_jatros_gyn_1901_s14_abb1.jpg" alt="" width="600" height="686" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Gyn_1901_Weblinks_jatros_gyn_1901_s16_abb2.jpg" alt="" width="600" height="521" /></p> <h2>Akute Komplikationen</h2> <p>Die äußeren weiblichen Genitalien sind sehr sensibel und mit Nerven versorgt. Die Schmerzen, die durch eine Amputation ohne Anästhesie entstehen, sind daher enorm und für viele Betroffene nachhaltig traumatisierend.<br /> Die Bedingungen, unter denen der Eingriff häufig stattfindet – insbesondere, wenn mehrere Mädchen mit demselben Instrument beschnitten oder bestimmte Substanzen wie Kuhdung zur Blutstillung verwendet werden – begünstigen Infektionen und Blutungen, die tödlich verlaufen können.<br /> Da die Praxis meist von Beschneiderinnen ausgeführt wird, die über keinerlei anatomische Kenntnisse verfügen und deren Sehvermögen u.U. eingeschränkt ist, kann es zur unbeabsichtigten Verletzung von umliegendem Gewebe kommen. Leisten die Betroffenen Widerstand, sind auch außergenitale Verletzungen möglich, wie Auskugeln der Schulter, Knochenbrüche oder Zungenbisse.<br /> In der Zeit direkt nach der Beschneidung führen Schwellungen, Infibulation und Angst vor Schmerzen häufig zu Harnretention und schwerwiegenden urologischen Komplikationen. Zusätzlich werden die Mädchen und Frauen durch Zusammenbinden der Beine oft für Wochen immobilisiert (Tab. 1).<sup>5</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Gyn_1901_Weblinks_jatros_gyn_1901_s14_tab1.jpg" alt="" width="600" height="378" /></p> <h2>Langzeitfolgen</h2> <p>Von FGM betroffene Frauen haben häufig mit langfristigen psychischen und körperlichen Komplikationen zu kämpfen (Tab. 1).<br /> Insbesondere die Folgen des Traumas sowie Störungen des sexuellen Empfindens und Dyspareunie bis zu Verletzungen im Rahmen des Geschlechtsverkehrs haben nicht nur Auswirkungen auf die Lebensqualität, sondern führen auch zu chronischen psychischen Belastungen.<br /> Durch Narbenbildung kann es zu Abflussstörungen von Sekret, Menstruationsblut und Urin mit erhöhter Inzidenz von urogenitalen Infektionen, Blasenentleerungsstörungen, verstärkten Menstruationsbeschwerden sowie verlängerter Menstruationsdauer kommen. Auch Fistelbildungen mit Harn- oder Stuhlverlust oder Einschränkungen der Fertilität werden durch rezidivierende Infektionen begünstigt. Weitere Langzeitfolgen stellen chronische Infektionen wie Hepatitis oder HIV durch den Eingriff unter unsterilen Bedingungen dar.<br /> Außerdem erweist sich die medizinische Betreuung von betroffenen Patientinnen in Ländern mit Vorsorgeuntersuchungen wie Österreich häufig als problematisch:<br /> Nicht nur stellen sich Patientinnen nach FGM aus Angst vor Schmerzen sowie aufgrund von Sprachbarrieren seltener zur gynäkologischen Begutachtung vor, auch die Untersuchung und Pap-Abnahme können sich aufgrund der Narbenbildung schwierig bis unmöglich gestalten.</p> <h2>Komplikationen im Rahmen der Geburt</h2> <p>Bei schwangeren Patientinnen nach FGM ist – in Abhängigkeit von Form und Ausprägung der Narbenbildung – mit einer erhöhten Inzidenz von schweren geburtshilflichen Komplikationen zu rechnen. Zu diesen Komplikationen zählen:</p> <ul> <li>Protrahierte Geburtsverläufe</li> <li>Postpartale Hämorrhagien</li> <li>Uterusrupturen</li> <li>Schwere Geburtsverletzungen (höhergradige Dammrisse, langfristig auch mit Stuhlinkontinenz und Fistelbildungen)</li> <li>Schlechteres kindliches Outcome</li> </ul> <p>Auch unter medizinischer Betreuung im Krankenhaus in industrialisierten Ländern kommt es statistisch häufiger zu verlängerten Spitalsaufenthalten, Episiotomien sowie Kaiserschnitten.<br /> Es ist davon auszugehen, dass die erhöhte Rate an Kaiserschnitten nicht nur durch Schwierigkeiten bei der vaginalen Untersuchung, sondern auch durch fehlende Erfahrung des medizinischen Personals im Umgang mit Geburten nach FGM bedingt ist.<sup>6</sup></p> <h2>Defibulation</h2> <p>In Abhängigkeit von Beschwerdebild und Wunsch der Patientin können die operative Eröffnung der Narben nach FGM, die sogenannte Defibulation, sowie gegebenenfalls rekonstruktive Maßnahmen eine therapeutische Option darstellen. Voraussetzung dafür ist eine eingehende, kultursensible Aufklärung, bei bestehender Sprachbarriere unbedingt mithilfe von Übersetzern.<br /> Im Zuge des Gespräches sollten Beschwerden besprochen und der Zusammenhang mit FGM sowie postoperative Erfolgsaussichten geklärt werden. Auch die Einbeziehung des Partners – falls möglich – sowie die Auswirkungen des Eingriffs auf die Sexualität sind wichtige Themen der Aufklärung. Unerlässlich für die Durchführung des Eingriffs ist eine adäquate Analgesie, um eine Retraumatisierung zu verhindern.<sup>7</sup><br /> Insbesondere im Rahmen der Geburt nach FGM Typ III (Infibulation) ist die Defibulation häufig nicht nur eine Option, sondern eine Notwendigkeit, um schwere Komplikationen zu vermeiden.<sup>8</sup><br /> Das diesbezügliche Gespräch sollte unbedingt vor Geburtsbeginn geführt werden und folgende Punkte enthalten:</p> <ul> <li>Erhöhtes Risiko für Mutter und Kind bei Unterlassen der Defibulation</li> <li>Defibulation in PDA oder Lokalanästhesie (je nach Wunsch der Patientin) bei aufsteigendem kindlichem Kopf im Rahmen der Geburt</li> <li>postpartale Versorgung (insbesondere der Hinweis auf das Verbot der Reinfibulation in Österreich)</li> <li>Defibulation auch im Rahmen eines sekundären Kaiserschnittes erwünscht?</li> <li>Evaluierung des kindlichen Risikos bei Schwangerschaft mit weiblichem Fetus</li> <li>Aufklärung über die rechtliche Situation in Österreich im Sinne der Prävention der Beschneidung weiblicher Neugeborener und Mädchen</li> </ul> <p>Entsprechend internationalen Empfehlungen sollte die Defibulation an Schwangeren nicht mehr als gesonderter Eingriff in der Schwangerschaft durchgeführt werden. Dies erfordert jedoch die kontinuierliche Präsenz erfahrener Geburtshelfer, die die notwendige Expertise zur Defibulation unter der Geburt gewährleisten können. Daher ist zur optimalen Versorgung von schwangeren Patientinnen nach FGM die rechtzeitige Vorstellung an spezialisierten Zentren notwendig.<sup>6, 7</sup></p> <h2>situation in Österreich</h2> <p>Ältere Daten von 2006 gehen von zwischen 6000 und 8000 betroffenen Frauen in Österreich aus. Schätzungen des Gesundheitsministeriums zufolge dürften jährlich ca. 100 Mädchen bzw. Frauen, die bereits in Österreich leben, neu betroffen sein.<sup>2</sup> An der Erhebung rezenterer Zahlen arbeitet derzeit der österreichische Integrationsfonds.<br /> FGM erfüllt in Österreich den Tatbestand der absichtlichen schweren Körperverletzung mit Dauerfolgen. Die TäterInnen können nach § 84+85 StGB mit einem Strafmaß von bis zu 10 Jahren bestraft werden.<br /> Gemäß § 90 Abs. 3 StGB kann in eine Verstümmelung oder sonstige Verletzung der Genitalien, die geeignet ist, eine nachhaltige Beeinträchtigung des sexuellen Empfindens herbeizuführen, nicht eingewilligt werden. Dies bedeutet, dass TäterInnen auch nach Einwilligung der Eltern oder der volljährigen Frau selbst strafrechtlich zur Verantwortung gezogen werden können. Strafbar machen sich somit:</p> <ul> <li>TäterInnen beziehungsweise Ärzte/Ärztinnen, die FGM vornehmen</li> <li>Eltern, die FGM an ihrer Tochter vornehmen lassen</li> <li>Helfer</li> </ul> <p>Darüber hinaus besteht bei Verdacht der Kindeswohlgefährdung, und diese ist jedenfalls anzunehmen, Mitteilungspflicht gegenüber dem Kinder- und Jugendhilfeträger gemäß § 37 Bundes-Kinder- und Jugendhilfegesetz.<br /> Seit 2006 gelten in Bezug auf FGM auch erweiterte Opferrechte: Opfer von Genitalverstümmelung haben Anspruch auf juristische und psychosoziale Prozessbegleitung. Außerdem beginnt die Verjährungsfrist nach einer Genitalverstümmelung erst ab dem 28. Lebensjahr des Opfers zu laufen (§ 58 Abs. 3 Z 3 StGB).<sup>9</sup><br /> An Aufklärung und Prävention von FGM arbeiten derzeit in Österreich zahlreiche Institutionen. Seit 2007 tagt in regelmäßigen Abständen ein interdisziplinärer Wiener Expertenbeirat unter der Leitung des Wiener Programms für Frauengesundheit und der Frauenabteilung (MA 57), welcher sich mit FGM, aktuellen Entwicklungen und Präventionsmaßnahmen befasst. Weiters bietet das Frauengesundheitszentrum FEM Süd im Rahmen der „Gesundheitsberatung für arabische und afrikanische Frauen“ kultursensible Beratung sowie Aufklärung in den Communitys aus von FGM betroffenen Ländern und stellt für von FGM Betroffene den Kontakt zum Gesundheitssystem her. Derzeit bildet FEM Süd im Auftrag des Integrationsministeriums muttersprachliche Peers zur FGM-Prävention aus.<br /> Unter anderem wurden der Folder „Ich schütze meine Tochter“, ein Informationsblatt über die gesundheitlichen Folgen und das gesetzliche Verbot von FGM in Österreich sowie der Informationsfilm „Nein zur Genitalbeschneidung“ in mehreren Sprachen entwickelt und verbreitet.<br /> Auch ein „Leitfaden zum Umgang mit betroffenen Mädchen und Frauen“ wurde erstellt. Dieser richtet sich an ÄrztInnen, Krankenpflegepersonal, Hebammen, PsychologInnen und Sozialarbeiter, all jene Berufsgruppen also, die häufig Ansprechpersonen für von FGM Betroffene sind.<br /> Sämtliche Informationsmaterialien können online heruntergeladen werden oder – auch um sie in Ordinationen oder Ambulanzen aufzulegen – gratis beim Wiener Programm für Frauengesundheit bestellt werden.<sup>10</sup></p> <h2>Betreuung von Patientinnen nach FGM</h2> <p>Aufgrund der oft komplexen medizinischen Krankheitsbilder sowie der manchmal schwierigen sozialen und psychischen Situation der von FGM betroffenen Frauen sollten die Begutachtung und Betreuung in spezialisierten Zentren erfolgen. In solchen Zentren oder Spezialambulanzen müssen erweiterte Betreuungszeiten, Räumlichkeiten mit Schutz der Privatsphäre, gynäkologische Spezialkompetenz sowie kultursensible Betreuung und Dolmetschmöglichkeiten gewährleistet sein. Auch die Partner der Patientinnen werden – sofern möglich – im Sinne der Aufklärung miteinbezogen.<br /> In Wien existieren derzeit drei Zentren, in denen von FGM betroffene Frauen spezialisiert betreut werden. In engem Kontakt mit dem FEM Süd erfolgt die Begutachtung dieser Patientinnen an der Gynäkologie des Allgemeinen Krankenhauses Wien, der Krankenanstalt Rudolfstiftung sowie des Wilhelminenspitals.<br /> Schwangere Patientinnen aus Risikoländern sollten in Krankenhäusern im Rahmen der Geburtsanmeldung direkt nach FGM gefragt bzw. begutachtet werden, um sie rechtzeitig an spezialisierten Abteilungen zur Entbindung vorzustellen. Auch eine gezielte Zuweisung zu den oben genannten Zentren durch FachärztInnen für Gynäkologie, die FGM im Zuge der Mutterkindpass-Untersuchungen detektieren, wäre wünschenswert. So können eine adäquate Aufklärung, Risikoreduktion und Versorgung bei der Geburt gewährleistet werden.</p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Die Erfassung der Anzahl der von FGM betroffenen Frauen in Österreich gestaltet sich angesichts seltener Kontakte mit dem Gesundheitssystem trotz teils ausgeprägter Beschwerden schwierig. Dies ist jedoch eine Grundvoraussetzung zur Implementierung sinnvoller Anlaufstellen sowie zur Förderung von Institutionen, die diese Patientinnen betreuen. Gemeinsame interdisziplinäre Anstrengungen zur Erhebung aktueller Zahlen sowie zur Betreuung und Prävention sollten österreichweit in Zusammenarbeit zwischen MedizinerInnen, Hebammen und Institutionen zur Integration und Sozialarbeit weiterhin unternommen werden. Insbesondere im Sinne der Prävention und Aufklärung wäre die ausgedehnte Vernetzung mit niedergelassenen Kinder-, Haus- und SchulärztInnen wünschenswert.</p> </div></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p><strong>1</strong> Unicef <strong>2</strong> Baldaszti E, Urbas E; Stadt Wien (Hrsg.): Wiener Frauengesundheitsbericht 2006. Wien, 2006 <strong>3</strong> World Health Organization (Ed.): Female Genital Mutilation: Information Kit. Department of Women’s Health, Health Systems and Community Health: Geneva, 1996 <strong>4</strong> OHCHR, UNAIDS, UNDP, UNECA, UNESCO, UNFPA, UNHCR, UNICEF, UNIFEM, WHO: Eliminating female genital mutilation – an interagency statement. WHO: 2008 <strong>5</strong> Gruber F, Kulik K, Binder U (Terre des Femmes): Studie zu weiblicher Genitalverstümmelung (FGM = Female Genital Mutilation). Tübingen, 2005 <strong>6</strong> Gynécologie Suisse, Guideline: Patientinnen mit genitaler Beschneidung: Schweizerische Empfehlungen für Ärztinnen und Ärzte, Hebammen und Pflegefachkräfte. Ratifiziert Mai 2013 <strong>7</strong> Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG): Empfehlungen zum Umgang mit Patientinnen nach weiblicher Genitalverstümmelung (female genital mutilation). Berlin, 2013 <strong>8</strong> Okusanya BO et al.: Deinfibulation for preventing or treating complications in women living with type III female genital mutilation: a systematic review and meta-analysis. Int J Gynecol Obstet 2017; 136: 13-20 <strong>9</strong> https://www.jusline.at/gesetz/stgb/gesamt <strong>10</strong> https:// www.wien.gv.at/gesundheit/beratung-vorsorge/ frauen/frauengesundheit/schwerpunkte/gewalt/fgm. html</p>
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