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Weniger Frühgeburten und wirkungsvollere Behandlungen

Kindeswohl und Patientenwohl in der Fortpflanzungsmedizin

<p class="article-intro">Das revidierte Fortpflanzungsmedizingesetz ermöglicht seit September 2017 eine medizinisch zweckmässige und deutlich effizientere Kinderwunschbehandlung. Der Single-Embryo-Transfer zur Verminderung der Frühgeburtlichkeit ist nun auch in der Schweiz Standard.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Medizinische Hilfe bei Problemen der Fortpflanzung ist mit der Konstitution der WHO von 1946 besonders unter Erw&auml;hnung folgender Zitate vereinbar: &laquo;Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity&raquo;, und weiter: &laquo;Healthy development of the child is of basic importance; the ability to live harmoniously in a changing total environment is essential to such development.&raquo; <br />Seit der Einf&uuml;hrung der extrakorporellen Befruchtung in den Siebzigerjahren des vergangenen Jahrhunderts wird die politische Debatte allerdings von einer strikten Gegnerschaft insbesondere aus katholischen und evangelikalen Kreisen beeinflusst. Deren moralischer Einfluss reicht auch in das Parlament, sodass eine gesetzliche Einschr&auml;nkung der pers&ouml;nlichen Grundrechte zugunsten eines unabh&auml;ngigen Lebensschutzes des menschlichen Keims vor seiner Einnistung in der Geb&auml;rmutter zun&auml;chst in Kauf genommen wurde. Obwohl die Invitro- Fertilisation (IVF) l&auml;ngst grunds&auml;tzlich erlaubt ist, ist der strikten Gegnerschaft jede Gesetzesnorm willkommen, die sich in irgendeiner Form erschwerend auf die Behandlung auswirkt. Medizinisch zeigten sich leider paradoxe Folgen. Patientinnen und Patienten sahen sich gesetzlichen H&uuml;rden gegen&uuml;ber, die einerseits den Behandlungserfolg schm&auml;lerten und andererseits zu erh&ouml;hten Fr&uuml;hgeburtsraten f&uuml;hrten. Inwiefern der Embryonenschutz durch diese Vorschriften gest&auml;rkt wurde, blieb ein R&auml;tsel. Insbesondere die &laquo;Dreierregel&raquo; in Kombination mit dem Kryokonservierungsverbot widersprach hingegen klar dem gesetzlichen Primat des Kindeswohls.</p> <h2>Recht auf ad&auml;quate Behandlung bei Kinderwunsch</h2> <p>Die reproduktionsmedizinische Gegnerschaft betont indessen bei jeder Gelegenheit die Binsenweisheit, wonach es &laquo;kein Recht auf ein Kind&raquo; gibt, und ignoriert geflissentlich das verfassungsm&auml;ssige &laquo;Recht auf medizinische Behandlung&raquo;. Die Aufhebung der Dreierregel und des Kryokonservierungsverbotes durch das Parlament nach &uuml;ber zehnj&auml;hrigem Revisionsverfahren darf daher als bemerkenswerter Fortschritt anerkannt werden.<br /> Parallel zu den langj&auml;hrigen legislativen Prozessen setzten sich in der medizinischen Wissenschaft wichtige Innovationen durch. Mildere Stimulationsverfahren zur Gewinnung von Eizellen machten das komplikationstr&auml;chtige &Uuml;berstimulationssyndrom zur Seltenheit. Auch negative Einfl&uuml;sse &uuml;berh&ouml;hter Estradiol-Blutspiegel auf Schwangerschaft und kindliche Entwicklung konnten abgeschw&auml;cht werden. Mit der Vitrifizierungstechnik steht inzwischen ein schonungsvolles und wirksames Verfahren zur Kryokonservierung von Zellen und Pr&auml;implantationsembryonen zur Verf&uuml;gung.</p> <h2><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1902_Weblinks_a3-abb1.png" alt="" width="648" height="372" /></h2> <h2>Nur ein Bruchteil der befruchteten Eizellen f&uuml;hrt zu einer Geburt</h2> <p>Unter dem Eindruck der kontroversen moralisch-ethischen Beurteilung des Status und der Schutzw&uuml;rdigkeit des Pr&auml;implantationsembryos wird leicht vergessen, dass die nat&uuml;rliche Entwicklung zwischen Fertilisierung der Eizelle und zw&ouml;lfter Schwangerschaftswoche von einem betr&auml;chtlichen spontanen Verlust gekennzeichnet ist. So erreicht bei einer 35-j&auml;hrigen Frau nur rund jede zehnte befruchtete Eizelle die zw&ouml;lfte Schwangerschaftswoche als lebender Embryo. Der Anteil an nat&uuml;rlich absterbenden Keimen ist stark vom m&uuml;tterlichen Alter abh&auml;ngig und steigt insbesondere um das vierzigste Lebensjahr deutlich an. Chromosomale Aneuploidien sind urs&auml;chlich f&uuml;r die Fr&uuml;haborte bedeutsam. Die Aneuploidien sind oft komplex und k&ouml;nnen mehrere Chromosomen betreffen. Das Ph&auml;nomen der Fr&uuml;haborte ist in der Gyn&auml;kologie seit jeher bekannt und wird als meist naturgegeben hingenommen. Betroffene Frauen leiden allerdings oftmals betr&auml;chtlich unter dem Verlust der Schwangerschaft. Viele Betroffene leiden unter starker Trauer und f&uuml;hlen sich in ihrem Selbstwertgef&uuml;hl geschw&auml;cht.<sup>1</sup></p> <h2>Weniger Fr&uuml;haborte dank Aneuploidie-Diagnostik?</h2> <p>Solches Leid w&auml;re zu vermeiden, wenn im Rahmen der IVF komplexe, nicht mit dem Leben vereinbare Aneuploidien zuverl&auml;ssig nachgewiesen werden. Erst in neuster Zeit mehren sich im Rahmen der fundamentalen Innovationen der molekulargenetischen Labordiagnostik die Literaturhinweise, <sup>2, 3</sup> dass das Ziel der Abortreduktion tats&auml;chlich erreicht werden k&ouml;nnte. Neben der Senkung der Fr&uuml;habortrate wird eine gezieltere Anwendbarkeit des Single-Embryo-Transfers mit einem einzelnen euploiden Embryo m&ouml;glich.<br /> Anders als bei der Pr&auml;nataldiagnostik am Ende des ersten Trimenons werden bei der Pr&auml;implantationsdiagnostik mehrheitlich nicht mit dem Leben vereinbare Aneuploidien nachgewiesen, die im nat&uuml;rlichen Verlauf ein Absterben der Schwangerschaft bewirken w&uuml;rden. Die diagnostische Akkuratesse konnte dank des modernen Next Generation Sequencing des gesamten Chromosomensatzes bedeutend verbessert werden. Die Einordnung der genetischen Befunde, beispielsweise bei aneuploiden Mosaiken, erfordert interdisziplin&auml;res Verst&auml;ndnis und gegen&uuml;ber der Patientin eine hohe Beratungskompetenz.<br /> Die Frage der Zulassung der genetischen Pr&auml;implantationsdiagnostik stand am Anfang der Gesetzesrevision. Die Diagnostik der seltenen schweren monogenen Erbkrankheiten, beispielsweise der zystischen Fibrose oder der Chorea Huntington, stand dabei im Vordergrund. Die Zulassung dieser oft anspruchsvollen Diagnostik gibt betroffenen Paaren Hoffnung und Sicherheit im Rahmen der Familiengr&uuml;ndung. Sie m&uuml;ssen nun f&uuml;r die Abkl&auml;rung und Behandlung nicht mehr ins Ausland ausweichen. Zudem werden die diagnostischen Verfahren laufend verfeinert und auch kosteng&uuml;nstiger.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1902_Weblinks_a3-abb2.png" alt="" width="650" height="406" /></p> <h2>&laquo;Extrakorporelle Schwangerschaft&raquo; &ndash; eine verantwortungsvolle Sichtweise</h2> <p>Kritiker der Reproduktionsmedizin monieren die Gefahr der Manipulation und Verdinglichung fr&uuml;her menschlicher Keime, der man entgegentreten m&uuml;sse. Medizinisches Handeln ist grunds&auml;tzlich nur m&ouml;glich unter der Bedingung des Sich-Anvertrauens eines Patienten. Handelt es sich beim Patienten um ein Kind oder um einen Embryo, so sind naheliegenderweise die Mutter und der Vater stellvertretend in den Vertrauensprozess involviert. Die Tatsache, dass bei der IVF ein Embryo eine kurze Zeit ausserhalb des m&uuml;tterlichen K&ouml;rpers verweilt, bedeutet keineswegs, dass die zust&auml;ndige Mutter respektive die Eltern nicht mehr als solche gelten w&uuml;rden und dass stattdessen Biologen, &Auml;rzte oder gar die &Ouml;ffentlichkeit f&uuml;r die Interessenvertretung dieses Embryos zust&auml;ndig w&auml;ren. Viele Therapien in der modernen Medizin umfassen die tempor&auml;re Verlagerung einer Organfunktion ausserhalb des K&ouml;rpers. So wie beispielsweise bei der Dialyse die Nierenfunktion extrakorporell nachgeahmt wird, so wird bei der extrakorporellen Befruchtung und Embryonalkultur die Funktion der Eileiter f&uuml;r eine kurze Zeit ersatzweise ausserhalb des m&uuml;tterlichen K&ouml;rpers k&uuml;nstlich imitiert. Da der Beginn einer Schwangerschaft<sup>4</sup> mit dem Moment der Befruchtung definiert wird, w&auml;re konsequenterweise eher der Begriff &laquo;extrakorporelle Schwangerschaft&raquo; anzuwenden statt der weniger exakten Bezeichnung &laquo;In-vitro-Fertilisation&raquo;. Unter der Begrifflichkeit der Schwangerschaft bekommt der Embryo automatisch eine Geborgenheit innerhalb der Verantwortlichkeit und Autonomie der Mutter. Deren Geb&auml;rmutterfunktion ist nach wie vor f&uuml;r das Gedeihen menschlichen Lebens essenziell. Auch die Rolle der in die medizinische Betreuung der extrakorporellen Schwangerschaft involvierten Personen kann analog zur konventionellen Schwangerschaftsbetreuung unter denselben medizinischen und ethischen Standards wahrgenommen werden. Dies impliziert selbstverst&auml;ndlich eine besondere &auml;rztliche Verantwortung gegen&uuml;ber der Verletzlichkeit eines pr&auml;implantatorischen Embryos insbesondere hinsichtlich dessen Wohlergehens als allf&auml;llig sp&auml;ter geborener Mensch.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1902_Weblinks_a3-tab1.png" alt="" width="634" height="285" /></p> <h2>Menschenw&uuml;rde des Embryos</h2> <p>An der Frage, welches die Schutzrechte eines Embryos und Fetus sind, entz&uuml;nden sich seit jeher Kontroversen. Im Kern geht es um die Frage, ob der Embryo oder Fetus w&auml;hrend der vollst&auml;ndigen biologischen Abh&auml;ngigkeit von der Mutter und vor der Lebensf&auml;higkeit ausserhalb der Geb&auml;rmutter unabh&auml;ngige Schutzrechte als Person geniesst. Die katholische Kirche hat 1869 &uuml;ber eine p&auml;pstliche Bulle<sup>5</sup> als einzige Religionsgemeinschaft die Unabh&auml;ngigkeit des Schutzrechts als &laquo;Person&raquo; ab dem Zeitpunkt der Zeugung verbindlich definiert. Im medizinischen Alltag wirft dies unter Umst&auml;nden grosse ethische Konflikte auf, beispielsweise wenn im Rahmen von Schwangerschaftskomplikationen die Mutter unter Inkaufnahme des Versterbens des Kindes gerettet werden kann. Der philosophisch- moralische Konflikt um die Stellung des Ungeborenen kann definitiv nicht einheitlich gel&ouml;st werden. Daher muss im medizinischen Alltag eine &auml;rztliche Haltung gefunden werden, die die individuellen Gegebenheiten und &Uuml;berzeugungen so weit wie m&ouml;glich respektiert. Das von Asim Kurjak et al.<sup>6</sup> vorgeschlagene Konzept &laquo;The fetus as a patient and the beginning of human life&raquo; weist einen gangbaren Weg. Demnach kann ein Embryo aus &auml;rztlicher Sicht als Patient betrachtet werden, unabh&auml;ngig von seinem moralischen Status. Ein Patient zu sein bedeutet, einer &auml;rztlichen Person pr&auml;sentiert zu werden, von deren klinischen F&auml;higkeiten man profitieren kann. Dieser Benefit bezieht sich im Fall des Pr&auml;implantationsembryos insbesondere auf die sp&auml;tere m&ouml;gliche Entwicklung, wenn f&uuml;r den geborenen Menschen ein allgemein anerkannter unabh&auml;ngiger moralischer Status erreicht wird. Die einzige m&ouml;gliche Verbindung zwischen einem noch nicht lebensf&auml;higen Fetus und dem Kind, das er werden kann, ist die Autonomie der schwangeren Frau in &Uuml;bereinstimmung mit ihren eigenen Werten und Glaubenseinstellungen. Aus diesen individuellen Gegebenheiten ergibt sich die Beratungshaltung der &auml;rztlichen Person. Es ist also Voraussetzung, dass die befruchtete Eizelle sich teilt, in die Geb&auml;rmutter transferiert wird, sich in der Geb&auml;rmutter implantiert und zu einer andauernden Schwangerschaft f&uuml;hrt. Lebensf&auml;higkeit kann ausschliesslich im Mutterleib erreicht werden. Die Beratung &uuml;ber eine Pr&auml;implantationsdiagnostik sollte nicht direktiv sein, weil sich die Mutter entscheiden kann, nicht normale Embryonen nicht zu transferieren.</p> <h2>Substanzielle Verbesserung des Kindeswohls durch den Single- Embryo-Transfer</h2> <p>Das revidierte Gesetz erlaubt die gleichzeitige Kultivierung von maximal zw&ouml;lf befruchteten Eizellen gegen&uuml;ber fr&uuml;her nur dreien. Dadurch ergeben sich bessere Chancen auf die Entwicklung eines lebensf&auml;higen Keims innerhalb der extrakorporellen Zeitspanne. Entwickelt sich gegebenenfalls mehr als ein Keim bis zu diesem Stadium, kann dieser mittels Kryokonservierung f&uuml;r sp&auml;tere Behandlungen aufbewahrt werden, sodass mit guten Erfolgsaussichten nun ein einzelner bereits bis zum f&uuml;nften Entwicklungstag entwickelter Embryo transferiert werden kann. Die mit Abstand schwerste Einschr&auml;nkung des Kindeswohls im Rahmen der Fortpflanzungsmedizin entsteht durch Mehrlingsschwangerschaften. Das Hauptrisiko ist dabei die Fr&uuml;hgeburtlichkeit. Diese kann Hirnblutungen, &laquo;respiratory distress syndrome&raquo;, Infektionen und Sehst&ouml;rungen bewirken. Weder der Bundesrat noch das ihn beratende BAG<sup>7</sup> wiesen vor der kl&auml;renden Abstimmung im Parlament auf die fatalen Auswirkungen der fr&uuml;heren willk&uuml;rlichen und unangemessenen Gesetzesnormen auf die Fr&uuml;hgeburtlichkeit hin. Ursache war m&ouml;glicherweise eine zu grosse Distanz zum medizinischen Alltag. Der Fokus war st&auml;rker auf einen mehr theoretisch- moralischen Embryonenschutz ausgerichtet denn auf die konkrete Problematik der fr&uuml;hgeborenen Kinder. Damit der Single-Embryo-Transfer zum Standardverfahren wird, sind sowohl gesetzesregulatorische Voraussetzungen als auch medizinische Guidelines zur weitgehend direktiven &auml;rztlichen Beratung notwendig. Die entsprechenden Gesundheitsvorteile durch den Single-Embryo- Transfer wurden in Nordeuropa, beispielsweise in Schweden, bereits vor &uuml;ber zehn Jahren umgesetzt. Die Zwillingsrate wurde dabei um einen Faktor vier bis f&uuml;nf auf rund f&uuml;nf Prozent gesenkt. Erste Resultate aus der Schweiz weisen in dieselbe Richtung. Dies ist die wichtigste Errungenschaft der neuen Gesetzgebung. Abb. 3 zeigt die Entwicklung von Single- Embryonen-Transfers von 2016 bis 2018, Abb. 4 die klinische Schwangerschaftsrate pro Transferzyklus im selben Zeitraum.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1902_Weblinks_a3-abb3-4.png" alt="" width="1612" height="608" /></p> <h2>M&ouml;gliche Langzeitrisiken f&uuml;r IVF-Kinder</h2> <p>Seit 1978 wurden weltweit &uuml;ber 5 Millionen Kinder nach extrakorporeller Befruchtung geboren. Die wissenschaftliche Nachuntersuchung des Gesundheitszustandes zeigt bis heute geringgradige Belastungen bei den IVF-Kindern. Die Ursachen f&uuml;r eine leicht erh&ouml;hte Missbildungsrate bei der Geburt und f&uuml;r metabolische Ver&auml;nderungen werden sowohl in der Behandlung selbst gesucht als auch in der Tatsache, dass bei den Eltern eine l&auml;ngere Unfruchtbarkeit vorausging. In der Schweiz hat eine Berner Forschergruppe wissenschaftliche Daten aus einer kleinen Kohorte von extrakorporell gezeugten Jugendlichen publiziert, die einen leicht erh&ouml;hten Blutdruck unter Stress sowie fr&uuml;he Gef&auml;ssver&auml;nderungen nachweisen konnten. Betrachtet man die Studie im internationalen Vergleich,<sup>8</sup> so zeigt sich nach IVFBehandlungen vor dem Jahr 2000 eine leichte Erh&ouml;hung des systolischen und diastolischen Blutdrucks, wogegen diese Ver&auml;nderung sich nach 2000 nicht mehr eindeutig nachweisen l&auml;sst. Die Auswirkungen auf das sp&auml;tere Leben der betroffenen Kinder und Jugendlichen ist noch nicht abzusch&auml;tzen. Auch wenn es sich um diskrete Unterschiede handelt, muss dennoch alles daran gesetzt werden, dass extrakorporell gezeugte Menschen keine Nachteile in ihrem sp&auml;teren Leben in Kauf nehmen m&uuml;ssen. Ohne die Ursachen genau benennen zu k&ouml;nnen, so scheinen sich doch die inzwischen verwendeten Kulturmedien und der Verzicht auf eine starke ovarielle Stimulation mit &uuml;berh&ouml;hten Serum- &Ouml;stradiolwerten bei der Mutter g&uuml;nstig auszuwirken. Das Pr&auml;eklampsierisiko w&auml;hrend einer nachfolgenden Schwangerschaft kann beispielsweise dadurch gesenkt werden.<sup>9</sup></p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Eine qualitativ hochwertige Fortpflanzungsmedizin orientiert sich nicht nur an der kumulativen SS-Rate pro Zyklus, sondern insbesondere auch an der Lebensqualit&auml;t der Patientinnen. Dabei stellt die Reduzierung von Fr&uuml;haborten ein wichtiges Ziel dar. Die Behandlung des Pr&auml;implantationsembryos als Patient ist in der Schweiz durch die Einf&uuml;hrung des Single-Embryo-Transfers deutlich verbessert worden. Eine m&ouml;glichst schonende fortpflanzungsmedizinische Behandlung mit Vermeidung von unn&ouml;tigen Risiken ist im Interesse der embryonalen Gesundheit angezeigt.<br /> Im Interesse der Patienten muss darauf geachtet werden, dass durch den Gesetzgebungsprozess eine sinnvolle und verantwortungsvolle Medizin nicht behindert, sondern gef&ouml;rdert wird. Der Gesetzgeber sollte versuchen, sich aus unl&ouml;sbaren moralischen Konflikten herauszuhalten und insbesondere die Autonomie der betroffenen Frauen nicht unn&ouml;tig zu beschneiden. Seit der Gesetzesrevision profitieren die Patientinnen und Paare in der Schweiz ab 2017 von einer zweckm&auml;ssigeren, wirkungsvolleren und damit auch wirtschaftlich ertr&auml;glicheren medizinischen Behandlung.</p> </div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Obama M: Becoming. M&uuml;nchen: Goldmann 2018 <strong>2</strong> Verpoest W et al.: Preimplantation genetic testing for aneuploidy by microarray analysis of polar bodies in advanced maternal age: a randomized clinical trial. Hum Reprod 2018; 33(9): 1767-76<strong> 3</strong> Neal SA et al.: Preimplantation genetic testing for aneuploidy is cost-effective, shortens treatment time, and reduces the risk of failed embryo transfer and clinical miscarriage. Fertil Steril 2018; 110(5): 896-904 <strong>4</strong> Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development: Pregnancy: Condition Information <strong>5</strong> Papst Pius IX: Bulla Apostolicae sedis moderationi, 1869 <strong>6</strong> Kurjak A et al.: The ethical concept of the fetus as a patient and the beginning of human life. Period Biol 2009; 111: 341-8 <strong>7</strong> Botschaft des Bundesrates zur &Auml;nderung der Verfassungsbestimmung zur Fortpflanzungsmedizin und Gentechnologie im Humanbereich (Art. 119 BV) sowie des Fortpflanzungsmedizingesetzes (Pr&auml;implantationsdiagnostik) vom 7. Juni 2013 <strong>8</strong> Guo XY et al.: Cardiovascular and metabolic profiles of offspring conceived by assisted reproductive technologies: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2017; 107: 622-31 <strong>9</strong> Imudia AN et al.: Peak serum estradiol level during controlled ovarian hyperstimulation is associated with increased risk of small for gestational age and preeclampsia in singleton pregnancies after in vitro fertilization. Fertil Steril 2012; 97: 1374-9 <strong>10</strong> Heffner LJ: Advanced maternal age &ndash; how old is too old? N Engl J Med 2004; 351(19): 1927-9 <strong>11</strong> BfS, SGRM/FIVNAT adapted from De Geyter C: Assisted reproductive medicine in Switzerland. Swiss Med Wkly 2012; 42: w13569</p> </div> </p>
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