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Sekundärprophylaxe mit NOAK

Antikoagulationstherapie nach thromboembolischen Ereignissen

<p class="article-intro">Wegen der Vorteile gegenüber der Standardtherapie werden die nicht Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien in den meisten Indikationen als erste Wahl für eine Antikoagulationstherapie gesehen. In der Sekundärprophylaxe nach thromboembolischen Ereignissen werden sie zur Verhinderung von Schlaganfällen bei nicht valvulärem Vorhofflimmern sowie zur Therapie und Rezidivprophylaxe der venösen Thromboembolie eingesetzt. Rivaroxaban ist zusätzlich in einer niedrigeren Dosierung zur Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse bei Hochrisikopatienten mit koronarer Herzkrankheit oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit in Kombination mit einer Plättchenaggregationshemmung zugelassen.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>In der Schlaganfallprophylaxe bei nicht valvul&auml;rem Vorhofflimmern sind die NOAK nach vorliegenden Studiendaten auch bei Patienten mit vorausgegangenem Schlaganfall oder TIA wirksam und sicher.</li> <li>Nach einer ven&ouml;sen Thromboembolie haben sich die NOAK in der Therapie und Sekund&auml;rprophylaxe &ndash; Letztere im Falle von Apixaban und Rivaroxaban auch in reduzierter Dosis &ndash; bew&auml;hrt.</li> <li>Als einzige Substanz ist Rivaroxaban in einer niedrigen, sogenannten vaskul&auml;ren Dosierung zur Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse bei Hochrisikopatienten mit KHK oder PAVK in Kombination mit einer Pl&auml;ttchenaggregationshemmung zugelassen.</li> </ul> </div> <h2>Sekund&auml;rprophylaxe bei nicht valvul&auml;rem Vorhofflimmern</h2> <p>F&uuml;r alle NOAK konnte in den Zulassungsstudien f&uuml;r die Schlaganfallprophylaxe bei nicht valvul&auml;rem Vorhofflimmern die Nichtunterlegenheit gegen&uuml;ber der Standardtherapie mit Warfarin nachgewiesen werden.<sup>1&ndash;4</sup> Auch wenn die Studien viele Gemeinsamkeiten haben, wurden teilweise Patienten mit deutlich unterschiedlichem Risikoprofil eingeschlossen, was sich in der Variation des durchschnittlichen CHADS<sub>2</sub>-Scores widerspiegelt (Tab. 1). Konsequenterweise schwankte der Anteil der Patienten mit vorausgegangenem Schlaganfall/TIA in den Studien zwischen 20 und 50 %. F&uuml;r alle vier Studien sind auch pr&auml;spezifizierte Subanalysen verf&uuml;gbar, welche die Subgruppe der Patienten mit vorausgegangenem Schlaganfall bzw. TIA untersuchten.<sup>5&ndash;8</sup> Auffallend ist dabei, dass die Rate an neuerlichen Schlaganf&auml;llen und Embolien in der Subgruppe mit vorausgegangenem Ereignis deutlich h&ouml;her war, was &ndash; au&szlig;er in der ROCKET-AF-Studie &ndash; auch auf die schweren Blutungen zutraf.<br /> Insgesamt kann man festhalten, dass sowohl die Wirksamkeit als auch die Sicherheit der NOAK bei Patienten mit vorausgegangenem Schlaganfall oder TIA sehr &auml;hnlich wie in der Gesamtstudiengruppe waren.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1902_Weblinks_a5-tab1.jpg" alt="" width="801" height="531" /></p> <h2><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1902_Weblinks_a5-tab2.jpg" alt="" width="797" height="533" /></h2> <h2>Therapie und Sekund&auml;rprophylaxe nach ven&ouml;ser Thromboembolie</h2> <p>Auch f&uuml;r die Therapie und Sekund&auml;rprophylaxe der ven&ouml;sen Thromboembolie werden die NOAK mittlerweile breit eingesetzt. In den dazu durchgef&uuml;hrten Studien wurden allerdings verschiedene Studiendesigns verwendet, wodurch sich die unterschiedlichen Anwendungsempfehlungen erkl&auml;ren lassen. Im Falle von Dabigatran und Edoxaban wurde die orale Therapie erst nach einer initialen Gabe von niedermolekularem Heparin &uuml;ber mindestens f&uuml;nf Tage begonnen, weshalb diese Substanzen auch so zugelassen sind.<sup>9, 10</sup> Die anderen beiden NOAK, Rivaroxaban und Apixaban, wurden in den durchgef&uuml;hrten Studien von Beginn an eingesetzt. Daher sind diese direkten oralen Faktor-Xa-Inhibitoren als Initialtherapie ohne vorangegangene Heparintherapie zugelassen, wobei f&uuml;r die initiale Therapiephase erh&ouml;hte Dosierungen vorgesehen sind: 2 x 15 mg f&uuml;r die ersten 3 Wochen bei Rivaroxaban, 2 x 10 mg f&uuml;r die erste Woche bei Apixaban.<sup>11, 12</sup> Mittlerweile werden in den aktuellen internationalen Behandlungsrichtlinien (ACCP 10 Guidelines) die NOAK in der Therapie der TVT f&uuml;r die meisten Patienten als erste Wahl vorgeschlagen.<sup>13</sup> Auch f&uuml;r eine verl&auml;ngerte Therapie der ven&ouml;sen Thromboembolie mit NOAK gibt es mittlerweile &uuml;berzeugende Daten, welche die Sicherheit dieser Therapien gut belegen. F&uuml;r Apixaban ist nach Abschluss einer 6-monatigen Behandlung f&uuml;r die Sekund&auml;rprophylaxe eine Dosisreduktion auf 2 x 2,5 mg vorgesehen. Diese Dosis wies in der AMPLIFY-EXTStudie ein besonders g&uuml;nstiges Sicherheitsprofil bei gleicher Wirksamkeit auf.<sup>14</sup> In der Folge wurde auch Rivaroxaban in der EINSTEIN-CHOICE-Studie in einer niedrigeren Dosis (1 x 10 mg) gegen die Standarddosis und ASS 100 mg getestet und ist mittlerweile ebenfalls in dieser niedrigeren Dosis nach Abschluss einer mindestens 6-monatigen Therapie zugelassen (Tab. 2).<sup>15</sup></p> <h2>Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse nach ACS und bei stabiler KHK und PAVK</h2> <p>F&uuml;r den Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban gibt es zus&auml;tzlich Daten f&uuml;r eine noch deutlich unter der prophylaktischen Dosis liegende, sogenannte vaskul&auml;re Dosierung (2 x 2,5 mg). In der ATLAS-ACS2-TIMI- 51-Studie wurden &uuml;ber 15 500 Patienten mit einem rezenten akuten Koronarsyndrom mit Rivaroxaban 2 x 5 mg, Rivaroxaban 2 x 2,5 mg oder Placebo zus&auml;tzlich zur doppelten Thrombozytenaggregationshemmung behandelt.<sup>16</sup> Verglichen mit Placebo wurden bei beiden Dosierungen von Rivaroxaban weniger isch&auml;mische Endpunkte, aber mehr schwere Blutungen beobachtet. Bemerkenswert ist, dass die Gesamtmortalit&auml;t bei Patienten, welche mit der niedrigeren Dosierung (2 x 2,5 mg Rivaroxaban) behandelt wurden, signifikant niedriger war. In die COMPASS-Studie wurden &uuml;ber 27 000 Patienten mit stabiler KHK und zus&auml;tzlichen Risikofaktoren oder PAVK eingeschlossen und zu einer Behandlung mit Rivaroxaban 2 x 5 mg, Rivaroxaban 2 x 2,5 mg und ASS 100 mg oder dem Kontrollarm (ASS 100 mg) randomisiert.<sup>17</sup> Der prim&auml;re Endpunkt (kardiovaskul&auml;rer Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall) wurde von 4,1 % der Patienten unter Rivaroxaban 2 x 2,5 mg und ASS versus 5,4 % unter ASS allein erreicht. Dieser Vorteil der Kombinationstherapie wurde allerdings durch eine signifikant h&ouml;here Rate an schweren Blutungen erkauft, wobei aber nicht mehr fatale oder intrakranielle Blutungen als unter ASS beobachtet wurden. Wie bereits in der ATLAS-ACS2-TIMI-51- Studie konnte auch in COMPASS eine signifikante Reduktion der Gesamtmortalit&auml;t unter Rivaroxaban 2 x 2,5 mg und ASS demonstriert werden. 62 % der COMPASS-Patienten hatten einen Myokardinfarkt in der Anamnese, wobei sich die Ergebnisse dieser Subgruppe nicht von denen der gesamten Studienpopulation unterschieden.<sup>18</sup></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Connolly SJ et al.: N Engl J Med 2009; 361: 1139-51 <strong>2</strong> Patel MR et al.: N Engl J Med 2011; 365: 883-91 <strong>3</strong> Granger CB et al.: N Engl J Med 2011; 365: 981-92 <strong>4</strong> Giugliano RP et al.: N Engl J Med 2013; 369: 2093-104 <strong>5</strong> Diener HC et al.: Lancet Neurol 2010; 9: 1157-63 <strong>6</strong> Hankey GJ et al.: Lancet Neurol 2012; 11: 315-22 <strong>7</strong> Easton JD et al.: Lancet Neurol 2012; 11: 503-11 <strong>8</strong> Rost NS et al.: Stroke 2016; 47: 2075-82 <strong>9</strong> Schulman S et al.: N Engl J Med 2009; 361: 2342-52 <strong>10</strong> Granger CB et al.: N Engl J Med 2011; 365: 981-92<strong> 11</strong> Hokusai VTE Investigators: N Engl J Med 2013; 369: 1406-15 <strong>12</strong> Agnelli G et al.: N Engl J Med 2013; 369: 799- 808<strong> 13</strong> Kearon C et al.: Chest 2016; 149: 315-52 <strong>14</strong> Agnelli G et al.: N Engl J Med 2013; 368: 699-708 <strong>15</strong> Weitz JI et al.: N Engl J Med 2017; 376: 1211-22 <strong>16</strong> Mega JL et al.: N Engl J Med 2012; 366: 9-19 <strong>17</strong> Eikelboom JW et al.: N Engl J Med 2017; 377: 1319-30 <strong>18</strong> Connolly SJ et al.: Lancet 2018; 391: 205-18</p> </div> </p>
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