Fachthema

ICD-Implantation

ICD bei nichtischämischer CMP – wer profitiert und wer nicht?

Jatros, 16.05.2019

Autor:
Priv.-Doz. Dr. Alois Süssenbacher
Abteilung für Innere Medizin
A. ö. Krankenhaus St. Vinzenz, Zams
E-Mail: alois.suessenbacher@krankenhaus-zams.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Sowohl in den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC)1 als auch jenen der American Heart Association (AHA)2 stellt die ICD-Implantation bei nichtischämischer CMP (NICMP) bei einer linksventrikulären Ejektionsfraktion ≤ 35 % und zumindest dreimonatiger optimaler medikamentöser Therapie sowie einer Lebenserwartung von mehr als einem Jahr in gutem Allgemeinzustand eine Klasse-1- Indikation zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes dar. Worauf basiert diese Empfehlung?

Keypoints

  • Die Guidelines empfehlen bei bestimmten Patienten die ICD-Implantation bei nichtischämischer CMP (NICMP).
  • Es kann aber nicht beantwortet werden, welche Patienten eindeutig von einer ICDImplantation profitieren.
  • Sicher nicht von einer ICDImplantation profitieren Patienten mit folgenden Faktoren: höheres Alter (> 75 Jahre), höhere NYHA-Stufe (≥ Stufe III), Vorhofflimmern, höherer CHA2DS2-Vasc-Score, Vorliegen einer COPD, Vorliegen einer chronischen Niereninsuffizienz oder eines Diabetes mellitus, höhergradige Einschränkung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (< 20%).

In der klinischen Realität sind Kardiologen mit der Indikationsstellung zur ICD-Implantation im Rahmen der Primärprävention des plötzlichen Herztodes bei Patienten mit NICMP eher zurückhaltend. Die Gründe dafür liegen darin, dass kaum eine Studie einen eindeutigen Benefit bezogen auf die Gesamtmortalität für eine ICD-Implantation bei Patienten mit NICMP gezeigt hat und aktuelle Empfehlungen in den Leitlinien zu einem großen Teil auf Metaanalysen kleinerer Studien bzw. Subgruppenanalysen größerer Studien beruhen. Des Weiteren wurden die Studien, die für die Erstellung der Empfehlungen in den Leitlinien herangezogen wurden, meist in den frühen 2000er-Jahren publiziert. Seitdem kam es zu einer deutlichen Verbesserung der medikamentösen Herzinsuffizienztherapie – zuletzt durch die Einführung der Angiotensin- Neprilysin-Inhibierung. Dem gegenüber stehen mögliche Komplikationen bei und nach einer ICD-Implantation, wie Logenprobleme, Sondenbrüche oder inadäquate Schockabgaben.

Studien, die die Guidelines beeinflussten

Die im Jahr 2005 publizierte SCDHeFTStudie ist eine der Arbeiten, die für die Leitlinienerstellung herangezogen wurden.3 In dieser konnte keine statistisch signifikante Reduktion der Gesamtmortalität nach ICD-Implantation bei NICMP gezeigt werden. In dem im Jahr zuvor veröffentlichten DEFINITE Trial konnte ebenfalls keine Reduktion der Gesamtmortalität nachgewiesen werden, es fand sich aber eine Reduktion des Auftretens von plötzlichem Herztod in der Gruppe nach ICDImplantation.4 In der ebenfalls 2004 publizierten COMPANION-Studie wurden Patienten nach Implantation eines Systems zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) eingeschlossen.5 Der primäre Endpunkt (Tod oder Hospitalisation) konnte durch CRT-D- (mit ICD) wie CRT-P-Implantation (reine biventrikuläre Schrittmacherfunktion) in gleichem Maße verbessert werden. In einer Subgruppenanalyse konnte eine Reduktion der Fälle von plötzlichem Herztod durch CRT-D-Implantation gezeigt werden.6 Nach fast einem Jahrzehnt ohne relevante veröffentlichte Daten zum Nutzen einer ICD-Implantation bei NICMP wurden im Jahr 2016 die Ergebnisse des DANISH Trial publiziert.7 Es konnte einerseits für die ICD-Implantation kein Benefit bezogen auf die Gesamtmortalität im gesamten Studienkollektiv gezeigt werden. Andererseits zeigte sich bei den Patienten mit ICD, wie schon mehr als ein Jahrzehnt zuvor, eine deutliche Reduktion des Risikos für das Auftreten eines plötzlichen Herztodes. In der Subgruppe < 59 Jahren konnte auch eine geringere Gesamtmortalität nach ICD-Implantation nachgewiesen werden. Eine Metaanalyse, welche die Daten der Studien aus den 2000er-Jahren und die des DANISH Trial inkludierte, fand vor allem eine Reduktion der Gesamtmortalität und des Auftretens von plötzlichem Herztod nach ICD-Implantation bei Patienten, die keine Indikation für die Implantation eines CRT-Systems hatten bzw. bei denen kein CRT-System implantiert wurde (Abb. 1).8

Wer profitiert sicher nicht von einer ICD-Implantation?

Da anhand der aktuellen Datenlage die Frage nach wie vor nicht eindeutig beantwortet werden kann, welche Patienten eindeutig von einer ICD-Implantation profitieren, stellt sich die Frage, ob es Patientengruppen gibt, die sicher nicht davon profitieren. Verschiedene Studien konnten zeigen, dass höheres Alter (> 75 Jahre), eine höhere NYHA-Stufe (≥ III), Vorhofflimmern, ein höherer CHA2DS2-Vasc-Score, das Vorliegen einer COPD, einer chronischen Niereninsuffizienz oder eines Diabetes mellitus sowie eine höhergradige Einschränkung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (< 20 %) jeweils mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko einhergehen.9, 10, 11
Myokardiale Narben, die mittels kardialer Magnetresonanztomografie (MRT) nachgewiesen werden können, stellen ein Substrat für ventrikuläre Arrhythmien dar. Diese Narben findet man auch bei vielen Patienten mit NICMP. Eine Metaanalyse, die im Jahr 2017 veröffentlicht wurde, konnte eindrucksvoll den Zusammenhang zwischen dem Vorliegen dieser myokardialen Narben und dem erhöhten Risiko für ventrikuläre Arrhythmien und plötzlichen Herztod zeigen (Abb. 2).12 Eine rezente prospektive Arbeit konnte nachweisen, dass eine ICD-Implantation bei Patienten, die eine myokardiale Narbe in der MRT aufwiesen, sowohl die Gesamtmortalität als auch die kardiovaskuläre Mortalität reduzieren konnte. Bei Patienten ohne kardiale Narbe fand sich für diese beiden Endpunkte kein Unterschied zwischen den Gruppen mit und ohne ICD.13
Bei Patienten nach Synkope sollte laut aktuellen Leitlinien eine ICD-Implantation in Erwägung gezogen werden, wenn eine eingeschränkte Linksventrikelfunktion vorliegt und kein Hinweis auf eine Reflex- Synkope gefunden werden kann.14 Alternativ kann auch eine Loop-Recorder-Implantation in Betracht gezogen werden.
Bei Patienten mit hypertropher CMP sollte das Risiko für einen plötzlichen Herztod anhand eines Risikokalkulators berechnet (http://www.doc2do.com/hcm/webHCM.html) und entsprechend dem Ergebnis eine ICD-Implantation durchgeführt werden.15 Bei Patienten im NYHAStadium IV wird eine ICD-Implantation nur empfohlen, wenn diese für eine Herztransplantation gelistet werden können.16

Literatur: