©
Cimmerian
iStockphoto
Panelabstimmung: Ergebnisse als Guidance für Therapieentscheidungen
<p class="article-intro">Unter der Leitung von Prof. Dr. Eric Winer, Dana-Farber Cancer Institute, Boston, fand auch in diesem Jahr, und zwar am 23. März, im Rahmen der 16<sup>th</sup> St. Gallen International Breast Cancer Conference die traditionelle Consensus Session statt. Die Meinung der Panelexperten wird herangezogen, um eine Orientierungshilfe für Therapieentscheidungen in Bereichen zu bieten, in denen Daten fehlen oder vorliegende Ergebnisse kontroversiell sind.</p>
<hr />
<p class="article-content"><p>Zum ersten Mal wurde die St. Gallen Consensus Session im Jahr 1978 abgehalten; sie hat sich über die Jahre hinweg zu einem Fixpunkt bei der alle zwei Jahre stattfindenden Konferenz zur Primärtherapie des frühen Mammakarzinoms (BC) etabliert. „Estimating the magnitude of clinical benefit in treating early breast cancer“ war das Motto des diesjährigen Meetings, und wie immer stimmten am vierten Tag die Panelexperten über Fragen zu definierten Themengebieten ab, die die Fachdisziplinen internistische Onkologie/ Gynäkologie, Chirurgie, Radiologie und Pathologie umfassen. Neu war in diesem Jahr, dass spontane Fragen eingefügt wurden, so dies vom Moderator, Prof. Winer, als relevant befunden wurde. Während viele Ergebnisse ganz eindeutig ausfielen, zeichnete sich bei manchen Abstimmungen eine klare Divergenz ab. Wie üblich hatten die Panelmitglieder die Möglichkeit, sich zu Wort zu melden, was teilweise zu regen Diskussionen geführt und die Consensus Session „aufgemischt“ hat.</p> <h2>Chirurgie – Hauptthemen</h2> <p>Zu Beginn wurde darüber abgestimmt, welche Kriterien erfüllt sein müssen, um Resektionen/Mastektomien durchzuführen, die mit einem adäquaten klinischen Benefit einhergehen. Dabei waren die drei Settings invasives BC, DCIS (duktales Carcinoma in situ) und nach NACT (neoadjuvante Therapie) Gegenstand der Abstimmungen. Bei diesem Themenblock wurde jeweils das Votingergebnis von 2017 präsentiert, um dann Vergleiche ziehen zu können, ob die Mehrheit der Panelmitglieder bei der jeweiligen Fragestellung nach wie vor dieselbe Meinung vertritt.<br /> Beispielsweise hat das Expertenpanel 2017 für das invasive BC (einschließlich intradukturaler Komponenten) bei Patientinnen, die eine Standard-Radiotherapie (RTx) erhalten, histologisch tumorfreie Resektionsränder („no ink on tumor“) als akzeptabel befunden, um einen adäquaten klinischen Benefit mit einer niedrigen LRR(lokoregionäres Rezidiv)-Rate und weniger Sekundärresektionen zu erzielen. Tumoren mit aggressiver Biologie waren dabei inkludiert. Die aktuelle Fragestellung dazu war, ob ein größerer Resektionsrand gefordert werden muss, wenn es sich um ein lobuläres Karzinom handelt. Diese wurde von 73,3 % mit Nein und von 22,2 % mit Ja beantwortet; 4,4 % der Panelexperten enthielten sich der Abstimmung. Im selben Kontext wurde danach gefragt, ob fokal positive Resektionsränder (Foki am invasiven Tumor <4mm „on ink“) eine Zweitresektion erforderlich machen, wobei sich weder bei Ja noch bei Nein eine deutliche Mehrheit fand (48,8 vs. 38,3 % ; 12,8 % machten keine Angabe). Hier wurde zum ersten Mal im Rahmen der Consensus Session eine sog. „add-on question“ eingefügt, indem Prof. Winer dieselbe Frage erneut stellte, die Foki am invasiven Tumor jedoch auf ≤1mm einschränkte. Noch immer waren die Meinungen geteilt, indem die Pro-Kontra- Abstimmung mit 45,5 vs. 43,3 % ausging und sich erneut immerhin 11,3 % der Experten ihrer Stimme enthielten.</p> <h2>Axillachirurgie: ALND und SLND</h2> <p>Bei diesem Themenblock waren die Fragen in zwei Hauptblöcke – primäre Operation (OP) bzw. NACT, gefolgt von OP – unterteilt: Während die Fragen im Setting der Patientinnen mit einer Primär-OP dahin ausgerichtet waren, in welchen Situationen eine SLND (Sentinellymphknotendissektion) bzw. eine ALND (axilläre LND) vermieden werden kann, war die Fragestellung bei OP nach einer NACT genau umgekehrt, nämlich indem die Indikationen für diese Prozedere identifiziert wurden.<br /> Der Verzicht auf eine SLND/ALND bei Patientinnen, die einer Primär-OP zugeführt werden, könnte zu einer niedrigeren Rate an typischen Nebenwirkungen (AE) wie Lymphödem, Dysästhesien etc. führen, wobei jedoch diese Benefits immer gegenüber dem LLR-Risiko abgewogen werden müssen. Diskutiert wurde in diesem Zusammenhang auch die AMAROS-Studie, aus der hervorgeht, dass eine axilläre RTx bei Patientinnen mit positivem SLN (Stadium T1c, M0) eine AE-arme Alternative zur ALND darstellt. Die Ergebnisse zum 10-Jahres-Follow-up bestätigen, dass hinsichtlich der Outcomes (OS, fernmetastasenfreies OS und LLR-Rate) keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen (RTx vs. ALND) verzeichnet wurden.<sup>1</sup><br /> Ein kontroversiell diskutiertes Thema war immer schon, ob bei klinisch N<sup>+</sup>-Patientinnen bei Diagnose und bei denen unter der NACT ein Downstaging auf cN0 erzielt worden ist, die SLNB eine ALND ersetzen kann. Dass diesbezüglich immer noch Uneinigkeit im Expertenpanel herrscht, zeigt die Antwort auf einzelne Fragen zu dieser Situation: So antworteten mit 43,8 % gleichermaßen viele Experten mit Ja wie mit Nein (die übrigen voteten nicht mit), wenn ein markierter und nach der NACT entfernter SLN negativ ist. Auch bei Nachweis der Negativität in zwei von 1–2 negativen SLN nach NACT waren 43,8 % der Panelteilnehmer nicht davon überzeugt, dass eine ALND vermieden werden könnte. Erst bei Bestätigung der Negativität in ≥ drei SLN gab sich die überwiegende Mehrheit (91,7 % ) davon überzeugt, dass auf die ALND verzichtet werden kann (Abb. 1a + b).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Onko_1903_Weblinks_jatros_onko_1903_s25_abb1.jpg" alt="" width="1468" height="879" /></p> <h2>Radiotherapie</h2> <p>An diese Thematik (negative SLN nach NACT) schloss auch gleich der Themenblock zur RTx an. Dabei handelte sich die erste Frage um den Stellenwert einer Axillabestrahlung („axillary field“) bei Patientinnen, die initial cN<sup>+</sup> und nach der NACT einen negativen SLN aufgewiesen haben. Die Antworten fielen folgendermaßen aus: 1.) „ist Standard“ (43,8 % ), 2.) ist nicht Standard (16,7 % ), 3.) ist bei Vorliegen von Risikofaktoren (wie aggressive Tumorbiologie) indiziert (22,9 % ), ist indiziert, wenn keine pCR (pathologisch komplette Remission) erreicht wurde (6,2 % ), 10,4 % der Panelmitglieder enthielten sich des Votings. Der Radiologe Prim. Univ.-Prof. Dr. Felix Sedlmayer, Uniklinikum Salzburg, meldete sich zu Wort, weil er den Terminus „axillary field“ irreführend fand. Er präzisierte: „Wir sollten uns an Definitionen von Zielvolumina halten, die es zu erreichen gilt.“ Sehr klar – mit 93,8 % iger Zustimmung – hingegen fiel die Antwort aus, dass die RTx nach einer brusterhaltenden OP eine regionale LN-Radiatio inkludieren sollte, wenn ≥4 LN positiv sind. Hingegen sprachen sich bei Befall von 1–3 LN nur 29,2 % für die Mitbestrahlung der LN aus und mit 56,5 % war die Mehrheit dafür, dass sie nur im Fall von ungünstigen Faktoren wie z.B. bei tripelnegativem BC (TNBC) erfolgen soll.<br /> Ein eigener Themenblock war der RTx nach Mastektomie gewidmet, wobei jeweils für unterschiedliche Stadien gevotet wurde. Während beispielsweise bei Vorliegen eines pT3pN0-Stadiums die Meinungen bezüglich des Erfordernisses einer RTx divergierend waren (56,2 % sprachen sich dafür, 43,8 % dagegen aus), waren die Antworten bei Nachweis von 1–3 N<sup>+</sup> und ungünstigen Faktoren eindeutig, indem 85,4 vs. 8,3 % der Experten eine RTx als Standard erachteten.</p> <h2>Biomarker</h2> <p>Eine inhaltlich etwas befremdliche Frage wurde im Kapitel „Pathologie“ zu TIL (tumorinfiltrierende Lymphozyten) bei TNBC abgehandelt: „Sollen TIL bestimmt werden, weil Tumoren mit hohen TIL keine CTx (Chemotherapie) benötigen?“ – Die Antwort lautete mit 89,9 % erwartungsgemäß Nein (Ja: 6,1 % , die übrigen enthielten sich der Stimme). Prof. Dr. Karen Gelmon, University of British Columbia, Vancouver, merkte dazu an, dass zurzeit noch zu wenig Evidenz vorliegt, um anhand von TIL Therapieänderungen vorzunehmen. Wichtig wäre es aber, Daten dazu im Rahmen von klinischen Studien zu sammeln.<br /> Allerdings sprachen sich auch 79,2 % der Panelteilnehmer gegen die Bestimmung der PD-L1-Expression bei TNBC und nur 20,2 % dafür aus (Abb. 2), was angesichts der Ergebnisse der Studie IMpassion 130<sup>2</sup> verwunderlich ist: In dieser Studie wurde bei PD-L1-positiven TNBC-Patientinnen durch den Zusatz des Checkpointinhibitors Atezolizumab zu Nab-Paclitaxel ein signifikanter Benefit im PFS und OS vs. die Nab- Paclitaxel-Monotherapie nachgewiesen und es ist davon auszugehen, dass sich diese Strategie nach Zulassung in diesem Setting etablieren wird. Noch mehr (91,5 % der Panelexperten) sprachen sich gegen eine routinemäßige Bestimmung der PD-L1-Expression auf den tumorinfiltrierenden Immunzellen aus, obwohl diese zunehmend bei anderen Tumorentitäten wie beim Urothelkarzinom<sup>3</sup> untersucht wird, die offensichtlich aber beim BC noch keine spezielle Beachtung gefunden hat.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Onko_1903_Weblinks_jatros_onko_1903_s25_abb2.jpg" alt="" width="350" height="416" /></p> <h2>Endokrine Therapie</h2> <p>Die Frage, ob bei prämenopausalen Frauen ein Alter ≤35 Jahren ein Selektionskriterium für die Durchführung einer Ovarialsuppression (OFS) ist, beantworteten 84,4 % der Experten mit Ja. Prof. Dr. Ann Patridge, Dana Farber Cancer Institute, Boston, betonte, dass in der SOFT-Studie<sup>4</sup> klar gezeigt werden konnte, dass die Benefits einer OFS als Zusatz zu Tamoxifen (TAM) oder Exemestan größer sind als unter alleiniger TAM-Therapie, und ergänzte: „Prinzipiell würde ich sagen, dass bei jüngeren Patientinnen eine OFS durchgeführt werden sollte, aber letztendlich hängt diese Entscheidung von den restlichen Risikofaktoren ab.“ Andere Faktoren wie moderates Risiko, keine CTx oder HER2-Positivität als Kriterien für eine OFS wurden kontroversiell beantwortet (45,8 bzw. 33,3 % , Nein: 41,7 bzw. 52,1 % ). Mit 55,5 % sprach sich die Mehrheit für eine OFS-Dauer von fünf Jahren aus.<br /> In Analogie zum prämenopausalen Setting wurden diverse Konstellationen auch für prämenopausale BC-Patientinnen abgefragt. Eine ewige Diskussion ist die Frage nach der Dauer der endokrinen Therapie (ET) länger als fünf Jahre, wobei bei der Erläuterung der Frage dazu angemerkt war, dass nur bei Patientinnen, die die ET gut toleriert haben, eine Evaluierung der ET-Verlängerung diskutiert werden sollte. Interessanterweise fielen die Antworten für eine Fortsetzung der ET bei Stadium I nach fünf Jahren TAM vergleichbar wie nach fünf Jahren AI aus: 72,3 bzw. 78,3 % der Experten sprachen sich dagegen aus. Ganz extrem war die Frage, ob Patientinnen mit sehr hohem Risiko (z.B. mit ≥10 positiven Lymphknoten) die ET für >10 Jahre erhalten sollen. Die Mehrzahl der Experten (60,4 % ) stimmte dafür, dass dies eine Fallzu- Fall-Entscheidung sein muss. Prof. Dr. Martine Piccart, Institut Jules Bordet, Brüssel, meldete sich dazu folgendermaßen zu Wort: „Wir wissen, dass auch kleine, LNnegative Tumoren nach fünf Jahren TAM ein 20-Jahres-Risiko für BC-bedingte Mortalität von 14 % aufweisen. Vor Publikation dieser Daten war ich vollkommen sicher, dass die Fünfjahresgabe von TAM ausreichen würde. Eine 55-jährige BC-Patientin ist nicht daran interessiert, fünf oder zehn Jahre zu überleben, sie will 20 Jahre überleben, sollen wir dieses beängstigende Thema mit ihr diskutieren? Und dann gibt es diese Publikation von Laura Esserman<sup>5</sup> zur Identifikation jener Low-Risk-Gruppe mittels Mammaprint, die tatsächlich mit einer fünfjährigen TAM-Einnahme eine sehr gute Prognose aufweist.“ (Anm.: Es wurde eine Ultra-Low-Risk-Gruppe identifiziert, in der das BC-bedingte OS nach 20 Jahren 97 % betrug). Prof. Dr. Daniel Hayes, University of Michigan, ist der Meinung, dass die Frage nach der verlängerten ET noch nicht definitiv geklärt ist: „Wir würden Daten zum 30-Jahres-Follow-up benötigen, und andererseits glaube ich nicht, dass wir das Rezidivrisiko verändert haben – die Patientinnen sind diesem Risiko ihr Leben lang ausgesetzt.“</p> <h2>Systemische Therapie</h2> <p>Beim Themenbereich „systemische Therapie“ wurden Fragen zu den drei BCSubentitäten (TNBC, HR<sup>+</sup>/HER2<sup>+</sup>, HR<sup>–</sup>/ HER2<sup>+</sup>) und den Behandlungsstrategien in den verschiedenen Stadien gestellt. Während bei Stadium I TNBC etwas mehr als die Hälfte (52,2 % ) für ein platinbasiertes Regime + Alkylans + Taxan stimmte und 30 % noch für die zusätzliche Zugabe eines Anthrazyklins (AC) voteten, fiel die Antwort bei derselben Frage für die Stadien 2 und 3 klar mit 93,3 % für die Kombination AC + Alkylans + Taxan aus.<br /> Die Frage, ob bei BRCA-mutierten (mt) TNBC-Patientinnen ein platinbasiertes Regime als NACT empfohlen werden sollte, beantworteten 67,3 % mit Ja und 26,5 % mit Nein. Univ.-Prof. Dr. Nadia Harbeck, Frauenklinik der Universität München, merkte an, dass diese Ergebnisse etwas gegen die vorliegenden Daten sprechen würden, wonach Nicht-BRCA-mt-Patientinnen sogar noch mehr von Platinen profitieren würden. Die BRCA-Mt-Träger könnten derartig chemosensitiv sein, dass man die Platin-bedingten Effekte nicht klar erkennen kann.</p> <h2>Weitere Themen</h2> <p>Zu den weiteren Themen zählte u.a. die Fertilitätserhaltung bei Frauen mit Kinderwunsch: Sowohl bei HR<sup>–</sup> (91,5 % ) als auch bei HR<sup>+</sup> (79,6 % ) BC stimmte der Großteil für eine OFS während der CTx in diesem Kollektiv.<br /> Die genetische Testung auf Hochrisiko(HR)-Mt sollte gemäß 70,8 % der Experten nicht bei allen BC-Patientinnen durchgeführt werden, 29,2 % waren dafür. Mit großem Applaus wurde das Abstimmungsergebnis darüber begrüßt, ob bei Patientinnen mit einer positiven Familienanamnese eine genetische Testung auf HRMt erfolgen soll: Während im Jahr 2017 „nur“ von 96,2 % der Experten dieses Frage mit Ja beantwortet worden war, wurde beim 2019er-Meeting zum ersten Mal in der Geschichte der St. Gallen Consensus Sessions die 100 % -Marke erreicht (Abb. 3).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Onko_1903_Weblinks_jatros_onko_1903_s26_abb3.jpg" alt="" width="350" height="465" /></p></p>
<p class="article-quelle">Quelle: 16<sup>th</sup> St. Gallen International Breast Cancer Conference
2019, „St. Gallen international consensus session on the
optimal primary treatment for breast cancer“, 23. März
2019, Wien
</p>
<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Rutgers EJ et al.: SABCS 2018; Abstract #GS4-01 <strong>2</strong> Schmid P et al.: ESMO 2018; Abstract #LBA1_PR <strong>3</strong> Balar AJ et al.: Lancet 2017; 389: 67-76 <strong>4</strong> Francis PA et al.: N Engl J Med 2018; 379: 122-137 <strong>5</strong> Esserman LJ et al.: JAMA Oncol 2017; 3: 1503-1510</p>
</div>
</p>
Das könnte Sie auch interessieren:
FMH legt ihre Bilanz vor
Die Swiss Medical Association FMH hat diese Woche ihren Geschäftsbericht präsentiert und Bilanz gezogen über die Entwicklungen im Gesundheitswesen.
Trifft der deutsche Ärztemangel die Schweiz?
Deutschland stehe vor einem gravierenden Ärztemangel, warnt der dortige Gesundheitsminister Karl Lauterbach. Es fehlen 50 000 Ärzt:innen. Rund 8000 sind in der Schweiz.
Kostenbremse-Initiative: Gegner:innen machen mobil
Ein überparteiliches Nein-Komitee warnt seit Montag vor der Kostenbremse-Initiative und einer Zweiklassenmedizin in der Schweiz. Befürworter:innen wollen «Akteuren Grenzen setzen».