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Posttraumatische Kopfschmerzen nach sportbedingter Gehirnerschütterung

<p class="article-intro">Obwohl die sportbedingte Gehirnerschütterung in den letzten Jahren zunehmend Beachtung findet, wird sie weiterhin oft als leichte Verletzung eingeschätzt und in ihren Konsequenzen unterschätzt. Wird sie dennoch als Gehirnverletzung erkannt, bestehen in deren Umgang häufig Unsicherheit und Unklarheit. Anhand des häufigsten Symptoms nach Gehirnerschütterung, des posttraumatischen Kopfschmerzes, soll der folgende Artikel einen Beitrag zur verbesserten Erkennung und Behandlung der sportbedingten Gehirnerschütterung leisten.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Gehirnersch&uuml;tterung wird zu den leichten Sch&auml;del-Hirn-Verletzungen gez&auml;hlt. Im angloamerikanischen Bereich hat sich im Sport der Begriff &laquo;concussion&raquo; durchgesetzt.</li> <li>Der posttraumatische Kopfschmerz wird nach der Internationalen Kopfschmerzklassifikation in einen akuten und einen persistierenden posttraumatischen Kopfschmerz unterteilt. Beide unterscheiden sich bezüglich Anamnese, Diagnostik und Zeitpunkt des Kopfschmerzbeginns nicht. Der persistierende posttraumatische Kopfschmerz h&auml;lt l&auml;nger als 3 Monate an.</li> <li>Bei bis zu einem Drittel der Patienten persistiert der posttraumatische Kopfschmerz ein Jahr nach &laquo;concussion&raquo;.</li> <li>Es gibt keine spezifischen Kopfschmerzmerkmale, welche den posttraumatischen Kopfschmerz von anderen Kopfschmerzerkrankungen unterscheiden. Die Therapie orientiert sich an den Leitlinien des ph&auml;notypisch korrespondierenden prim&auml;ren oder sekund&auml;ren Kopfschmerztyps. Bei der Medikamentenwahl soll der ganze Symptomenkomplex der postkommotionellen Symptome ber&uuml;cksichtigt werden. Im Leistungssport muss im Zweifelsfall zudem auch die Dopingliste konsultiert werden.</li> <li>Die Wiederaufnahme des Sports nach &laquo;concussion&raquo; erfolgt gem&auml;ss aktuellem Return-to- Sport-Protokoll. Oberstes Ziel ist das Vermeiden einer &laquo;re-concussion &raquo; und damit das Verhindern von Komplikationen und eines protrahierteren Verlaufes.</li> </ul> </div> <h2>Begrifflichkeit</h2> <p>Exakte epidemiologische Daten &uuml;ber die H&auml;ufigkeit von posttraumatischen Kopfschmerzen nach Gehirnersch&uuml;tterungen im Sport gibt es nicht. Zum einen tragen die l&uuml;ckenhafte Anwendung der bestehenden Definitionskriterien und der uneinheitliche Umgang mit der Terminologie der sportbedingten Gehirnersch&uuml;tterung<sup>3</sup> zur Unsch&auml;rfe bei, zum anderen liegt gerade im Berufs- und Spitzensport ein erheblicher Leistungsdruck vor, sodass Kopfverletzungen von den Sportlern h&auml;ufig bagatellisiert werden.<sup>1</sup><br /> In Europa wird die Gehirnersch&uuml;tterung h&auml;ufig mit dem Begriff des leichten Sch&auml;del-Hirn-Traumas gleichgesetzt. Im angloamerikanischen Bereich hat sich im Sport der Begriff &laquo;sports related concussion (SRC)&raquo; durchgesetzt, w&auml;hrend das leichte Sch&auml;del-Hirn-Trauma mit dem Begriff &laquo;mild traumatic brain injury&raquo; beschrieben wird.<sup>2</sup> Analog zum angloamerikanischen Bereich werden wir im Folgenden die Begrifflichkeit &laquo;concussion&raquo; f&uuml;r die sportbedingte Gehirnersch&uuml;tterung verwenden.<br /> Die &laquo;concussion&raquo; wird zu den leichten Sch&auml;del-Hirn-Verletzungen gez&auml;hlt, sie zeigt jedoch keine strukturellen Ver&auml;nderungen in konventionellen tomographischen Verfahren (MRT, CT). Unterschiedliche Definitionen zur &laquo;concussion&raquo; existieren. Zuletzt wurde sie von der amerikanischen Gesellschaft f&uuml;r Sportmedizin (AMSSM) als eine &laquo;traumatisch induzierte transiente St&ouml;rung der Hirnfunktion, die einen komplexen pathophysiologischen Prozess involviert&raquo; definiert.<sup>3</sup> Demgegen&uuml;ber hat die Concussion in Sport Group 2016 die &laquo;concussion&raquo; als komplexen pathophysiologischen Vorgang infolge eines durch biomechanische Kr&auml;fte ausgel&ouml;sten Sch&auml;del-Hirn-Traumas, welches zu einer Funktionsst&ouml;rung des Gehirns f&uuml;hrt, definiert.<sup>4</sup></p> <h2>H&auml;ufigstes Symptom nach einer &laquo;concussion&raquo;</h2> <p>In den Vereinigten Staaten erleiden j&auml;hrlich etwa 1,6 bis 3 Millionen Menschen eine Gehirnverletzung, wobei es sich in circa 20 % um eine &laquo;concussion&raquo; handelt.<sup>5</sup> In Deutschland wird die Anzahl leichter Sch&auml;del-Hirn-Verletzungen im Sport pro Jahr mit zirka 44 000 angegeben.<sup>6</sup> Sportspezifische Zahlen f&uuml;r die Schweiz fehlen, gem&auml;ss Statistik der schweizerischen Unfallversicherung erlitten 2018 circa 5000 Personen ein Sch&auml;del-Hirn- Trauma. Unumstritten ist, dass die Anzahl nicht dokumentierter Ereignisse weitaus h&ouml;her ist; amerikanische Sch&auml;tzungen gehen von einer Dunkelziffer von mindestens 40 % aus.<sup>7</sup><br /> Die Inzidenz der &laquo;concussion&raquo; variiert zwischen den Sportarten und ist im Allgemeinen bei Kontaktsportarten h&ouml;her als bei Sportarten ohne K&ouml;rperkontakt. Die h&ouml;chsten Fallzahlen werden beim Rugby (4,8/1000 &laquo;athletic exposures&raquo; [AE, durchschnittliche Anzahl an Verletzungen pro eingesetztem Spieler]), Eishockey (1,2/1000 AE), American Football (0,53/1000 AE) und Fussball (0,23/1000 AE) verzeichnet.<sup>8, 9</sup> Gem&auml;ss VBG-Sportreport 2016 betrug der Anteil von Kopfverletzungen im Eishockey 17,9 %, im Fussball und Handball 6,2 % und im Basketball 8,8 %.<sup>10</sup><br /> Kopfschmerzen (neuartige oder vorbestehende verschlechterte) sind das h&auml;ufigste Symptom nach &laquo;concussion&raquo; (Tab. 1). Sie kommen in 70&ndash;90 % der F&auml;lle vor<sup>11</sup>, wobei das weibliche Geschlecht bei der gleichen Sportart pr&auml;dominant betroffen ist.<sup>12</sup> Kopfschmerzen k&ouml;nnen isoliert nach &laquo;concussion&raquo; auftreten, weit h&auml;ufiger sind sie Teil eines Symptomenkomplexes aus weiteren k&ouml;rperlichen, kognitiven und emotionalen Symptomen.<br /> Interessanterweise sind Kopfschmerzen nach leichten Hirntraumata h&auml;ufiger und l&auml;nger anhaltend als nach moderaten oder schweren Hirntraumata.<sup>13</sup> Als m&ouml;gliche Ursache daf&uuml;r wird spekuliert, dass die Hirnfunktion bei einem leichten Hirntrauma im Vergleich zu einem schweren Hirntrauma noch immer gen&uuml;gend intakt ist, um Schmerzreize ad&auml;quat wahrzunehmen und weiterzuleiten.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Neuro_1902_Weblinks_lo_neuro_1902_s6_tab1.jpg" alt="" width="300" height="325" /></p> <h2>Definition und Charakteristika</h2> <p>Kopfschmerzen nach &laquo;concussion&raquo; werden entsprechend der Klassifikation der International Headache Society (IHS) als posttraumatische Kopfschmerzen (PK), zur&uuml;ckzuf&uuml;hren auf eine leichte traumatische Verletzung des Kopfes oder auf ein HWS-Beschleunigungstrauma, bezeichnet (Tab. 2).<sup>14</sup> Anhand des zeitlichen Aspektes werden sie weiter unterteilt in einen akuten und einen anhaltenden PK. Der anhaltende PK unterscheidet sich einzig vom akuten PK, indem er l&auml;nger als 3 Monate nach dem Trauma ohne Bewusstseinsverlust oder l&auml;nger als 3 Monate nach Wiedererlangen des Bewusstseins andauert.<br /> Wie bei allen anderen sekund&auml;ren Kopfschmerzen wird der Ph&auml;notyp des PK in der Kopfschmerzklassifikation nicht definiert. Es gibt somit keine spezifischen Kopfschmerzmerkmale, welche den PK von anderen Kopfschmerzerkrankungen unterscheiden. Ph&auml;nomenologisch entspricht er am h&auml;ufigsten einem Spannungstyp, einer Migr&auml;ne oder einem zervikogenen Kopfschmerz.<br /> Nach einem Sch&auml;del-Hirn-Trauma &uuml;berwiegen Kopfschmerzen, die ph&auml;notypisch einem Kopfschmerz vom Spannungstyp entsprechen (ca. 80 %), gefolgt von migr&auml;niformen (ca. 40 %) Kopfschmerzen.<sup>15</sup> Angaben zum zervikogenen Kopfschmerz variieren zwischen 10 und 95 %, auch in Abh&auml;ngigkeit von der HWS-Mitbeteiligung beim Sch&auml;del-Hirn-Trauma. Diese Angaben beziehen sich auf Untersuchungen mit Patientenkollektiven, welche unterschiedlichste Ursachen (zumeist Verkehrsunf&auml;lle) und/oder Schweregrade der Hirnverletzung erlitten haben. Bei der &laquo;concussion&raquo; liegt die Inzidenz des migr&auml;niformen Kopfschmerzes mit circa 50 % hingegen knapp &uuml;ber derjenigen des Spannungstypkopfschmerzes mit circa 40 %.<sup>15</sup> Exakte H&auml;ufigkeitsangaben zum zervikogenen Kopfschmerz liegen nicht vor. Unter Ber&uuml;cksichtigung des Unfallmechanismus bei den von einer &laquo;concussion&raquo; h&auml;ufigsten betroffenen Sportlern (Eishockey-, American- Football-, Rugby- und Fu&szlig;ballspielern)<sup>9</sup> ist die Inzidenz wahrscheinlich als hoch einzusch&auml;tzen.<br /> Beim selben Patienten lassen sich oft mehrere Kopfschmerztypen nachweisen und/oder der Kopfschmerz ver&auml;ndert sich im Laufe der Zeit. So kann beispielsweise nach einem HWS-Beschleunigungstrauma initial eine zervikogene Komponente im Vordergrund stehen, welche dann im Verlauf die Ph&auml;nomenologie eines Spannungstyp- oder eines Migr&auml;nekopfschmerzes annimmt. Aufgrund des Unfallmechanismus bei der sportbedingten &laquo;concussion&raquo; muss auch betont werden, dass ein &laquo;rein&raquo; zervikogener Kopfschmerz &auml;usserst selten ist, meist finden sich Kriterien, welche f&uuml;r einen zus&auml;tzlichen Spannungstyp- und/ oder migr&auml;niformen Kopfschmerz sprechen. Es ist daher wichtig, die Diagnose regelm&auml;ssig zu &uuml;berpr&uuml;fen. Dabei gilt es, jeden einzelnen Kopfschmerztypen zu erkennen und spezifisch zu behandeln, wobei sich die Behandlung in der Regel nach dem zugrundeliegenden Ph&auml;notyp richtet.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Neuro_1902_Weblinks_lo_neuro_1902_s7_tab2.jpg" alt="" width="750" height="496" /></p> <h2>Kopfschmerz vom Spannungstyp</h2> <p>Der spannungstypartige Kopfschmerz ist gekennzeichnet durch einen dumpf drückenden, ziehenden oder pressenden Schmerzcharakter. Er ist meist nuchookzipital betont und kann daher Schwierigkeiten in der Unterscheidung vom zervikogenen Kopfschmerz bereiten. Im Gegensatz zu Letzterem (siehe n&auml;chster Abschnitt) pr&auml;sentiert er sich typischerweise holozephal, bandf&ouml;rmig oder helmartig.<br /> Der zervikogene Kopfschmerz ist ebenfalls nuchookzipital betont. Er ist allerdings typischerweise einseitig lokalisiert oder hat eine einseitige Betonung. Nicht selten strahlt er zudem nach frontal retrookul&auml;r aus. Vom Charakter her ist er eher ziehend/stechend als dumpf dr&uuml;ckend oder pressend. Oft kann der Schmerz durch definierte Kopfstellungen ausgel&ouml;st oder verst&auml;rkt werden und es liegt eine erh&ouml;hte Druckschmerzempfindlichkeit im Bereich der Okzipital- oder oberen Zervikalregion vor.<sup>16</sup> Entsprechend setzt eine korrekte Diagnosestellung ein grundlegendes anatomisches und neurophysiologisches Wissen &uuml;ber die obere HWS voraus. Die F&auml;higkeit einer korrekten Funktionsdiagnostik ist ebenso entscheidend, um St&ouml;rungen dieser Region zu erkennen. Nur damit lassen sich pathophysiologische Vorg&auml;nge i. S. von Funktionsst&ouml;rungen von pathoanatomischen strukturellen Vorg&auml;ngen abgrenzen. Eine fundierte manualdiagnostische Fertigkeit kann mitunter eine Bildgebung ersparen, die Entscheidung daf&uuml;r obliegt allerdings einer fach&auml;rztlichen Beurteilung.<br /> Ebenso herausfordernd kann die Unterscheidung des zervikogenen und des migr&auml;niformen Kopfschmerzes sein. Klassischerweise pr&auml;sentiert sich der migr&auml;niforme Kopfschmerz hemikraniell und ist von pulsierendem Schmerzcharakter. Aufgrund der engen anatomischen Beziehung des Trigeminuskerns zum zervikalen Hinterhorn mit &Uuml;berlappung der Endigungsfelder beider Strukturen kommt es in diesem spinomedull&auml;ren &Uuml;bergangsbereich zu einer ausgiebigen Konvergenz von nozizeptiven trigeminalen und spinalen (haupts&auml;chlich C1&ndash;C3-Fasern) Afferenzen. Vor diesem Hintergrund erstaunt es nicht, dass migr&auml;niforme Kopfschmerzen sich als hochzervikale Nackenschmerzen und zervikogene Kopfschmerzen sich als Schmerzen im Bereich des ersten Trigeminusastes pr&auml;sentieren k&ouml;nnen, was entsprechend die Diagnosestellung erheblich erschweren kann. Wahrscheinlich ebenso vor diesem Hintergrund ist zu erkl&auml;ren, dass Begleitfaktoren, wie z. B. Nausea, Emesis, Photo-/Phonophobie, ebenso beim zervikogenen Kopfschmerz vorkommen k&ouml;nnen, wenngleich generell in geringerem Umfang als bei der Migr&auml;ne.<sup>16</sup> Zur Unterscheidung von migr&auml;niformen und Spannungstypkopfschmerzen ist v. a. die Verst&auml;rkung der Schmerzintensit&auml;t bei k&ouml;rperlicher Aktivit&auml;t hilfreich. So zieht sich der Migr&auml;niker typischerweise w&auml;hrend einer Attacke zur&uuml;ck und sucht Ruhe, wohingegen der Spannungstypkopfschmerzpatient durchaus einer leichten k&ouml;rperlichen T&auml;tigkeit wie dem Spazieren nachgehen kann. Dieses Merkmal kann unter anderem auch hilfreich in der Unterscheidung zum zervikogenen Kopfschmerz sein. Der Algorithmus in Abb. 1 und die Tabelle 4 sollen als Unterst&uuml;tzung zur differenzialdiagnostischen Klassifizierung des PK nach &laquo;concussion&raquo; in seine drei h&auml;ufigsten Ph&auml;notypen dienen. Wichtig ist, nochmals hervorzuheben, dass h&auml;ufig mehrere Kopfschmerztypen gleichzeitig vorliegen, wobei der zervikogene Kopfschmerz meist eine Teilkomponente darstellt.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Neuro_1902_Weblinks_lo_neuro_1902_s8_abb1.jpg" alt="" width="750" height="558" /></p> <h2><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Neuro_1902_Weblinks_lo_neuro_1902_s9_tab4.jpg" alt="" width="750" height="438" /></h2> <h2>Diagnose</h2> <p>Zielsetzung der Abkl&auml;rung ist es, den PK m&ouml;glichst fr&uuml;h nach einer &laquo;concussion&raquo; zu erkennen und zu behandeln, um damit einer Chronifizierung oder Entwicklung anderer sekund&auml;rer Kopfschmerzen, insb. einem Medikamenten&uuml;bergebrauch-Kopfschmerz, vorzubeugen. Grunds&auml;tzlich h&auml;ngt die apparative Diagnostik von der Befundkonstellation des PK im Kontext der postkommotionellen Symptome ab. Entsprechend sollte jeder Patient mit &laquo;concussion &raquo; zun&auml;chst einer detaillierten Anamnese und klinischen Untersuchung unterzogen werden. Da es sich bei der &laquo;concussion &raquo; um einen dynamischen Prozess handelt, dessen Verlauf sich nach dem Ereignis pl&ouml;tzlich und unerwartet &auml;ndern kann, sollte eine fach&auml;rztliche Beurteilung bereits beim Verdacht einer &laquo;concussion&raquo; erfolgen. F&uuml;r die Evaluation am Spielort und in der &auml;rztlichen Praxis sowie im Krankenhaus liegen standardisierte Management- Protokolle vor.<sup>17</sup><br /> Typische Zeichen einer &laquo;concussion&raquo; sind eine kurzzeitige Ged&auml;chtnislücke (Amnesie), Verwirrtheit und Gleichgewichtsst&ouml;rungen. Diese klassische Trias wird allerdings bei Kontaktsportarten nur in circa 20 % und im Breitensport in circa 10 % beobachtet.<sup>18</sup> Weitere Symptome, welche das Vorliegen einer &laquo;concussion&raquo; vermuten lassen, sowie sog. &laquo;Red flag&raquo;-Symptome, welche eine sofortige &auml;rztliche Notfallevaluation bedingen, sind in Tabelle 1 und 3 aufgelistet.<br /> Liegen &laquo;red flags&raquo; vor, ist eine radiologische Notfalldiagnostik zwingend. Diese beinhaltet mindestens ein Sch&auml;del-CT inklusive Darstellung des kraniozervikalen &Uuml;berganges sowie bei Nackenschmerzen eine Bildgebung der Halswirbels&auml;ule.<sup>19</sup> Bestehen zus&auml;tzliche Symptome der &laquo;concussion &raquo; (Tab. 2), empfehlen wir die zeitnahe Durchf&uuml;hrung eines Sch&auml;del-MRI zum Nachweis von Kontusionsherden sowie bei Nackenschmerzen von radiologischen HWS-Funktionsaufnahmen in maximaler Re- und Inklination, um indirekte Zeichen ligament&auml;rer L&auml;sionen oder traumatischer Gef&uuml;gesch&auml;den (Spondylolisthese, Subluxation) nachzuweisen. Vor Durchf&uuml;hrung der HWS-Funktionsaufnahmen muss immer eine Aufnahme der HWS in Neutralstellung (inkl. Beurteilung h&auml;ufig nicht ber&uuml;cksichtigter Strukturen wie des Dens axis und/oder der C1/2- und C2/3-Gelenke, Letztere gerade beim Kopfschmerz h&auml;ufig dysfunktionell) vorliegen, um bereits dort ersichtliche Frakturen, Luxationen oder Knickbildungen auszuschliessen.<sup>20</sup> Weitere Abkl&auml;rungen in der Akutphase und im Verlauf sind symptomgeleitet und meist fach&uuml;bergreifend. Bei einem aussergew&ouml;hnlich heftigen PK mit erh&ouml;htem Risiko f&uuml;r die Entwicklung intrakranieller Komplikationen sollte ein 24-stündiger station&auml;rer Aufenthalt zur klinischen Beobachtung (Entstehung von Hirndruckzeichen?) erfolgen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Neuro_1902_Weblinks_lo_neuro_1902_s8_tab3.jpg" alt="" width="300" height="537" /></p> <h2>Differenzialdiagnose</h2> <p>Auf die Unterscheidung der drei wichtigsten PK-Typen, des migr&auml;niformen, des Spannungstyp- sowie des zervikogenen Kopfschmerzes, wurde bereits eingegangen. Eine weitere wichtige, jedoch noch immer zu wenig beachtete Differenzialdiagnose ist der Medikamenten&uuml;bergebrauch- Kopfschmerz. Nehmen Patienten regelm&auml;ssig &uuml;ber einen l&auml;ngeren Zeitraum unkontrolliert Akutanalgetika zur Kopfschmerzbehandlung ein, kann sich ein Medikamenten-induzierter Dauerkopfschmerz entwickeln.<sup>21</sup> In der Regel geht man von einem kontinuierlichen Schmerzmittel-Gebrauch an mehr als 10 Tagen monatlich &uuml;ber l&auml;nger als 3 Monate aus, er kann sich bei t&auml;glichem Gebrauch aber auch bereits nach etwa 4-w&ouml;chiger Einnahme manifestieren. Alle Schmerzmittel k&ouml;nnen Verursacher sein (z. B. Paracetamol, Aspirin, nichtsteroidale Antiphlogistika, Triptane, Opioide etc.), wobei die Gefahr bei Mischpr&auml;paraten h&ouml;her ist als bei Monopr&auml;paraten. Typischerweise berichten die Patienten &uuml;ber einen Wirkverlust der Medikamente, sodass immer h&ouml;here Dosen eingenommen werden mit immer weniger Ansprechen. Zuletzt besteht der Kopfschmerz t&auml;glich, ist bereits am Morgen vorhanden, holozephal verteilt, von dumpf drückendem Charakter und verst&auml;rkt sich bei k&ouml;rperlicher Belastung (zur genauen diagnostischen Klassifikation wird auf die ICHD3-Kriterien<sup>14</sup> verwiesen). Pr&auml;disponiert f&uuml;r die Entwicklung eines Medikamenten&uuml;bergebrauch- Kopfschmerzes sind Frauen und Patienten mit schon vor dem Unfall bestehendem prim&auml;rem Kopfschmerz (typischerweise Migr&auml;ne und/ oder Spannungskopfschmerz). Die Behandlung erfordert in den meisten F&auml;llen das vollst&auml;ndige Absetzen der Akutmedikamente. Parallel dazu bedarf es h&auml;ufig der Einleitung einer Kopfschmerzprophylaxe. Essenziell sind zudem nicht medikament&ouml;se Verfahren wie physikalische Therapien (u. a. Detonisations-/Mobilisations&uuml;bungen, Triggerpunkttherapie, Ausgleich muskul&auml;rer Dysbalancen im kraniomandibul&auml;ren/HWS-und BWS-Bereich), Entspannungstherapien (u. a. Muskelrelaxation nach Jakobson, Meditation) und psychologische Therapien (z. B. Verhaltenstherapie, Schmerzedukation).<br /> Nicht selten kann die &laquo;concussion&raquo; einen vorbestehenden Kopfschmerz verst&auml;rken. In einer retrospektiven Studie an &uuml;ber 800 Hochschulsportlern fand sich in 23 % der Sportler eine Migr&auml;ne.<sup>22</sup> In der Anamneseerhebung ist daher wichtig, nach fr&uuml;heren Kopfschmerzen zu fahnden, um einen exazerbierten, vorbestehenden Kopfschmerz nicht als &laquo;neuen&laquo; PK fehlzudiagnostizieren. Tritt Letzteres ein, kann dies unter Umst&auml;nden einen gewichtigen Einfluss auf das Return-to-Sport-Vorgehen haben, was gerade im Spitzensport Konsequenzen nach sich ziehen kann.<br /> Der prim&auml;re Anstrengungskopfschmerz ist eine weitere nicht traumatische Kopfschmerzursache, welche es vom PK zu unterscheiden gilt und den Arzt h&auml;ufig vor eine diagnostische Herausforderung stellt. Ph&auml;notypisch &auml;hnelt er dem Migr&auml;nekopfschmerz, ist jedoch h&auml;ufiger im Hinterkopf lokalisiert. Genaue Angaben zur Pr&auml;valenz fehlen bzw. variieren zwischen 1 und 30 %. In einer Onlinestudie bei Radsportlern gab fast die H&auml;lfte der Befragten an, einmal im Leben einen prim&auml;ren Anstrengungskopfschmerz gehabt zu haben.<sup>23</sup> Pathophysiologisch wird ein Zusammenhang mit der Gef&auml;ssspannung, d. h. &Uuml;berdehnung der Venen oder Arterien als Sekund&auml;rfolge k&ouml;rperlicher Anstrengung, angenommen. Risikofaktoren f&uuml;r einen prim&auml;ren Anstrengungskopfschmerz sind hohe Belastungsintensit&auml;t, Dehydratation, hohe Aussentemperaturen und H&ouml;henaufenthalt. Werden diese Faktoren vermieden und lassen sich die Kopfschmerzen dadurch modulieren, kann dies mitunter zur Unterscheidung vom PK beitragen. Zudem tritt der prim&auml;re Anstrengungskopfschmerz im Gegensatz zum PK ausschliesslich w&auml;hrend oder nach der k&ouml;rperlichen Aktivit&auml;t auf.<sup>24</sup><br /> Weitere wichtige Differenzialdiagnosen k&ouml;nnen in der entsprechenden Literatur nachgelesen werden. Eine gute Zusammenfassung findet sich zum Beispiel bei Keidel und Gaul.<sup>20</sup></p> <h2>Verlauf</h2> <p>Der PK remittiert in der Regel innerhalb von drei Monaten. Auch hier variieren die Angaben aus der Literatur, man kann jedoch davon ausgehen, dass im Schnitt etwa zwei Drittel der Athleten innert eines Monates nach &laquo;concussion&raquo; schmerzfrei sind. Umgekehrt bedeutet dies allerdings, dass in ca. 10&ndash;35 % der Athleten der akute in einen persistierenden PK &uuml;bergeht und nach einem Jahr noch immer pr&auml;sent sein kann, h&auml;ufig dann auch begleitet von vegetativen Beschwerden, St&ouml;rungen der Befindlichkeit und Affektivit&auml;t sowie neuropsychologischen Defiziten, was entsprechend die Rehabilitation zus&auml;tzlich erschwert.<sup>15</sup> Eine gute &Uuml;bersicht zur Pr&auml;valenz des PK findet sich bei Lucas et al. 2017.<sup>15</sup> Prognostisch ung&uuml;nstige Faktoren, welche die Entstehung eines persistierenden PK beg&uuml;nstigen, sind in Tabelle 5 gelistet.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Neuro_1902_Weblinks_lo_neuro_1902_s9_tab5.jpg" alt="" width="300" height="517" /></p> <h2>Therapie</h2> <p>Gr&ouml;ssere kontrollierte Studien zur Therapie des PK liegen nicht vor. Die Empfehlungen beruhen auf der klinischen Erfahrung und orientieren sich an den Leitlinien zum ph&auml;notypisch korrespondierenden prim&auml;ren Kopfschmerztyp. Nebst medikament&ouml;sen kommen auch immer passive und aktive physiotherapeutische, physikalische, allgemein- und sportmedizinische sowie schmerzpsychotherapeutische Ans&auml;tze zum Einsatz. Bei chronischen Verl&auml;ufen sollte zudem der Aspekt der beruflichen Wiedereingliederung ber&uuml;cksichtigt werden.<br /> Eine Auswahl der empfohlenen Substanzen zur Akut- und Prophylaxe-Behandlung der Migr&auml;ne und des Spannungstypkopfschmerzes sind in Tabelle 6 und 7 dargestellt. Die Empfehlungen lehnen sich an die Angaben der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft (SKG; www.headache.ch) sowie der Deutschen Migr&auml;ne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG; www.dmkg. de) an und k&ouml;nnen im Detail nachgelesen werden. In diesem Zusammenhang kann nicht gen&uuml;gend betont werden, dass Opioide in der Behandlung von chronischen Kopfschmerzen aufgrund ihres Abh&auml;ngigkeitspotenzials in die H&auml;nde eines ausgewiesenen Schmerz-Fachexperten geh&ouml;ren. Auch ist deren Wirksamkeit bis heute nicht belegt. Ebenso besteht keine ausreichende Evidenz f&uuml;r Cannabispr&auml;parate. Im Leistungssport sollte zudem vor Verschreiben eines Medikaments im Zweifelsfall immer die Dopingliste konsultiert werden. Die neuesten Richtlinien finden sich unter www.antidoping.ch.<br /> Beim Medikamenten&uuml;bergebrauch-Kopfschmerz erfordert die Behandlung in den meisten F&auml;llen das vollst&auml;ndige Absetzen der Akutanalgetika.<sup>21</sup> Zun&auml;chst empfiehlt es sich, eine Kopfschmerzprophylaxe zu beginnen. Bei Patienten mit zugrundeliegendem migr&auml;niformem Kopfschmerz liegen Wirksamkeitsnachweise für Topiramat, Amitriptylin und OnabotulinumtoxinA vor. Die Autoren empfehlen zun&auml;chst einen Therapieversuch mit Amitriptylin oder &laquo;off-label&raquo; mit Venlafaxin. Topiramat sollte aufgrund seiner h&auml;ufigen kognitiven Nebenwirkungen gerade bei der &laquo;concussion&raquo;, welche selbst oft mit Ged&auml;chtnisst&ouml;rungen einhergeht, eher zur&uuml;ckhaltend eingesetzt werden. Ebenso sollte der Einsatz von OnabotulinumtoxinA aufgrund seiner m&ouml;glichen myasthenen Wirkung kritisch evaluiert werden. Bei Patienten mit ph&auml;notypisch zugrundeliegendem Spannungstypkopfschmerz ist die Wirksamkeit von Amitriptylin wissenschaftlich bewiesen. Zur Behandlung der Entzugssymptome der Akutmedikamente (u. a. Kopfschmerzexazerbation, autonome Symptome, Angstzust&auml;nde, Schlafst&ouml;rungen) k&ouml;nnen vor&uuml;bergehend Acetylsalicyls&auml;ure oder Steroide rezeptiert werden. Die meisten Entzugssymptome klingen innert den ersten sieben Tagen ab, eine gute Patientenaufkl&auml;rung im Vorfeld ist essenziell. Nebst der pharmakologischen Therapie ist ein multimodaler Ansatz gerade beim Medikamenten&uuml;bergebrauch- Kopfschmerz anzustreben. Dieser beinhaltet die enge interdisziplin&auml;re Zusammenarbeit von &Auml;rzten, Psychologen und Physio-/Sporttherapeuten.<br /> Die medikament&ouml;se Behandlung des zervikogenen Kopfschmerzes ist empirisch und analog zur Behandlung des Spannungstypkopfschmerzes (Tab. 7). In der Akutphase sollte auch hier auf die Gefahr eines Medikamenten-&Uuml;bergebrauchkopfschmerzes bei zu h&auml;ufiger Medikamenten- Einnahme hingewiesen werden. Gerade im Leistungssport sollte jeder Patient zudem fr&uuml;hzeitig muskuloskelettal und sportneurologisch abgekl&auml;rt werden und bei entsprechender Indikation sollten passive und aktive Massnahmen zur Wiederherstellung der Biomechanik und zur Verbesserung des Bewegungsausmasses, der Stabilisation, der Kraft und der Propriozeption eingeleitet werden.<sup>25</sup> Gem&auml;ss Studien ist ein ad&auml;quates Krafttraining der Hals- und Nackenmuskulatur ein modifizierbarer Faktor zur Pr&auml;vention einer erneuten &laquo;concussion&raquo; bei Kontaktsportarten.<sup>26</sup> Minimal invasive Injektionsverfahren sollten bei chronischen Verl&auml;ufen mit klinischen Hinweisen f&uuml;r eine HWS-Dysfunktion mit den entsprechenden Fachexperten diskutiert werden.<sup>27</sup><br /> Zu den nicht medikament&ouml;sen Kopfschmerztherapieverfahren, bei denen zumindest eine leichtgradige Evidenz besteht, geh&ouml;ren die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Bio- und Neurofeedback, kognitiv-behaviorale Therapien, Akupunktur und regelm&auml;ssiges Ausdauertraining. Letzteres sollte in Anlehnung an das Return-to-Sport-Protokoll erfolgen, welches weiter unten genauer erl&auml;utert wird. Dabei ist eine leichte aerobe Aktivit&auml;t (&lt; 70 % der maximalen HF) bereits in der Anfangsphase zu empfehlen.<sup>2</sup><br /> Externe nicht invasive Neurostimulatoren, wie z. B. Cefaly<sup>&reg;</sup>, ein Trigeminusnervstimulationsger&auml;t, gammaCore<sup>&reg;</sup>, ein Vagusnervstimulationsger&auml;t, oder SpringTMS<sup>&reg;</sup>, ein transkranielles Magnetstimulationsger&auml;t, bieten eine attraktive Erg&auml;nzung zu den medikament&ouml;sen Verfahren. Der genaue Wirkmechanismus ist unklar, Studien lassen vermuten, dass haupts&auml;chlich das zentrale Schmerzverarbeitungssystem moduliert wird. Wir empfehlen, diese Neurostimulatoren als valable medikamentensparende Therapieoption fr&uuml;hzeitig in der PK-Behandlung zu erw&auml;gen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Neuro_1902_Weblinks_lo_neuro_1902_s10_tab6.jpg" alt="" width="500" height="713" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Neuro_1902_Weblinks_lo_neuro_1902_s11_tab7.jpg" alt="" width="550" height="435" /></p> <h2>Wiedereinstieg in den Sport</h2> <p>Auch wenn der PK das einzige Symptom nach &laquo;concussion&raquo; ist, sollte die Wiederaufnahme des Sports schrittweise erfolgen. Die amerikanische Gesellschaft f&uuml;r Sportmedizin (AMSSM) und die Concussion in Sport Group empfehlen die Wiederaufnahme in sechs Stufen.<sup>2, 3</sup><br /> Jede Stufe muss asymptomatisch absolviert werden, bevor zur n&auml;chsth&ouml;heren Stufe gewechselt werden kann. Da insbesondere der Kopfschmerz sich bei sportlicher Aktivit&auml;t verst&auml;rken kann, empfiehlt sich ein herzfrequenzgesteuertes Training. Dabei sollte die Intensit&auml;t h&ouml;chstens so weit gesteigert werden, dass die Symptome, gemessen an der visuellen Analogskala, um maximal zwei Punkte &uuml;ber der Symptomschwelle zunehmen. Die Symptomschwelle wird bei einem vorg&auml;ngig durchgef&uuml;hrten graduierten Ausdauertest etabliert. Erst wenn Symptomfreiheit auf dieser Stufe erreicht ist, kann die n&auml;chste Stufe zur Anwendung kommen. Dieses Vorgehen orientiert sich an den soweit bekannten pathophysiologischen Vorg&auml;ngen nach &laquo;concussion&raquo;.<sup>28</sup> Ziel des Return- to-Sport-Protokolls ist eine stufenweise kontrollierte R&uuml;ckkehr in den Sport. Im Gegenteil zu fr&uuml;heren Studien legen neue Daten nahe, dass eine vollst&auml;ndige kognitive und k&ouml;rperliche Ruhe nicht sinnvoll ist, sondern vielmehr fr&uuml;hzeitig eine Symptom-limitierte Aktivit&auml;t die Erholungsphase verbessern kann.<sup>16</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Neuro_1902_Weblinks_lo_neuro_1902_s11_tab8.jpg" alt="" width="550" height="505" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> McCrea M et al.: Unreported concussion in high school football players: implications for prevention. Clin J Sports Med 2004; 14: 13-7 <strong>2</strong> Rickels E, Piek J (Hrsg.): Handbuch Sch&auml;delhirntrauma. 1. Aufl. 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