Fachthema

Klassifikation, Diagnostik und Therapie

Neuropathische Schmerzen

Leading Opinions, 05.06.2019

Autor:
Dr. med. Sivan Schipper
Facharzt innere Medizin FMH
Schmerzspezialist SGSS
Oberarzt, Leiter Palliative Care
Medizinische Klinik, Spital Uster
Autor:
PD Dr. med. Andreas R. Gantenbein
Facharzt Neurologie FMH
Schmerzspezialist SGSS
Chefarzt Neurologie
RehaClinic, Bad Zurzach
Autor:
Prof. Dr. med. Eli Alon
Facharzt Anästhesiologie FMH
Schmerzspezialist SGSS
Belegarzt Arzthaus Zürich City
Praxis für Schmerztherapie
E-Mail: eli.alon@arzthaus.ch

Neurologie | Allgemeine Innere Medizin

Neuropathische Schmerzen sind gemäss Definition die direkte Folge einer Schädigung oder Erkrankung somatosensorischer Nervenstrukturen im peripheren oder zentralen Nervensystem. Die Diagnosestellung und insbesondere die Abgrenzung von neuropathischen zu nozizeptiven Schmerzen sind von grosser Bedeutung, nicht zuletzt weil sich die medikamentöse Behandlung von neuropathischen und nozizeptiven Schmerzen unterscheidet. Eine vollständige Schmerzfreiheit kann oft nicht erreicht werden. Ziele der Therapie sind die Reduktion auf ein akzeptables Schmerzlevel und die bestmögliche Erhaltung der Lebensqualität.

Keypoints

  • Neuropathische Schmerzen sind die direkte Folge einer Schädigung oder Erkrankung somatosensorischer Nervenstrukturen im peripheren oder zentralen Nervensystem.
  • Meist kann die Diagnose mit gezielten Fragen, Fragebögen und Bedside-Tests gestellt werden.
  • Typisch für neuropathische Schmerzsyndrome ist das gleichzeitige Vorhandensein von Negativ- (z. B. Hypästhesie) und Positivsymptomen (z. B. Allodynie).
  • Neuropathische Schmerzen sind zermürbend und können die Lebensqualität des Einzelnen in erheblichem Masse reduzieren, weswegen häufig ein multimodales Therapiemanagement mit Berücksichtigung der biopsychosozialen Faktoren wichtig ist.
  • Realistischerweise anzustrebende Therapieziele sind eine Schmerzreduktion von 30–50 %, die Verbesserung der Schlafqualität, die Erhaltung der sozialen Aktivitäten und die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit.
  • Medikamentöse Therapieoptionen der ersten Wahl sind trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer, Gabapentin, Pregabalin und topisches Lidocain.

Epidemiologie

Neuropathische Schmerzen stellen mit einer geschätzten Prävalenz von 7–8 % und der Generierung von grossen volkswirtschaftlichen Kosten ein grosses gesundheitliches Problem dar. Nach Arthroseschmerzen sind neuropathische Schmerzen die zweitgrösste Gruppe chronischer Schmerzen. Bei 40 % aller chronischen Schmerzpatienten kann zudem eine neuropathische Schmerzkomponente mitidentifiziert werden. Die häufigste Ursache chronischer neuropathischer Schmerzen sind lumbale und zervikale Radikulopathien. Männer sind häufiger betroffen als Frauen, und die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter an. Insgesamt nahm die Prävalenz von neuropathischen Schmerzen in den letzten Jahren zu, wahrscheinlich aufgrund der zunehmend älter werdenden Bevölkerung, der steigenden Inzidenz von Diabetes mellitus und des längeren Überlebens von Tumorerkrankten nach Chemotherapie. Chronische neuropathische Schmerzen haben einen erheblichen negativen Einfluss auf die Lebensqualität und können zur physischen, psychischen und sozialen Isolation führen. Die Therapie ist anspruchsvoll und häufig auch frustrierend, wohlgemerkt sowohl für den Arzt als auch für den Patienten. Chronische Schmerzen stellen zudem eine grosse gesundheitsökonomische Belastung dar. In Amerika verursachen chronische neuropathische Schmerzen volkswirtschaftliche Kosten von mehr als 100 Milliarden US-Dollar jährlich.

Einteilung und Pathophysiologie

Das neuropathische Schmerzsyndrom ist ein Überbegriff, wobei eine Vielzahl von Diagnosen zu neuropathischen Schmerzen führen kann. Je nach Betrachtungsweise kann das neuropathische Schmerzsyndrom nach der Ätiologie, nach der Lokalisation der Nervenschädigung oder nach dem zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismus eingeteilt werden. Neuropathische Läsionen können durch mechanische Traumata, durch metabolische Krankheiten, durch Einwirkung von Neurotoxinen, Infektionen oder durch Tumorinvasion entstehen. In Tabelle 1 sind die häufigsten neuropathischen Schmerzsyndrome aufgeführt. Die pathophysiologischen Grundlagen sind komplex und beinhalten sowohl periphere als auch zentrale Prozesse. Häufige Mechanismen sind die Spontanaktivität, zurückzuführen auf die Generierung ektoper Aktionspotenziale, die periphere Sensibilisierung, zurückzuführen auf abnorm niedrige Schwellenpotenziale innerhalb des nozizeptiven Systems, sowie die zentrale Sensibilisierung, zurückzuführen auf den Verlust von synaptischen Bindungen mit Formation neuer synaptischer Kreise (Plastizität). An Chronifizierungsprozessen, wie sie bei neuropathischen Schmerzen häufig vorkommen, sind zudem multiple physiologische, psychologische und soziale Kofaktoren mitbeteiligt.

Diagnostik

Durch eine gute und zielführende Anamnese kann in einem ersten Schritt bereits unterschieden werden, ob der Schmerz möglicherweise neuropathisch ist oder ob dies unwahrscheinlich ist. Für neuropathische Schmerzen sprechen in erster Linie die Ausbreitung des Schmerzes in einer anatomisch mit einer Läsion des Nervensystems zu vereinbarenden Region sowie das für neuropathische Schmerzen typische Auftreten von Negativ- und Positivsymptomen (wie z. B. Hypästhesie, Hypalgesie, Parästhesie, Hyperalgesie und/ oder Allodynie im betroffenen Schmerzgebiet). Der «Pain detect»-Fragebogen (www. pain-detect.de) ist ein Instrument, das vom Patienten rasch ausgefüllt werden kann und ein Screening auf das Vorliegen neuropathischer Schmerzen erlaubt. Seine Sensitivität und Spezifität liegen bei über 80 %. Durch die klinische Untersuchung kann ein Verdacht erhärtet werden. Hierzu gehören gängige Bedside- Tests wie z. B. Vibrationssinn, VonFrey-Haar, Allodynietestung, welche die einzelnen Symptome mit einer hohen Sensitivität und Spezifität nachweisen können. Bei Unsicherheiten kann die Diagnose falls nötig durch Zusatzuntersuchungen wie neurophysiologische Untersuchungen (Elektroneuromyografie), quantitative sensorische Testung (QST) oder Haut- oder Nervenbiopsien bestätigt werden.

Therapeutische Optionen

Falls möglich, sollte die zugrunde liegende Ursache erkannt und behandelt werden. Meist geht es beim Management von neuropathischen Schmerzen jedoch um Symptomlinderung, da selten eine Symptomfreiheit als Therapieziel definiert werden kann. So führt zum Beispiel eine gute Blutzuckereinstellung bei der diabetischen Polyneuropathie nur selten zu einer suffizienten Schmerzlinderung. Realistische Therapieziele sind eine Schmerzreduktion von 30 bis 50 %, eine Verbesserung der Schlaf- und Lebensqualität, die Erhaltung der sozialen Aktivitäten und die Erhaltung oder Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit. Häufig ist ein multimodales Therapiemanagement erforderlich, neben medikamentösen Massnahmen sollen frühzeitig auch nichtpharmakologische Therapien und unter Umständen auch interventionelle Massnahmen (Infiltrationen, Neuromodulation) erwogen werden. Für aktualisierte, evidenzbasierte Therapieempfehlungen sei auf die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (www.dgn.org), der American Academy of Neurology (www. aan.com) sowie des National Institute of Health and Clinical Excellence (www.nice. org.uk) hingewiesen. Im Folgenden gehen wir in Kürze auf die einzelnen Medikamentenklassen ein.

Antikonvulsiva
Gabapentin und Pregabalin sind neben trizyklischen Antidepressiva und Serotonin- Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern Therapie der ersten Wahl. Sie konnten in placebokontrollierten Studien eine gute Effektivität bei der diabetischen Polyneuropathie, der postherpetischen Neuralgie, dem «mixed pain syndrome», bei zentralen Schmerzsyndromen, traumatischen Nervenläsionen sowie bei Phantomschmerzen zeigen. Die Wirkung wird wahrscheinlich über eine Reduktion der zentralen Sensibilisierung durch Bindung an die Alpha2- Ro-Untereinheit der spannungsabhängigen Kalziumkanäle vermittelt. Lamotrigin hat in neueren Metaanalysen nur einen eingeschränkten Effekt bei der Behandlung der diabetischen Neuropathie und der HIV-Neuropathie. Der Einsatz beschränkt sich aktuell auf die Behandlung von zentralen Schmerzen (nach Schlaganfall). Die Rolle von Valproat und Phenytoin ist unklar. Carbamazepin und Oxcarbazepin sind Medikamente der ersten Wahl in der Behandlung der Trigeminusneuralgie.

Antidepressiva
Bei den Antidepressiva konnten die trizyklischen Antidepressiva (Amitriptylin, Clomipramin und Imipramin) und der SNRI Duloxetin eine gute Evidenzlage für die Wirksamkeit bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen nachweisen. Die Wirkung wird wahrscheinlich über die Aktivierung des deszendierenden schmerzhemmenden Systems vermittelt. Für die SSRI wiederum konnte nur ein limitierter Effekt nachgewiesen werden, sie werden deshalb nicht primär empfohlen.

Opioide
Insgesamt haben Opioide bei neuropathischen Schmerzen eine schwache Evidenz, sie gelten nicht als Erstlinientherapie. Tramadol wird aufgrund der zusätzlichen Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme- hemmenden Wirkung den starken Opioiden vorgezogen, insbesondere bei peripheren neuropathischen Schmerzen konnte eine Effektivität nachgewiesen werden. Starke Opioide sind nicht primär empfohlen, eine Therapie damit ist aufgrund unzureichender Datenlage als individueller Therapieversuch anzusehen. Sollte es nach einer Testphase von 4 bis 12 Wochen zu einer klinisch relevanten Reduktion von Schmerzen und/oder körperlichem Beeinträchtigungserleben bei fehlenden oder geringen Nebenwirkungen kommen, so können Opioide auch als Langzeittherapie angeboten werden. Kombinationstherapien zwischen zwei oder mehreren Medikamentenklassen sind in der klinischen Praxis häufig, es bestehen jedoch nur wenige klinische Studien. Die Kombination von Morphin und Gabapentin sowie die Kombination von Pregabalin und Duloxetin waren der jeweiligen Monotherapie überlegen.

Cannabinoide
Die Effektivität von Cannabinoiden bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen wird weiterhin kontrovers diskutiert, nicht zuletzt aufgrund der widersprüchlichen Datenlage sowie aufgrund der psychotropen Nebenwirkung, insbesondere bei höheren Dosierungen. Cannabinoide können somit bei therapierefraktären Schmerzen allenfalls als individueller Therapieversuch («compassionate use») probiert werden. Sie bedürfen in der Schweiz einer Bewilligung durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG).

Topische Anwendungen
Topisches Lidocain (5 %) hat sich vor allem in der Behandlung der postherpetischen Neuralgie und anderer fokaler Neuropathien etablieren können. Der grosse Vorteil sind das Fehlen systemischer Nebenwirkungen und die hohe lokale Wirksamkeit. Während für Capsaicinpflaster mit schwacher Konzentration bisher keine Wirksamkeit nachgewiesen werden konnte, wurde diese bei hochkonzentrierten Capsaicinpatches (8 %) in der HIV-Neuropathie und in der postherpetischen Neuralgie gezeigt.

Nichtmedikamentöse Massnahmen
Aufgrund des zermürbenden Charakters der Schmerzen, der Einfluss auf sämtliche Lebensbereiche der Betroffenen haben kann, ist ein frühzeitiger multimodaler Therapieansatz mit Integration von psychologischen und physikalischen Massnahmen sowie besonderem Augenmerk auf die sozialen Aspekte des Patienten von eminenter Bedeutung. Psychotherapie, zum Beispiel im Sinne einer kognitiven Verhaltenstherapie («Copingstrategien»), physikalische Massnahmen wie warme Fussbäder, milde Infrarotstrahlung, Applikation von Kälte, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) oder Akupunktur können hilfreich sein. Eindeutige Empfehlungen für eine spezifische Therapiemodalität können wegen der schwachen Datenlage der einzelnen Methoden aktuell nicht abgegeben werden.

Interventionelle Verfahren
Selektive Nervenblockaden (z. B. die epidurale Steroidinfiltration bei lumbalen oder zervikalen Radikulopathien sowie bei akuten Herpes-Radikulopathien), Ganglionblockaden, die bei der Behandlung des CRPS eine schwache Evidenz haben, sowie periphere und zentrale Neuromodulationsverfahren (z. B. die periphere Nervenstimulation, die DRG-Stimulation oder die epidurale Rückenmarkstimulation) sind bei selektionierten Patienten eine alternative Therapiestrategie. Insbesondere ist darauf zu achten, dass in Anbetracht von Nutzen und Risiko die invasiveren und irreversiblen (z. B. neurodestruktiven) Methoden an letzter Stelle stehen.

Ausblick

Mehrere klinische Studien unterstützen die Hypothese, dass eine Einteilung in neuropathische Phänotypen die Therapieentscheidungen leiten kann. So kann zum Beispiel das Vorhandensein einer mechanischen Allodynie die Wirksamkeit von Natriumkanalblockern oder eine funktionell gestörte konditionelle Schmerzmodulation die Wirksamkeit von Duloxetin vorhersagen.

  • www.pain.ch
  • www.pathways.nice.org.uk/pathways/ neuropathic-pain
  • www.dgn.org/leitlinien-online-2012/inhaltenach- kapitel/2369-ll-61-2012-diagnostikneuropathischer- schmerzen.html
  • www.dgn.org/leitlinien-online-2012/inhaltenach- kapitel/2373-ll62-2012-pharmakologischnicht- interventionelle-therapiechronischneuropathischer- schmerzen.html
  • www.neurology.org/content/76/20/1758. full?sid=279eae73-9b0a-4b39-b138- 88a6ca81ead3

Literatur: