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ICD-Implantation

ICD bei nichtischämischer CMP – wer profitiert und wer nicht?

<p class="article-intro">Sowohl in den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC)<sup>1</sup> als auch jenen der American Heart Association (AHA)<sup>2</sup> stellt die ICD-Implantation bei nichtischämischer CMP (NICMP) bei einer linksventrikulären Ejektionsfraktion ≤ 35 % und zumindest dreimonatiger optimaler medikamentöser Therapie sowie einer Lebenserwartung von mehr als einem Jahr in gutem Allgemeinzustand eine Klasse-1- Indikation zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes dar. Worauf basiert diese Empfehlung?</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Guidelines empfehlen bei bestimmten Patienten die ICD-Implantation bei nichtisch&auml;mischer CMP (NICMP).</li> <li>Es kann aber nicht beantwortet werden, welche Patienten eindeutig von einer ICDImplantation profitieren.</li> <li>Sicher nicht von einer ICDImplantation profitieren Patienten mit folgenden Faktoren: h&ouml;heres Alter (&gt; 75 Jahre), h&ouml;here NYHA-Stufe (&ge; Stufe III), Vorhofflimmern, h&ouml;herer CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-Vasc-Score, Vorliegen einer COPD, Vorliegen einer chronischen Niereninsuffizienz oder eines Diabetes mellitus, h&ouml;hergradige Einschr&auml;nkung der linksventrikul&auml;ren Ejektionsfraktion (&lt; 20 % ).</li> </ul> </div> <p>In der klinischen Realit&auml;t sind Kardiologen mit der Indikationsstellung zur ICD-Implantation im Rahmen der Prim&auml;rpr&auml;vention des pl&ouml;tzlichen Herztodes bei Patienten mit NICMP eher zur&uuml;ckhaltend. Die Gr&uuml;nde daf&uuml;r liegen darin, dass kaum eine Studie einen eindeutigen Benefit bezogen auf die Gesamtmortalit&auml;t f&uuml;r eine ICD-Implantation bei Patienten mit NICMP gezeigt hat und aktuelle Empfehlungen in den Leitlinien zu einem gro&szlig;en Teil auf Metaanalysen kleinerer Studien bzw. Subgruppenanalysen gr&ouml;&szlig;erer Studien beruhen. Des Weiteren wurden die Studien, die f&uuml;r die Erstellung der Empfehlungen in den Leitlinien herangezogen wurden, meist in den fr&uuml;hen 2000er-Jahren publiziert. Seitdem kam es zu einer deutlichen Verbesserung der medikament&ouml;sen Herzinsuffizienztherapie &ndash; zuletzt durch die Einf&uuml;hrung der Angiotensin- Neprilysin-Inhibierung. Dem gegen&uuml;ber stehen m&ouml;gliche Komplikationen bei und nach einer ICD-Implantation, wie Logenprobleme, Sondenbr&uuml;che oder inad&auml;quate Schockabgaben.</p> <h2>Studien, die die Guidelines beeinflussten</h2> <p>Die im Jahr 2005 publizierte SCDHeFTStudie ist eine der Arbeiten, die f&uuml;r die Leitlinienerstellung herangezogen wurden.<sup>3</sup> In dieser konnte keine statistisch signifikante Reduktion der Gesamtmortalit&auml;t nach ICD-Implantation bei NICMP gezeigt werden. In dem im Jahr zuvor ver&ouml;ffentlichten DEFINITE Trial konnte ebenfalls keine Reduktion der Gesamtmortalit&auml;t nachgewiesen werden, es fand sich aber eine Reduktion des Auftretens von pl&ouml;tzlichem Herztod in der Gruppe nach ICDImplantation.<sup>4</sup> In der ebenfalls 2004 publizierten COMPANION-Studie wurden Patienten nach Implantation eines Systems zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) eingeschlossen.<sup>5</sup> Der prim&auml;re Endpunkt (Tod oder Hospitalisation) konnte durch CRT-D- (mit ICD) wie CRT-P-Implantation (reine biventrikul&auml;re Schrittmacherfunktion) in gleichem Ma&szlig;e verbessert werden. In einer Subgruppenanalyse konnte eine Reduktion der F&auml;lle von pl&ouml;tzlichem Herztod durch CRT-D-Implantation gezeigt werden.<sup>6</sup> Nach fast einem Jahrzehnt ohne relevante ver&ouml;ffentlichte Daten zum Nutzen einer ICD-Implantation bei NICMP wurden im Jahr 2016 die Ergebnisse des DANISH Trial publiziert.<sup>7</sup> Es konnte einerseits f&uuml;r die ICD-Implantation kein Benefit bezogen auf die Gesamtmortalit&auml;t im gesamten Studienkollektiv gezeigt werden. Andererseits zeigte sich bei den Patienten mit ICD, wie schon mehr als ein Jahrzehnt zuvor, eine deutliche Reduktion des Risikos f&uuml;r das Auftreten eines pl&ouml;tzlichen Herztodes. In der Subgruppe &lt; 59 Jahren konnte auch eine geringere Gesamtmortalit&auml;t nach ICD-Implantation nachgewiesen werden. Eine Metaanalyse, welche die Daten der Studien aus den 2000er-Jahren und die des DANISH Trial inkludierte, fand vor allem eine Reduktion der Gesamtmortalit&auml;t und des Auftretens von pl&ouml;tzlichem Herztod nach ICD-Implantation bei Patienten, die keine Indikation f&uuml;r die Implantation eines CRT-Systems hatten bzw. bei denen kein CRT-System implantiert wurde (Abb. 1).<sup>8</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1902_Weblinks_a3-abb1.jpg" alt="" width="659" height="673" /></p> <h2><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1902_Weblinks_a3-abb2.jpg" alt="" width="658" height="296" /></h2> <h2>Wer profitiert sicher nicht von einer ICD-Implantation?</h2> <p>Da anhand der aktuellen Datenlage die Frage nach wie vor nicht eindeutig beantwortet werden kann, welche Patienten eindeutig von einer ICD-Implantation profitieren, stellt sich die Frage, ob es Patientengruppen gibt, die sicher nicht davon profitieren. Verschiedene Studien konnten zeigen, dass h&ouml;heres Alter (&gt; 75 Jahre), eine h&ouml;here NYHA-Stufe (&ge; III), Vorhofflimmern, ein h&ouml;herer CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-Vasc-Score, das Vorliegen einer COPD, einer chronischen Niereninsuffizienz oder eines Diabetes mellitus sowie eine h&ouml;hergradige Einschr&auml;nkung der linksventrikul&auml;ren Ejektionsfraktion (&lt; 20 %) jeweils mit einem erh&ouml;hten Mortalit&auml;tsrisiko einhergehen.<sup>9, 10, 11<br /></sup> Myokardiale Narben, die mittels kardialer Magnetresonanztomografie (MRT) nachgewiesen werden k&ouml;nnen, stellen ein Substrat f&uuml;r ventrikul&auml;re Arrhythmien dar. Diese Narben findet man auch bei vielen Patienten mit NICMP. Eine Metaanalyse, die im Jahr 2017 ver&ouml;ffentlicht wurde, konnte eindrucksvoll den Zusammenhang zwischen dem Vorliegen dieser myokardialen Narben und dem erh&ouml;hten Risiko f&uuml;r ventrikul&auml;re Arrhythmien und pl&ouml;tzlichen Herztod zeigen (Abb. 2).<sup>12</sup> Eine rezente prospektive Arbeit konnte nachweisen, dass eine ICD-Implantation bei Patienten, die eine myokardiale Narbe in der MRT aufwiesen, sowohl die Gesamtmortalit&auml;t als auch die kardiovaskul&auml;re Mortalit&auml;t reduzieren konnte. Bei Patienten ohne kardiale Narbe fand sich f&uuml;r diese beiden Endpunkte kein Unterschied zwischen den Gruppen mit und ohne ICD.<sup>13</sup><br /> Bei Patienten nach Synkope sollte laut aktuellen Leitlinien eine ICD-Implantation in Erw&auml;gung gezogen werden, wenn eine eingeschr&auml;nkte Linksventrikelfunktion vorliegt und kein Hinweis auf eine Reflex- Synkope gefunden werden kann.<sup>14</sup> Alternativ kann auch eine Loop-Recorder-Implantation in Betracht gezogen werden. <br />Bei Patienten mit hypertropher CMP sollte das Risiko f&uuml;r einen pl&ouml;tzlichen Herztod anhand eines Risikokalkulators berechnet (<a href="http://www.doc2do.com/hcm/webHCM.html" target="_blank">http://www.doc2do.com/hcm/webHCM.html</a>) und entsprechend dem Ergebnis eine ICD-Implantation durchgef&uuml;hrt werden.<sup>15</sup> Bei Patienten im NYHAStadium IV wird eine ICD-Implantation nur empfohlen, wenn diese f&uuml;r eine Herztransplantation gelistet werden k&ouml;nnen.<sup>16</sup></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Ponikowski P et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016; 37: 2129-200 <strong>2</strong> Yancy CW et al.: 2013 ACCF/ AHA Guideline for the Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2013; 62: e147-239 <strong>3</strong> Bardy GH et al.: Amiodarone or an implantable cardioverter&ndash;defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225-37 <strong>4</strong> Kadish A et al.: Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004; 350: 2151-8 <strong>5</strong> Bristow MR et al.: Cardiac resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004; 350: 2140-50 <strong>6</strong> Carson P et al.: Mode of death in advanced heart failure: The Comparison of Medical, Pacing, and Defibrillation Therapies in Heart Failure (COMPANION) trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2329-34 <strong>7</strong> K&oslash;ber L et al.: Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016; 375: 1221-30 <strong>8</strong> Anantha Narayanan M et al.: Efficacy of Implantable cardioverter-defibrillator therapy in Patients with nonischemic cardiomyopathy: A systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. JACC Clin Electrophysiol 2017; 3(9): 962-70 <strong>9</strong> Bilchick KC et al.: Prediction of mortality in clinical practice for medicare patients undergoing defibrillator implantation for primary prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1647-55 <strong>10</strong> Hong C et al.: Usefulness of the CHA2DS2-VASc score to predict mortality in defibrillator recipients. Am J Cardiol 2017; 120: 83-6 <strong>11</strong> Zhang Y et al.: Clinical and serum-based markers are associated with death within 1 year of de novo implant in primary prevention ICD recipients. Heart Rhythm 2015; 12: 360-6 <strong>12</strong> Di Marco A et al.: Late gadolinium enhancement and the risk for ventricular arrhythmias or sudden death in dilated cardiomyopathy: Systematic review and meta-analysis. JACC Heart Fail 2017; 5: 28-38 <strong>13</strong> Gutman SJ et al.: Reduction in mortality from implantable cardioverter-defibrillators in non-ischaemic cardiomyopathy patients is dependent on the presence of left ventricular scar. Eur Heart J 2019; 40(6): 542-50 <strong>14</strong> Brignole M et al.: 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018; 39: 1883-948 <strong>15</strong> Elliott PM et al.: 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: The task force for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; 2733-79 <strong>16</strong> Priori SG et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the Europe. Europace 2015; 36: 2793-867</p> </div> </p>
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