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Machbar und sinnvoll?

Ablationstherapie von ventrikulären Rhythmusstörungen

<p class="article-intro">Nach einer anhaltenden ventrikulären Tachykardie (VT) mit EKG- Dokumentation oder Kammerflimmern (VF) im Rahmen eines Herz-Kreislauf-Stillstandes muss nach Stabilisierung der Akutsituation die pathophysiologische Ursache der Rhythmusstörung eruiert werden. Ventrikuläre Rhythmusstörungen werden meist durch eine Myokardischämie oder aber durch ventrikuläre Extrasystolen (VES) auf Basis einer Kardiomyopathie (CMP) oder einer „elektrischen“ Herzerkrankung ausgelöst.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <p>Indikation zur Ablation bei h&auml;ufigen VES und nicht anhaltenden VT</p> <ul> <li>h&auml;ufige (&gt; 10 % aller Schl&auml;ge im 24 h-Holter) und symptomatische monomorphe VES</li> <li>Einschr&auml;nkung der systolischen LV-Funktion durch VES</li> </ul> <p>Indikation zur Ablation bei anhaltenden VT bei struktureller Herzerkrankung</p> <ul> <li>h&auml;ufige ICD-Schocks (&bdquo;VT-Sturm&ldquo;) oder symptomatische VT</li> <li>Narben-abh&auml;ngige CMP (iCMP, ARVD)</li> <li>ad&auml;quat funktionierendes ICD-System</li> <li>Leitlinien-definierte medikament&ouml;se Therapie</li> <li>(VT-Rezidive trotz ad&auml;quater antiarrhythmischer Therapie)</li> </ul> </div> <p>Dementsprechend sollte jeder Patient mit dokumentierter, anhaltender VT oder VF einer intensiven Diagnostik mit seriellen EKG, KHK-Abkl&auml;rung (CAG oder Herz-CT) und einer myokardialen Bildgebung (Echokardiografie und / oder MRT) unterzogen werden. Bei einer reversiblen Ursache (z. B. Isch&auml;mie) oder einer vor&uuml;bergehenden Herzerkrankung (z. B. Myokarditis) steht die Behandlung derselben im Vordergrund. Trat die Rhythmusst&ouml;rung allerdings auf Basis einer CMP oder einer Ionenkanalerkrankung auf, muss als Sekund&auml;rprophylaxe die Implantation eines implantierbaren Defibrillators (ICD) erwogen werden.</p> <h2>Katheterablation bei VES oder nicht anhaltenden VT</h2> <p>Das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei nicht anhaltenden oder h&auml;modynamisch gut tolerierten ventrikul&auml;ren Rhythmusst&ouml;rungen und VES ist im Vergleich zum oben beschriebenen Algorithmus schwieriger. So sollte auch bei diesen Arrhythmien zun&auml;chst eine Dokumentation im 12-Kanal-EKG und dann eine strukturelle Abkl&auml;rung erfolgen. Nach Ausschluss einer Herzerkrankung bzw. bei Vorliegen von nur minimalen myokardialen Ver&auml;nderungen kann allerdings als Alternative zur ICD-Implantation eine medikament&ouml;se Therapie oder eine Ablationstherapie der VT erwogen werden. Bei Vorliegen von monomorphen Rhythmusst&ouml;rungen, die von Pr&auml;delektionsstellen ausgehen, wird in der Regel eine interventionelle Therapie pr&auml;feriert. Diese Entscheidung basiert auf Untersuchungen in kleinen Patienten-Kohorten, in denen Patienten entweder in einen Arm mit antiarrhythmischer Therapie oder in eine Gruppe mit einer Katheterablation der monomorphen VES randomisiert wurden. In diesen Studien konnte gezeigt werden, dass die Effektivit&auml;t der Katheterablation die medikament&ouml;se Therapie um ein Vielfaches &uuml;bersteigt und dass sich die Symptomatik der Linksventrikel-Funktion nach einer erfolgreichen Ablation signifikant verbessert. Selbstverst&auml;ndlich ist das interventionelle Verfahren mit seltenen, aber manchmal signifikanten Risiken wie einer Perikardtamponade, einer Blutung oder einer Thromboembolie verbunden. Dennoch ist die Katheterablation von nicht anhaltenden VT oder VES aufgrund ihrer Effektivit&auml;t bei sehr h&auml;ufigen Rhythmusst&ouml;rungen (z. B. Extrasystolie in &gt; 10 % der Gesamtschl&auml;ge im Holter), starker Symptomatik oder ventrikul&auml;rer Dysfunktion als Folge der VES heute die Therapie der Wahl (Abb. 1).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1902_Weblinks_a2-abb1.jpg" alt="" width="633" height="670" /></p> <h2>Katheterablation bei Kardiomyopathien</h2> <p>Patienten mit struktureller Herzerkrankung &ndash; insbesondere Kardiomyopathien &ndash; sind trotz ICD-Implantation gef&auml;hrdet, Rezidive von VT und damit Schock-Therapien des ICD zu erleiden. Die wichtigste Ma&szlig;nahme, um einerseits die Wandspannung des linken Ventrikels zu reduzieren und andererseits eine Progression der Grunderkrankung zu verhindern, ist eine durch entsprechende Richtlinien definierte medikament&ouml;se Herzinsuffizienztherapie. So konnte eine neurohumorale Therapie mit Betablockern, ACE-Hemmern, AT- 2-Antagonisten, Aldosteron-Antagonisten und zuletzt auch ARNI das Auftreten von ventrikul&auml;ren Tachyarrhythmien und auch des pl&ouml;tzlichen Herztods in den letzten 20 Jahren betr&auml;chtlich reduzieren. Auch die medikament&ouml;se Therapie mit Antiarrhythmika &ndash; allen voran eine Kombination aus Betablockern und Amiodaron &ndash; reduziert die H&auml;ufigkeit von VT-Episoden und auch ICD-Schocks, eine Mortalit&auml;ts-Reduktion konnte durch diese Medikamente allerdings noch nicht nachgewiesen werden.</p> <p>Eine Katheterablation von ventrikul&auml;ren Rhythmusst&ouml;rungen nach ICD-Implantation ist daher neben der Herztransplantation eine gute Alternative, wenn VT refrakt&auml;r auf Antiarrhythmika auftreten oder aber diese Medikamente aufgrund von Nebenwirkungen abgesetzt werden m&uuml;ssen. Besonders nach h&auml;ufigen ICDEntladungen (&bdquo;elektrischer Sturm&ldquo;, &gt; 3 ICD-Schocks innerhalb von 24 Stunden) sollte daher dringend Kontakt mit einem Ablationszentrum aufgenommen werden. In der Regel wird bei einer VT-Ablation nach Ausl&ouml;sung der Rhythmusst&ouml;rung der Ursprung der Tachykardie lokalisiert und mit hochfrequentem Wechselstrom &uuml;ber einen Katheter von endokardial behandelt. Oft werden die ausgel&ouml;sten VT allerdings nicht so lange h&auml;modynamisch toleriert, bis die Arrhythmie genau lokalisiert werden kann. Dar&uuml;ber hinaus k&ouml;nnen bei fortgeschrittener CMP verschiedene VT ausgel&ouml;st werden. Immer h&auml;ufiger wird daher statt der Lokalisierung der VT ein Substrat- Mapping im Sinusrhythmus durchgef&uuml;hrt. Dabei wird das Endokard des linken und rechten Ventrikels mit Spezialkathetern abgetastet und dadurch die Narbe, aber auch m&ouml;gliche myokardiale Kan&auml;le an der Grenze zum gesunden Myokard, durch die ventrikul&auml;re Rhythmusst&ouml;rungen entstehen, gezielt mit Radiofrequenzablationen (RFA) behandelt. Durch diese Strategie konnte die Komplikationsrate, aber auch die Effektivit&auml;t der Ablationsbehandlung signifikant verbessert werden. Besonders bei isch&auml;mischer Kardiomyopathie k&ouml;nnen die Infarktnarben definiert und Rhythmusst&ouml;rungen verhindert werden (Abb. 2). Dennoch werden im Langzeitverlauf bei &uuml;ber 40 % aller Patienten Rezidive von VT festgestellt, was einerseits in der Progression der Grunderkrankung und andererseits in einer limitierten Tiefenwirkung der RFA begr&uuml;ndet ist. Beim heutigen Stand der Technik kann die Ablationstherapie VT daher meist nicht stark genug unterdr&uuml;cken, um als Alternative zur ICD-Implantation angewendet zu werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1902_Weblinks_a2-abb2.jpg" alt="" width="691" height="569" /></p> <h2>Neue Trends und Limitationen der VT-Ablation</h2> <p>Einer der Gr&uuml;nde f&uuml;r die erh&ouml;hte Rezidivrate nach VT-Ablation ist die geringe Tiefe im Myokard, in die die RFA eindringen und dort Rhythmusst&ouml;rungen unterdr&uuml;cken kann. In den letzten Jahren wurden daher Techniken entwickelt, um die Arrhythmie von epikardial zu abladieren (Abb. 3). Dabei erfolgt eine subxiphoidale Punktion des Perikards, &uuml;ber die der Ablationskatheter eingef&uuml;hrt wird. Selbstverst&auml;ndlich ist diese Punktion (ohne Perikarderguss) sehr schwierig, dar&uuml;ber hinaus k&ouml;nnen extensive Ablationen zu Perikarditis und zu Verletzungen der Koronargef&auml;&szlig;e und des N. phrenicus f&uuml;hren. Allerdings kann die Rezidivrate durch eine zus&auml;tzliche epikardiale Ablation besonders bei nicht isch&auml;mischer Kardiomyopathie und arrhythmogener rechtsventrikul&auml;rer Dysplasie drastisch reduziert werden.<br /> Eine weitere Neuentwicklung ist die nicht invasive Ablation, bei der das Ablations- Target mittels Mehrkanal-EKG aufgezeichnet, mit einem MRT oder CT gekoppelt und dann mittels stereotaktischer Bestrahlung von extern behandelt wird. Erste Serien mit nur wenigen Patienten zeigen mit dieser Methode &auml;u&szlig;erst erfolgversprechende Ergebnisse, randomisierte Studien, die diese Technik mit der interventionellen RFA von VT vergleichen, sind derzeit in Planung.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1902_Weblinks_a2-abb3.jpg" alt="" width="677" height="529" /></p> <h2>Zeitpunkt und Vorbereitung f&uuml;r die Ablation</h2> <p>Der richtige Zeitpunkt f&uuml;r die Ablationsbehandlung wird derzeit unter Experten intensiv diskutiert. Eine Akutablation einer ventrikul&auml;ren Rhythmusst&ouml;rung ist mit einem gro&szlig;en personellen und organisatorischen Aufwand verbunden. Dar&uuml;ber hinaus weisen VT-Patienten im elektrischen Sturm, im kardiogenen Schock oder mit schwerer Herzinsuffizienz und auch solche mit schwerer Niereninsuffizienz auch nach einer erfolgreichen RFA eine hohe Mortalit&auml;t auf. Aus diesem Grund wird von immer mehr Experten empfohlen, eine fr&uuml;he Ablationstherapie als Alternative zu einer intensivierten antiarrhythmischen Behandlung zu erw&auml;gen.<br />Jede VT-Ablation muss ausreichend geplant und vorbereitet werden. Das wichtigste Detail ist hierf&uuml;r ein Anfalls-EKG mit 12 Standard-Ableitungen, um den Ursprung der Rhythmusst&ouml;rung und damit das Ablationsziel eingrenzen zu k&ouml;nnen. Bei Patienten mit implantiertem ICD muss dar&uuml;ber hinaus vor der Intervention eine ad&auml;quate Funktion des Implantats best&auml;tigt werden. Viele Zentren f&uuml;hren vor der Intervention auch eine kardiale Bildgebung &ndash; ein Thorax-CT oder Herz-MRT &ndash; durch, um den Zugangsweg f&uuml;r einen elektiven Eingriff zu planen, aber auch um myokardiale Narben und Aneurysmen f&uuml;r die Ablation zu visualisieren und intrakavit&auml;re Thromben auszuschlie&szlig;en.<br />Auch die Nachbetreuung der Patienten muss langfristig gesichert sein. Eine signifikante Reduktion der kardialen oder der Gesamtmortalit&auml;t ist dar&uuml;ber hinaus auch durch intensive interventionelle Verfahren wie die VT-Ablation bisher nicht gelungen. Daher ben&ouml;tigen Patienten auch nach erfolgreicher Ablationstherapie intensive Nachkontrollen durch Herzinsuffizienzspezialisten und Rhythmologen.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>
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