© MonthiraYodtiwong iStockphoto

23. Cardiology Update Davos

Auch ältere Patienten mit Vorhofflimmern profitieren von einer Ablationsbehandlung

<p class="article-intro">Die Katheterablation ist bei jüngeren und aktiven Patienten mit Vorhoimmern die Therapie der 1. Wahl. Eine Altersgrenze gibt es aber nicht. Entscheidend ist vielmehr, wie weit das Remodelling und damit der Krankheitsprozess schon fortgeschritten sind.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Aufgrund demografischer Faktoren wird sich die Anzahl an Personen mit Vorhofflimmern (VHF) bis 2050 wahrscheinlich verdoppeln. Aktuell sind in der Schweiz ca. 100 000 Menschen von einem VHF betroffen, in Europa sch&auml;tzungsweise bis zu 10 Millionen. <br />M&auml;nner leiden h&auml;ufiger an VHF, aber auch Frauen bleiben nicht verschont. &laquo;Bei Frauen tritt das VHF durchschnittlich 10 Jahren sp&auml;ter auf&raquo;, sagte Prof. Dr. med. Corinna Brunckhorst vom Universit&auml;tsspital Z&uuml;rich am Cardiology Update in Davos. Allerdings sei die Prognose bei Frauen mit VHF schlechter als bei M&auml;nnern. Daher sollte ein VHF bei Frauen wie ein zus&auml;tzlicher Risikofaktor behandelt werden.</p> <h2>Vorhofflimmern f&uuml;hrt zu Vorhofflimmern</h2> <p>Das VHF f&uuml;hrt zu einer Zunahme der kardiovaskul&auml;ren (CV) Morbidit&auml;t und Mortalit&auml;t. Die Behandlung sollte aber auch deshalb unverz&uuml;glich begonnen werden, weil mit fortschreitender Erkrankung ein fibrotischer Umbau des Myokards und Ver&auml;nderungen der Reizleitung auftreten, die ebenfalls ein VHF beg&uuml;nstigen. &laquo;Vorhofflimmern verursacht Vorhofflimmern &raquo;, sagte die Spezialistin. Deshalb m&uuml;sse man behandeln, bevor der &laquo;point of no return&raquo; erreicht sei (Abb. 1).<sup>1</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1902_Weblinks_a4-abb1.jpg" alt="" width="683" height="460" /><br /> F&uuml;r das Screening empfehlen die ESCGuidelines, bei allen Personen &gt; 65 Jahre den Puls zu messen und bei Verdacht auf ein VHF ein EKG zu schreiben. Ziel der Behandlung ist es, Krankheitssymptome des VHF zu reduzieren und die Prognose der Betroffenen zu verbessern (Abb. 2).<sup>1</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1902_Weblinks_a4-abb2.jpg" alt="" width="683" height="442" /></p> <p>Die Wiederherstellung des Sinusrhythmus zur symptomatischen Behandlung ist ein integraler Bestandteil der Behandlung bei VHF. Bereits 2010 konnte anhand einer Studie gezeigt werden, dass die Katheterablation bei Patienten mit einem paroxysmalen VHF effektiver war als die Vergleichsbehandlung mit Antiarrhythmika.<sup>2</sup><br /> Der Langzeiterfolg der Katheterablation kann durch das aggressive Management von CV Risikofaktoren verbessert werden.<sup>3</sup> Die optimale Therapie besteht daher aus einer Kombination von invasiven und nicht invasiven Massnahmen.<br /> &laquo;Bei j&uuml;ngeren und aktiven Personen ohne gr&ouml;ssere Begleiterkrankungen kann die Katheterablation als Therapie der 1. Wahl eingesetzt werden&raquo;, sagte Brunckhorst. Studien zeigen, dass aber auch &auml;ltere Patienten (&gt; 80 Jahre) mit gutem Erfolg einer Ablation unterzogen werden k&ouml;nnen, sofern das Remodelling und damit der Krankheitsprozess noch nicht zu weit fortgeschritten sind. &laquo;Es gibt keine kalendarische Altersgrenze, nur das biologische Alter z&auml;hlt&raquo;, so die Spezialistin.<br /> Unklar ist bislang, ob die Wiederherstellung des Sinusrhythmus auch die Prognose der Patienten verbessert. Diese Frage konnte auch im Rahmen des CABANA-Trial, der gr&ouml;ssten randomisierten Studie &uuml;berhaupt, die die Katheterablation mit einer optimalen medikament&ouml;sen Therapie verglich, nicht eindeutig beantwortet werden. Wie die Ergebnisse der ITT-Analyse zeigen, konnte der prim&auml;re zusammengesetzte Endpunkt (Tod, schwerer Schlaganfall oder Blutung und Herzstillstand) mit der Ablationsbehandlung nicht signifikant reduziert werden.<sup>4</sup> Allerdings war es zu einer erheblichen Anzahl von &laquo;Crossovers&raquo; zwischen den beiden untersuchten Gruppen gekommen. In der &ndash; unter Ausschluss dieser Patienten durchgef&uuml;hrten &ndash; &laquo;Per-Protocol- Analyse&raquo; war der prim&auml;re Endpunkt im Vergleich zur medikament&ouml;sen Behandlung bei den Patienten, die einer Ablation unterzogen worden waren, signifikant reduziert. Die Studie zeigte auch, dass vor allem j&uuml;ngere und ges&uuml;ndere Personen von der interventionellen Therapie profitierten. Die Katheterablationen gingen zudem mit einer niedrigen Komplikationsrate einher. &laquo;Das ist f&uuml;r uns eine gute R&uuml;ckversicherung&raquo;, so Brunckhorst.</p> <h2>Herzinsuffizienz und VHF</h2> <p>Herzinsuffizienz (HF, &laquo;heart failure&raquo;) und VHF teilen nicht nur eine Reihe von Risikofaktoren, sondern treten h&auml;ufig auch gemeinsam auf. Entwickeln Patienten mit einer HF ein VHF, nehmen die Symptome und das Mortalit&auml;tsrisiko zu. &laquo;Gleichzeitig ist die Behandlung erschwert, weil wir nicht wissen, ob die empfohlene Herzinsuffizienztherapie den gleichen Effekt hat, wenn die Patienten anstelle eines Sinusrhythmus ein Vorhofflimmern haben&raquo;, sagte Prof. Dr. med. John Cleland, Glasgow. W&auml;hrend die Behandlung der Stauungssymptomatik mit Diuretika und RAS-Inhibitoren bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) bei VHF eine vergleichbare Wirkung zu haben scheint, ist die Rolle von Medikamenten zur Frequenzkontrolle bei Patienten mit HFrEF und VHF unklar.<br /> &laquo;Wir dachten, wenn die Reduktion der Herzfrequenz bei Patienten mit HFrEF und Sinusrhythmus etwas Gutes ist, warum dann nicht auch bei VHF?&raquo;, sagte Cleland. &Uuml;berraschenderweise zeigten aber die Ergebnisse einer Metaanalyse von 2013, dass die Behandlung mit Betablockern die Gesamtmortalit&auml;t bei der HFrEF nur dann reduzierte, wenn die Patienten einen Sinusrhythmus hatten, nicht aber bei einem VHF. Weitere Informationen werden die Ergebnisse der COPERNICUS-Studie bei Patienten mit schwerer HFrEF liefern, die mit Betablockern behandelt wurden.<br /> Unklarheit besteht auch im Hinblick auf die optimale Kammerfrequenz. &laquo;W&auml;hrend eine niedrige Herzfrequenz das Outcome von Patienten mit einer HFrEF und einem Sinusrhythmus verbessert, gibt es Hinweise darauf, dass das Risiko bei Patienten mit einer HFrEF und VHF bei einer Herzfrequenz &lt; 70/min zunimmt&raquo;, so Cleland. Laut dem Experten erweist sich die &uuml;beraggressive medikament&ouml;se Frequenz- und Rhythmuskontrolle bei vielen Patienten mit VHF als toxisch. &laquo;Eine gute medikament&ouml;se Behandlung bedeutet bei diesen Patienten vor allem weniger Medikamente&raquo;, betonte er. Ein m&ouml;gliches Vorgehen bei Patienten mit einer HFrEF und VHF k&ouml;nnte eine niedrige Betablockerdosis sein, um eine Ruhefrequenz von 75&ndash;90/min zu erhalten.<br /> Inwiefern die Katheterablation bei Patienten mit HFrEF und paroxysmalem oder persistierendem VHF der medikament&ouml;sen antiarrhythmischen Behandlung &uuml;berlegen ist, wurde in der CASTLE-AF-Studie untersucht, deren Ergebnisse 2018 publiziert wurden. Dabei wurde gezeigt, dass der prim&auml;re kombinierte Endpunkt (Tod jeglicher Ursache, HF-bedingte Hospitalisation) bei den Personen in der Ablationsgruppe seltener auftrat als unter der Vergleichstherapie mit Antiarrhythmika. Auch in dieser Studienpopulation zeigte sich, dass von der Ablation vor allem Patienten profitierten, bei denen die HF noch nicht zu sehr fortgeschritten war. Die Katheterablation bei VHF wird in den ESC-Leitlinien zur HF-Behandlung bislang nicht erw&auml;hnt. Prof. Brunckhorst sprach sich f&uuml;r eine Empfehlung dieser Intervention in den zuk&uuml;nftigen Guidelines aus.</p> <h2>Antiarrhythmika bei Vorhofflimmern</h2> <p>Seit den Ergebnissen der SAFE-T Studie (2005) weiss man, dass die Behandlung mit den Antiarrhythmika Amiodaron und Sotalol zu spontanen Konversionen des VHF f&uuml;hrt, den Erfolg der Kardioversion unterst&uuml;tzt und zur Erhaltung des Sinusrhythmus beitr&auml;gt.5 Daneben haben Antiarrhythmika aber auch einen ausgepr&auml;gten proarrythmischen Effekt und k&ouml;nnen zu einer Zunahme des Mortalit&auml;tsrisikos f&uuml;hren.<sup>6</sup><br /> Die ESC-Guidelines empfehlen, die Wahl des Antiarrhythmikums zur symptomatischen Langzeittherapie des VHF von der Schwere der Herzerkrankung abh&auml;ngig zu machen.<sup>1</sup> &laquo;Keines der Antiarrhythmika, die wir heute einsetzen, wurde im Hinblick auf Endpunkte wie Mortalit&auml;t oder Hospitalisationen untersucht, mit Ausnahme von Dronedaron&raquo;, sagte Prof. Dr. med. John Camm, London. Die Behandlung mit Dronedaron hat die Inzidenz der Hospitalisationen infolge von CV Ereignissen und Todesf&auml;llen in der ATHENA-Studie im Vergleich zu Placebo um ca. 25 % reduziert.<sup>7</sup> Die anschliessend durchgef&uuml;hrte PALACE-Studie, die Hochrisikopatienten mit einem permanenten VHF eingeschlossen hatte, musste allerdings aufgrund einer Zunahme des Auftretens der beiden prim&auml;ren Endpunkte unter Dronedaron vorzeitig gestoppt werden.<sup>8</sup> Das geh&auml;ufte Auftreten von Todesf&auml;llen bei Patienten, die neben Dronedaron zus&auml;tzlich mit Digoxin behandelt worden waren, wies auf eine Interaktion dieser beiden Medikamente hin. &laquo;Wie wir wissen, f&uuml;hrt die Kombination mit Dronedron zu einem Anstieg des Digoxin- Spiegels&raquo;, sagte der Spezialist. Eine anschliessend initiierte Metaanalyse konnte keinen Hinweis auf eine erh&ouml;hte CV oder Gesamtmortalit&auml;t unter Dronedaron zeigen. Die Autoren empfahlen jedoch, die Kombination des Antiarrhythmikums mit Digoxin zu vermeiden.<sup>9</sup> Unterst&uuml;tzt wurden die Ergebnisse der Metaanalyse durch die Auswertung von Daten des schwedischen Patientenregisters von 180 000 Patienten, bei der sich ebenfalls kein Hinweis auf eine erh&ouml;hte Zahl des Auftretens von Todesf&auml;llen unter Dronedaron fand.<sup>10</sup><br /> Als Alternative zu den traditionellen AR kann eine Behandlung des VHF mit Ranolazin in Erw&auml;gung gezogen werden. Ranolazin f&uuml;hrt zu einer Reduktion des sp&auml;ten Natriumstroms in den kardialen Zellen und zu einem antiarrhythmischen Effekt. &laquo;Das Medikament ist nicht zur Behandlung des VHF zugelassen, wird aber daf&uuml;r eingesetzt &raquo;, sagte Camm. Wie er anhand einer randomisiert kontrollierten Phase-III-Studie bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom (ACS) und VHF demonstrierte, konnten die Episoden von VHF durch die Behandlung mit Ranolazin eindr&uuml;cklich reduziert werden.<sup>11</sup> Vielversprechend ist auch die Behandlung mit Flecainid als Inhalationsl&ouml;sung, die aktuell in einer Phase-II- Studie untersucht wird. &laquo;Die Inhalation des Wirkstoffs kurz nach dem Beginn des VHF soll in 80&ndash;90 % der F&auml;lle innerhalb von Minuten zur Terminierung f&uuml;hren&raquo;, sagte der Spezialist.</p> <h2>Ablation ventrikul&auml;rer Arrhythmien</h2> <p>Mit einer unmittelbaren Erfolgsrate von &uuml;ber 90 %, Langzeit-Heilungsraten &uuml;ber 85 % und ernsthaften Komplikationen von weniger als 1 % ist die Katheterablation bei idiopathischen ventrikul&auml;ren Tachykardien (VT) die Therapie der 1. Wahl. &laquo;Eine Herausforderung bleibt die Ablation ventrikul&auml;rer Tachykardien bei strukturellen Herzerkrankungen&raquo;, sagte Prof. Dr. med. Hugh Calkins, Baltimore. In diesen F&auml;llen betr&auml;gt die akute Erfolgsrate zwischen 50 und 80 %. Zu einer anhaltenden Wirkung f&uuml;hrte die Intervention, wenn sie mit Antiarrhythmika kombiniert wurde, bei weniger als 50 % der Betroffenen. Das Procedere ist dar&uuml;ber hinaus komplex und die Komplikationsrate mit 5&ndash;15 % hoch. &laquo;Betrachtet man die Literatur der letzten 17 Jahre, so hat sich an diesen Zahlen nicht viel ge&auml;ndert&raquo;, so der Spezialist. Die Katheterablation wird daher in den aktuellen Guidelines der American Heart Association (AHA) als Zweitlinientherapie bei Patienten nach einem Myokardinfarkt empfohlen, die sich wiederholt mit symptomatischen VT oder mit ventrikul&auml;rem Sturm ( 3 VT-Episoden innerhalb von 24 Stunden) pr&auml;sentieren und auf eine Behandlung mit Amiodaron oder einem anderen Antiarrhythmikum nicht oder mit Unvertr&auml;glichkeit reagieren.<sup>12</sup> Diese Empfehlung deckt sich weitgehend mit den ESC-Guidelines von 2015.<sup>13</sup><br /> Eine Ausnahme sind Patienten mit isch&auml;mischer Herzkrankheit und einem ICD: Hier wird die Ablation als Erstlinientherapie empfohlen, wenn der ICD aufgrund einer anhaltenden VT wiederholt ausl&ouml;st. Eine k&uuml;rzlich publizierte wegweisende Studie bei Patienten mit einer isch&auml;mischen Kardiomyopathie und einem ICD zeigte, dass die Ablation der medikament&ouml;sen Therapieeskalation &uuml;berlegen war.<sup>14</sup><br /> Ein neuer und vielversprechender Ansatz zur Behandlung von VT ist die nicht invasive Ablation mittels stereotaktischer Strahlentherapie. Die Ergebnisse einer kleinen Serie mit f&uuml;nf Patienten wurde k&uuml;rzlich im New England Journal of Medicine ver&ouml;ffentlicht.<sup>15</sup></p> <h2>Funktionelle Mitralinsuffizienz: wann behandeln?</h2> <p>Das Auftreten einer Mitralinsuffizienz bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz ist mit einer Zunahme von Hospitalisationen und einer erh&ouml;hten Mortalit&auml;t assoziiert. &Uuml;ber Jahre hatte die operative Rekonstruktion der Mitralklappe nicht zu den gew&uuml;nschten Ergebnissen gef&uuml;hrt. &laquo;Erst die perkutane Klappenrekonstruktion mittels MitraClip f&uuml;hrte zu einer unmittelbaren Verbesserung der H&auml;modynamik&raquo;, sagte Prof. Dr. med. Francesco Maisano, Z&uuml;rich. Obwohl das Verfahren in Europa seit ca. 10 Jahren angewendet wird, gab es bis jetzt kaum Studien, die den Nutzen der Intervention belegen.<br /> Im letzten Jahr wurden nun die Ergebnisse von zwei randomisiert kontrollierten Studien ver&ouml;ffentlicht: der MITRA-FR-Studie und der COAPT-Studie.<sup>16, 17</sup> Die Resultate der 1-j&auml;hrigen MITRA-FR-Studie waren f&uuml;r alle Bef&uuml;rworter der Klappenrekonstruktion eine Entt&auml;uschung. Sie zeigten n&auml;mlich, dass die zus&auml;tzliche Klappenrekonstruktion im Vergleich zur alleinigen medikament&ouml;sen Therapie keinen Einfluss auf den prim&auml;ren kombinierten Endpunkt (ungeplante HF-bedingte Rehospitalisationen, Gesamtmortalit&auml;t) hat. Einen Monat sp&auml;ter erschienen die Ergebnisse der 2-j&auml;hrigen COAPT-Studie, in welcher die medikament&ouml;se Behandlung mit oder ohne MitraClip ebenfalls bei Patienten mit einer moderaten bis schweren oder schweren Mitralinsuffizienz untersucht wurde. Dabei konnte gezeigt werden, dass die zus&auml;tzliche Klappenrekonstruktion die HF-bedingten Hospitalisationen (prim&auml;rer Endpunkt) um circa die H&auml;lfte und dar&uuml;ber hinaus die Gesamtmortalit&auml;t signifikant reduzierte (Abb. 3). &laquo;Dieses Ergebnis war ein grosser Durchbruch, denn zum ersten Mal hat eine Studie gezeigt, dass wir mit der Behandlung der Mitralinsuffizienz die Prognose der Herzinsuffizienzpatienten verbessern k&ouml;nnen&raquo;, so Maisano.<br /> Die unterschiedlichen Studienresultate f&uuml;hrten allerdings zum Vorwurf, man habe in Bezug auf die Patientenpopulation &Auml;pfel mit Birnen verglichen. Basierend auf Subanalysen der beiden Studien wurde das Konzept der dysproportionalen und proportionalen Mitralinsuffizienz etabliert.<sup>18</sup> In die COAPT-Studie wurden &uuml;berwiegend Patienten mit einer unverh&auml;ltnism&auml;ssig schweren Mitralinsuffizienz und einem vergleichsweise niedrigen linksventrikul&auml;ren enddiastolischen Volumen (LVEDV) untersucht (dysproportionale Mitralinsuffizienz). Diese Patienten, so glaubt man, profitieren bevorzugt von einer Rekonstruktion der Mitralklappe. Im Unterschied dazu sprechen Patienten mit einer leichteren Mitralinsuffizienz und einem h&ouml;heren LVEDV besser auf die empfohlene HF-Therapie mit Medikamenten und Devices an.<br /> &laquo;Nachdem man nun weiss, welche Patienten von der Behandlung profitieren, geht es darum, den richtigen Zeitpunkt f&uuml;r die Intervention zu finden&raquo;, sagte Maisano. Gem&auml;ss den Ergebnissen der COAPT-Studie sind Patienten mit einer HF und einer schweren Mitralinsuffizienz, auch wenn sie nur leicht symptomatisch sind, die besten Responder und sollten deshalb fr&uuml;hzeitig mit einem MitraClip versorgt werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1902_Weblinks_a4-abb3.jpg" alt="" width="686" height="491" /></p> <h2>Medikament&ouml;se Herzinsuffizienztherapie: neue Daten zu Sacubitril- Valsartan</h2> <p>Rund 4,5 Jahre ist es her, dass die Ergebnisse der PARADIGM-HF-Studie pr&auml;sentiert wurden. Diese hatten gezeigt, dass die CV Endpunkte und die Gesamtmortalit&auml;t bei Patienten mit einer HFrEF durch die Behandlung mit dem Angiotensin-Rezeptor- Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril- Valsartan im Vergleich zu Enalapril deutlich reduziert werden konnten.<sup>19</sup><br /> In der Zwischenzeit sind verschiedene Subanalysen der PARADIGM-HF-Studie erschienen. Diese konnten zeigen, dass die k&ouml;rperlichen und sozialen Aktivit&auml;ten sowie auch die Lebensqualit&auml;t durch die Behandlung mit Sacubitril-Valsartan mehr zugenommen haben als unter der Vergleichstherapie mit Enalapril.<sup>20, 21</sup> Zudem wurden mit der HF assoziierte Komorbidit&auml;ten durch die Behandlung mit Sacubitril- Valsartan positiv beeinflusst. So konnte die glyk&auml;mische Kontrolle bei Patienten mit Diabetes mellitus durch die Behandlung mit dem ARNI verbessert und der Beginn einer Insulintherapie hinausgez&ouml;gert werden.<sup>22</sup> Wie eine weitere Subanalyse zeigt, nahm die glomerul&auml;re Filtrationsrate (eGFR) unter der Behandlung mit Sacubitril-Valsartan langsamer ab als unter Enalapril. Diese Beobachtung betraf sowohl Patienten mit als auch solche ohne chronische Niereninsuffizienz.<sup>23</sup> Die Frage, welchen Effekt die Behandlung mit dem ARNI hat, wenn sie bereits w&auml;hrend des Spitalaufenthalts infolge einer akuten Dekompensation begonnen wird, wurde in der PIONEER-HF-Studie untersucht. Deren k&uuml;rzlich publizierte Ergebnisse zeigten nun, dass die NT-proBNP-Werte (prim&auml;rer Endpunkt) durch die fr&uuml;hzeitige Behandlung mit Sacubitril-Valsartan signifikant st&auml;rker reduziert werden konnten als unter Enalapril. Dabei wurde die Behandlung mit dem ARNI vergleichbar gut toleriert.<sup>24</sup><br /> Ein wichtiges Feedback zur Wirksamkeit der aktuell empfohlenen medikament&ouml;sen Herzinsuffizienztherapie lieferten die Ergebnisse einer Netzwerk-Metaanalyse. Diese zeigte, dass die Kombination von ARNI, Mineralkortikoid-Rezeptorantagonist (MRA) und Betablocker die Gesamtmortalit&auml;t bei Patienten mit HFrEF im Vergleich zu Placebo um 66 % reduziert. An zweiter Stelle mit einer Abnahme der Gesamtmortalit&auml;t um 59 % stand die Kombination ACE-Hemmer plus MRA plus Betablocker plus Ivabradin.<sup>25</sup></p></p> <p class="article-quelle">Quelle: 23. Cardiology Update, 16.–20. Februar 2019, Davos </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Kirchhof P et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37: 2893-962 <strong>2</strong> Wilber DJ et al.: Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: 333-40 <strong>3</strong> Pathak RK et al.: Aggressive risk factor reduction study for atrial fibrillation and implications for the outcome of ablation: the ARREST-AF cohort study. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2222-31 <strong>4</strong> Packer DL et al Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: The CABANA randomized clinical trial. JAMA 2019 [epub ahead of print] <strong>5</strong> Singh BN et al.: Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005; 352: 1861- 72 <strong>6</strong> Lafuente-Lafuente C et al.: Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2015; (3): CD005049 <strong>7</strong> Hohnloser SH et al.: Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360: 668-78 <strong>8</strong> Connolly SJ et al.: Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 2268-76 <strong>9</strong> Diemberger I et al.: Outcomes with dronedarone in atrial fibrillation: what differences between real-world practice and trials? A meta-analysis and meta-regression analysis. Curr Pharm Des 2017; 23: 944-51 <strong>10</strong> Friberg L: Safety of dronedarone in routine clinical care. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2376-84 <strong>11</strong> Scirica BM et al.: Effect of ranolazine on atrial fibrillation in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: observations from the MERLIN-TIMI 36 trial. Europace 2015; 17: 32-7 <strong>12</strong> Al-Khatib SM et al.: 2017 AHA/ACC/HRS guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2018; 72: e91-220 <strong>13</strong> Priori SG et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J 2015; 36: 2793- 867 <strong>14</strong> Sapp JL et al.: Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs. N Engl J Med 2016; 375: 111-21 <strong>15</strong> Cuculich PS et al.: Noninvasive cardiac radiation for ablation of ventricular tachycardia. N Engl J Med 2017; 377: 2325-36 <strong>16</strong> Obadia JF et al.: Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 2018; 379: 2297-306 <strong>17</strong> Stone GW et al.: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018; 379: 2307-18 <strong>18</strong> Grayburn PA et al.: Proportionate and disproportionate functional mitral regurgitation: a new conceptual framework that reconciles the results of the MITRA-FR and COAPT trials. JACC Cardiovasc Imaging 2019; 12: 353-62 <strong>19</strong> McMurray JJ et al.: Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004 <strong>20</strong> Chandra A et al.: Effects of sacubitril/valsartan on physical and social activity limitations in patients with heart failure: a secondary analysis of the PARADIGM-HF Trial. JAMA Cardiol 2018; 3: 498-505 <strong>21</strong> Lewis EF et al.: Health-related quality of life outcomes in PARADIGM-HF. Circ Heart Fail 2017; 10: pii: e003430 <strong>22</strong> Seferovic JP et al.: Effect of sacubitril/valsartan versus enalapril on glycaemic control in patients with heart failure and diabetes: a post-hoc analysis from the PARADIGM-HF trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 333-40 <strong>23</strong> Damman K et al.: Renal effects and associated outcomes during angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure. JACC Heart Fail 2018; 6: 489-98 <strong>24</strong> Velazquez EJ et al.: Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2019; 380: 539-48 <strong>25</strong> Komajda M et al.: Incremental benefit of drug therapies for chronic heart failure with reduced ejection fraction: a network meta-analysis. Eur J Heart Fail 2018; 20: 1315-22</p> </div> </p>
Back to top