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Der Pleuraerguss – Ursachen und Diagnostik

<p class="article-intro">Der Pleuraerguss ist eine pathologisch vermehrte Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraraum, welcher sich einseitig oder beidseitig manifestieren kann. Die Inzidenz ist hoch und beträgt ca. 400/100 000. Die möglichen Ursachen eines Pleuraergusses sind mannigfaltig. Sowohl Allgemeinmediziner und Internisten als auch viele Spezialisten sind mit dieser Krankheitsmanifestation regelhaft konfrontiert. Deshalb lohnt es sich, sich mit dieser Thematik genauer zu beschäftigen.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Ein Pleuraerguss kann infolge verschiedenster Erkrankungen auftreten. Die h&auml;ufigsten Ursachen sind Herzinsuffizienz (ca. 1/3 aller F&auml;lle), ein parapneumonisches Geschehen, maligne Erkrankungen oder eine Lungenembolie.</li> <li>Eine diagnostische Pleurapunktion ist regelhaft durchzuf&uuml;hren. Die Verwendung der Sonografie bei der Punktion ist Standard.</li> <li>Routineanalysen aus dem Pleurapunktat umfassen Gesamteiweiss, LDH, Zellverteilung, pH, Grampr&auml;parate, Bakterienkulturen sowie die zytopathologische Beurteilung.</li> <li>Kann nach wiederholter Punktion die &Auml;tiologie des Pleuraergusses nicht gekl&auml;rt werden, soll eine Pleurabiopsie mittels Thorakoskopie angestrebt werden.</li> </ul> </div> <h2>Physiologie</h2> <p>Der Pleuraraum wird begrenzt durch zwei Membranen: die Pleura parietalis, die die Thoraxwand und das Zwerchfell auskleidet, und die Pleura visceralis, die die Lunge umgibt. Die viszerale Pleura unterst&uuml;tzt die Formgebung der Lunge und hilft, dass die Lunge sich nicht zu sehr ausdehnt. Ausserdem tr&auml;gt sie dazu bei, dass es zu keiner raschen &laquo;&Uuml;berdehnung&raquo; in den peripheren Alveolen kommt. Dadurch soll ein leichtes Einreissen der Alveolen in der Lungenperipherie mit Ausbildung eines Pneumothorax vermieden werden. Jede Pleuramembran besteht aus einer einlagigen Schicht von Mesothelzellen auf einer Bindegewebsschicht aus Kollagen und Elastin. Die Mesothelzellen haben vielf&auml;ltige Funktionen. Sie k&ouml;nnen fibrinolytische und prokoagulatorische, aber auch neutrophile und chemotaktische Substanzen sezernieren. Die Pleuramembran ist durchl&auml;ssig f&uuml;r Fl&uuml;ssigkeit und Proteine. Die physiologische Pleurafl&uuml;ssigkeitsmenge betr&auml;gt ca. 18 ml pro Lungenseite. Sie erm&ouml;glicht das Gleiten der Lungenoberfl&auml;che gegen&uuml;ber der Thoraxinnenwand w&auml;hrend der Inund Exspiration. Der physiologische Druck im Pleuraspalt in Atemmittellage, gemessen auf mittlerer Thoraxh&ouml;he, ist negativ und betr&auml;gt &minus;5 cm H<sub>2</sub>O. Die Pleurafl&uuml;ssigkeit ist leicht alkalisch und hat im Vergleich zum Serum einen deutlich geringeren Eiweissgehalt: Das physiologische Pleura-/Serumprotein-Verh&auml;ltnis betr&auml;gt 0,15. Es besteht ein kontinuierlicher, langsamer Austausch von Pleurafl&uuml;ssigkeit. Pro Tag werden ca. 12 ml Pleurafl&uuml;ssigkeit &uuml;ber die Pleuramembran, &uuml;berwiegend &uuml;ber das parietale Pleurablatt, filtriert und &uuml;ber die Lymphbahnen der parietalen Pleura, welche Mikrovilli mit Mikroporen besitzen, wieder r&uuml;ckresorbiert (Abb. 1). Das gesunde Lymphsystem kann seine R&uuml;ckresorptionsf&auml;higkeit bis auf das 20-Fache steigern. Somit kommt es bei intaktem Lymphdrainagesystem erst dann zu einem klinisch manifesten Pleuraerguss, wenn die t&auml;gliche Filtrationsmenge 240 ml (20 x 12 ml) pro Tag &uuml;berschreitet.<sup>1</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1902_Weblinks_a2-abb1.jpg" alt="" width="684" height="886" /></p> <h2>Pathophysiologie des Pleuraergusses</h2> <p><strong>&bull; Intakte Pleuramembran: Transsudatbildung</strong><br /> Die Filtrationsrate kann erh&ouml;ht sein durch einen erh&ouml;hten Filtrationsdruck im Rahmen einer Herzinsuffienz oder aufgrund einer verminderten onkotischen Druckdifferenz bei Hypoprotein&auml;mie (z. B. beim nephrotischen Syndrom).</p> <p><strong>&bull; Gest&ouml;rte Pleuramembran: Exsudat</strong><br /> Kommt es z. B. durch eine Entz&uuml;ndung oder einen Tumor zu einer signifikanten St&ouml;rung der Barrierefunktion und somit zu einer gesteigerten Permeabilit&auml;t der Pleura, kann eiweissreiche Fl&uuml;ssigkeit aus dem Lungeninterstitium in den Pleuraraum &uuml;bertreten.</p> <p><strong>&bull; Verschiebung von Fl&uuml;ssigkeit aus anderen K&ouml;rperkompartimenten in den Pleuraraum:</strong><br /> Es kann z. B. Aszitesfl&uuml;ssigkeit aus dem Bauchraum durch die physiologisch pr&auml;formierten Zwerchfell&ouml;ffnungen oder via Mikroporen des Zwerchfelles in den Pleuraraum &uuml;bertreten.</p> <p><strong>&bull; Verminderte R&uuml;ckresorptionsf&auml;higkeit der Lymphbahnen:</strong><br /> Ist die R&uuml;ckresorptionsf&auml;higkeit der Lymphgef&auml;sse der parietalen Pleura bedingt durch eine Lymphabflussst&ouml;rung gest&ouml;rt, wie z. B. bei Lymphomen oder beim Yellow-Nail-Syndrom, kann sich ebenfalls ein Pleuraerguss ausbilden (Tab. 1).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1902_Weblinks_a2-tab1.jpg" alt="" width="358" height="839" /></p> <h2>Diagnostik des Pleuraergusses</h2> <p><strong>Anamnese und klinisches Bild</strong><br /> Die Anamnese einschliesslich Berufs-, Reise- und Medikamentenanamnese kann bereits wertvolle Hinweise auf die Genese eines Pleuraergusses geben. So ist beispielsweise bei einem Patienten mit ausgepr&auml;gtem Nikotinabusus, vorangegangener Asbestexposition, thorakalen Schmerzen und h&auml;morrhagischem Erguss in erster Linie an eine Pleurakarzinose bei Bronchialkarzinom oder Mesotheliom zu denken. Klinisch pr&auml;sentiert sich der Patient mit Pleuraerguss oft mit Atemnot, thorakalem Druckgef&uuml;hl und pleuritischen Schmerzen. Selten beklagt er auch in die Flanke ausstrahlende Schmerzen. Die Schmerzen k&ouml;nnen atemabh&auml;ngig oder konstant sein. H&auml;ufig wird die klinische Beschwerdesymptomatik dominiert von der zugrunde liegenden Erkrankung.</p> <p><strong>Bildgebung</strong><br /> Im konventionellen Thoraxr&ouml;ntgenbild l&auml;sst sich ein Pleuraerguss ab einer Menge von ca. 75 ml im seitlichen Strahlengang bzw. ab ca. 175 ml im posteroanterioren Strahlengang detektieren. Deutlich sensitiver und spezifischer ist die Sonografie. Kleine Randwinkelerg&uuml;sse k&ouml;nnen bereits ab einer Menge von 30&ndash;50 ml diagnostiziert werden. Aufgrund ihrer hohen Sensitivit&auml;t und Spezifit&auml;t, der weit verbreiteten Verf&uuml;gbarkeit, der niedrigen Kosten und der fehlenden Strahlenbelastung ist die Sonografie die Untersuchungsmethode der ersten Wahl. Die Computertomografie ist ebenfalls eine sehr sensitive und spezifische Untersuchungsmethode. Die Durchf&uuml;hrung der Thorax-CT mit Kontrastmittel ist im Abkl&auml;rungsalgorithmus jedoch nachgeordnet. In der Regel sollte eine CT erst dann veranlasst werden, wenn mittels Sonografie und Probepunktion ein Transsudat bereits ausgeschlossen worden ist.</p> <p><strong>Pleurapunktion</strong><br /> Es wird empfohlen, jeden Pleuraerguss mittels Probepunktion weiter abzukl&auml;ren. Ausgenommen davon sind Patienten mit dem klassischen klinischen Bild einer dekompensierten Herzinsuffizienz mit meist rechtsseitigem oder bilateralem Pleuraerguss, sofern es keinen Hinweis (Fieber, CRP-Erh&ouml;hung, thorakale Schmerzen) auf eine andere m&ouml;gliche Genese gibt.<sup>2</sup> Die wichtigsten m&ouml;glichen Komplikationen einer diagnostischen Pleurapunktion sind der Pneumothorax und das Auftreten von Blutungen. Wesentliche Parameter, die die Komplikationsrate beeinflussen, sind erstens die konsequente Verwendung der Sonografie zur exakten Lokalisation der Punktionsstelle und zweitens die Erfahrung des Untersuchers in der Technik der Pleurapunktion.<sup>2</sup> Als Richtwerte, um eine Pleurapunktion mit vertretbarem Risiko durchf&uuml;hren zu k&ouml;nnen, gelten ein Thrombozytenwert von mindestens 50 000 G/l und ein INR &lt; 1,5.<sup>3</sup> Eine bestehende Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. Acetylsalicyls&auml;ure oder Clopidrogel) stellt keine Kontraindikation f&uuml;r eine diagnostische oder therapeutische Pleurapunktion dar.<sup>4</sup> Besteht eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung, ist mit einem erh&ouml;hten Blutungsrisiko zu rechnen. Die Entscheidung, trotz doppelter Pl&auml;ttchenaggregationshemmung eine Pleurapunktion durchzuf&uuml;hren, ist unter Abw&auml;gen des Nutzen-Risiko-Verh&auml;ltnisses individuell zu treffen. Die Punktion sollte dann auf jeden Fall von einem sehr erfahrenen Untersucher durchgef&uuml;hrt werden. Die Verwendung der Sonografie ist obligat. Nicht nur das B-Bild, sondern auch der Farbdoppler zur Detektion m&ouml;glicher aberrierender interkostaler Gef&auml;sse soll verwendet werden. Am besten erfolgt die Punktion unter sonografischer Sicht (Real-Time-Modus).</p> <p><strong>&Auml;tiologie des Pleuraergusses</strong><br /> Die erste Beurteilung des Pleurapunktats erfolgt anhand des Geruchs, der Farbe und des Aussehens (Abb. 2). Ein stark tr&uuml;bes Punktat, das nach faulen Eiern riecht, ist hoch verd&auml;chtig auf einen durch anaerobe Bakterien bedingten parapneumonischen Erguss. Ein klares gelbes Punktat, welches nach Urin riecht, l&auml;sst in erster Linie an einen Urinothorax denken.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1902_Weblinks_a2-abb2.jpg" alt="" width="683" height="424" /></p> <p>Light-Kriterien: das Konzept Transsudat &ndash; Exsudat<br /> Um die &Auml;tiologie grob einordnen zu k&ouml;nnen, hat sich seit knapp einem halben Jahrhundert die Unterteilung des Pleuraergusses in Transsudat oder Exsudat bew&auml;hrt. Dazu m&uuml;ssen im Pleurapunktat und im Serum der Protein- und der LDH-Gehalt bestimmt und die Messwerte des Pleurapunktats ins Verh&auml;ltnis zu den Messwerten im Serum gesetzt werden (Tab. 2). Ein Transsudat kann kardial (z. B. Herzinsuffizienz), durch eine Leberzirrhose, eine Hypoprotein&auml;mie, ein nephrotisches Syndrom oder selten durch einen Urinothorax bedingt sein. Zus&auml;tzlich zur LDH- und Proteinbestimmung sollten im Pleuraerguss routinem&auml;ssig die Zellverteilung (polymorphkernig &ndash; lymphozyt&auml;r &ndash; eosinophil) und der pH-Wert (mittels Blutgasanalysator) bestimmt werden und eine zytologische sowie mikrobiologische Untersuchung (Grampr&auml;parat und Bakterienkultur) erfolgen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1902_Weblinks_a2-tab2.jpg" alt="" width="682" height="246" /></p> <p>Zellverteilung<br /> Ein Pleurapunktat mit einem Lymphozytengehalt von mehr als 50 % findet man h&auml;ufig bei der tuberkul&ouml;sen Pleuritis, aber auch bei malignen Erkrankungen, Kollagenosen oder Rheuma. Eine starke Neutrophilie weist meist auf ein parapneumonisches Geschehen hin. Aber auch der durch eine Lungenembolie bedingte Pleuraerguss ist oft neutrophil. Eine Vermehrung der eosinophilen Zellen (&gt; 10 %) ist oft unspezifisch, kann jedoch auf einen rheumatisch oder einen medikament&ouml;s induzierten Pleuraerguss hinweisen (Hypersensitivit&auml;tsreaktion). Medikamente, bei welchen ein Pleuraerguss als seltene unerw&uuml;nschte Arzneimittelnebenwirkung beschrieben wurde, sind u. a.: Hydralazin, Infliximab, Nitrofurantoin, TNF-alpha-Inhibitoren, IL2-Inhibitoren, Dasatinib, Phenytoin, Dantrolen (siehe auch: www.pneumotox.com).</p> <p>Bestimmung des pH-Wertes<br /> Die Bestimmung des pH ist relevant bei der Frage nach einem parapneumonischen Erguss/Pleuraempyem. pH-Werte &le; 7,2 weisen auf einen komplizierenden parapneumonischen Erguss oder ein Pleuraempyem hin. Somit hilft der pH bei der Entscheidung hinsichtlich des weiteren therapeutischen Procederes: Abpunktieren des Pleuraergusses, Einlegen einer Thoraxdrainage oder VATS (Video-assistierte Thorakoskopie) bei Verdacht auf ein Pleuraempyem.</p> <p>Pathologie Das Pleurapunktat soll immer auch pathologisch untersucht werden. Der Pathologe erh&auml;lt minimal 50 ml, besser 500&ndash; 1000 ml Fl&uuml;ssigkeit zur Analyse.<br /> Besteht bei negativer Pleurazytologie (keine malignen Zellen) klinisch weiterhin der Verdacht auf ein malignes pleurales Geschehen, macht eine zweite Punktion zu einem sp&auml;teren Zeitpunkt Sinn, da sich dadurch die Sensitivit&auml;t der Pleurazytologie steigern l&auml;sst. Die Wahrscheinlichkeit, eine Pleurakarzinose mithilfe einer Pleurazytologie aus dem Erguss zu diagnostizieren, ist auch von der zugrunde liegenden Erkrankung abh&auml;ngig. So finden sich bei einer Pleurakarzinose bei Adenokarzinom der Lunge in ca. 70 % der F&auml;lle maligne Zellen im Pleuraerguss, w&auml;hrend beim Mesotheliom nur in 10&ndash;20 % maligne Zellen gefunden werden, sodass hier oft eine Thorakoskopie zur definitiven Diagnostik erforderlich ist.<sup>9, 10</sup></p> <p>Erweiterte Diagnostik des Pleurapunktates<br /> In Abh&auml;ngigkeit von der Anamnese, der makroskopischen Beurteilung des Punktats und der klinischen Konstellation k&ouml;nnen weitere Analysen hilfreich sein. Bei Tuberkuloseverdacht sollten s&auml;urefeste St&auml;bchen gesucht, eine PCR f&uuml;r Tbc und Kulturen f&uuml;r Mykobakterien gemacht sowie die Adenosin-Deaminase (ADA) bestimmt werden. Ein lymphozyt&auml;rer, exsudativer Pleuraerguss mit erh&ouml;hter ADA (&gt; 40 U/l) ist bei entsprechender Vortestwahrscheinlichkeit (Anamnese, Herkunft) mit hoher Wahrscheinlichkeit tuberkul&ouml;ser Natur.<br /> Ein Glukosewert &lt; 2,2 mmol/l und/oder ein pH-Wert &le; 7,2 und/oder ein positives Grampr&auml;parat sprechen f&uuml;r das Vorliegen eines komplizierenden parapneumonischen Pleuraergusses oder eines Pleuraempyems.<br /> Wenn die Amylase-Werte im Pleurapunktat h&ouml;her sind als der Serumamylasewert, deutet dies auf eine pankreatogene Ursache des Pleuraergusses hin (z. B. Pankreatitis, Pankreaskarzinom, Pankreaspseudozysten, &Ouml;sophagusruptur).<br /> Hat der Pleuraerguss ein &laquo;caf&eacute; au lait&raquo;-farbiges Aussehen und sind die Triglyzeride erh&ouml;ht (&gt; 1,24 mmol/l) und Chylomikronen im Pleuraerguss nachweisbar, spricht dies f&uuml;r einen Chylothorax. Ist das Cholesterin erh&ouml;ht (&gt; 5,18 mmol/l) und sind Cholesterinkristalle nachweisbar, weist dies auf einen Pseudochylothorax hin.<br /> Ein Urinothorax ist anzunehmen, wenn das Kreatinin im Pleuraerguss h&ouml;her ist als im Serum (kann beim Urinothorax bis auf das 100-Fache des Serumwertes erh&ouml;ht sein).<sup>5</sup> Falls der H&auml;matokrit im Pleurapunktat &gt; 50 % des Bluth&auml;matokrits betr&auml;gt, handelt es sich um einen H&auml;matothorax.<br /> Neben diesen im klinischen Alltag gut etablierten Parametern kann noch eine Vielzahl weiterer Analysen aus dem Pleurapunktat durchgef&uuml;hrt werden, wie z. B. NT-proBNP bei Herzinsuffizienz, antinukle&auml;re Faktoren, Komplement C3, C4, Rheumafaktor bei Erkrankungen aus dem rheumatischen, autoimmunen Formenkreis oder CEA, CA 15-3, Cyfra 21-1, Mesothelin und VEGF (&laquo;vascular endothelial growth factor&raquo;) bei Tumorerkrankungen.<br /> Bei der Anwendung des Transsudat-Exsudat- Konzeptes nach Light k&ouml;nnen auch Fehlklassifikationen vorkommen. Der durch Herzinsuffizienz verursachte Pleuraerguss kann sich anstatt als Transsudat auch als Exsudat pr&auml;sentieren, insbesondere nach vorausgegangener diuretischer Therapie. Bei dieser Konstellation kann die Bestimmung von NT-proBNP im Pleuraerguss hilfreich sein.<sup>2, 6, 7</sup> Ein erh&ouml;hter NT-proBNP-Wert im Pleuraerguss (&gt; 1500 pg/ml) hat eine sehr gute Sensitivit&auml;t und Spezifit&auml;t f&uuml;r das Vorliegen einer Herzinsuffizienz. In der Regel wird man jedoch auf diese Zusatzinformation (auch aus Kostengr&uuml;nden) verzichten k&ouml;nnen. Erh&ouml;hte Tumormarker im Pleuraerguss k&ouml;nnen einen Hinweis auf die Genese des Ergusses geben.8<sup>, 9</sup> Allerdings sind bislang die Sensitivit&auml;t und Spezifit&auml;t dieser Werte nicht ausreichend hoch, um dem Patienten beispielsweise eine erforderliche Pleurabiopsie ersparen zu k&ouml;nnen. Daher haben diese Parameter bislang keinen Eingang in den klinischen Alltag gefunden.</p> <p><strong>Merke:</strong><br /> Wurde auch nach wiederholter diagnostischer Pleurapunktion keine Ursache gefunden, so ist in der Regel eine Pleurabiopsie mittels Thorakoskopie (medizinisch oder chirurgisch) anzustreben. Nur in seltenen Einzelf&auml;llen kann 4&ndash;6 Wochen abgewartet werden, da auch eine Spontanremission eines Pleuraergusses auftreten kann. Diese Entscheidung soll im klinischen Kontext individuell und interdisziplin&auml;r getroffen werden.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Feller Kopman D, Light R: Pleural Disease. N Engl J Med 2018; 378: 740-751 <strong>2</strong> Hooper C et al.: Investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2010; 65(Suppl 2): ii4eii17. <strong>3</strong> Havelock T et al.: Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(Suppl 2): ii61-76. <strong>4</strong> Dammert P: Safety of ultrasound-guided small-bore chest tube insertion in patients on clopidogrel. J Bronchology Interv Pulmonol 2013; 20: 16-20 <strong>5</strong> Toubes ME: Urinothorax: a systematic review. J Thorac Dis 2017; 9: 1209-1218 <strong>6</strong> Janda S et al.: Diagnostic accuracy of pleural fluid NT-pro-BNP for pleural effusions of cardiac origin: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine 2010; 10: 58 <strong>7</strong> Zhi-Jun Han et al.: Diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure in patients with pleural effusion: a systematic review and updated meta-analysis. PLoS One 2015; 10: e0134376 <strong>8</strong> Fafliora E et al.: Systematic review and meta-analysis of vascular endothelial growth factor as a biomarker for malignant pleural effusions. Physiol Rep 2016; 4: pii: e12978 <strong>9</strong> Froudarakis ME et al.: Pleural effusion in lung cancer: more questions than answers. Respiration 2012; 83: 367-376 <strong>10</strong> Light R. Pleural Effusion. N Engl J Med, 2002; 346: 1971-1977</p> </div> </p>
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