Fachthema

Soll man ein rupturiertes vorderes Kreuzband bei Kindern rekonstruieren?

Leading Opinions, 16.05.2019

Autor:
PD Dr. med. Carlo Camathias
Praxis Zeppelin, St. Gallen
E-Mail: carlo.camathias@hin.ch

Orthopädie & Traumatologie

Zur Frage, ob und wann man das vordere Kreuzband bei Erwachsenen rekonstruieren soll, gibt es nach jahrezehntelanger Diskussion einen Konsens. Bei Kindern ist die Ausgangslage jedoch eine komplett andere.

Die Frage, ob man das vordere Kreuzband bei Erwachsenen rekonstruieren soll, trieb und treibt die orthopädische Gemeinschaft seit Jahren um. Die Kreuzbandersatzplastik gehört zu den häufigsten Eingriffen im orthopädischen Repertoire. Es ist nicht verwunderlich, dass von verschiedenster Seite, sei es von ökonomischer oder medizinischer, seit jeher ein kritischer Blick auf diese Behandlung wahrzunehmen ist. Wenn in den Medien populäre Spitzensportler bewusst auf eine Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes verzichten und trotzdem an Olympia teilnehmen, steigt die Skepsis gegenüber der Operation und mit Kritik wird nicht gespart.1
Zu Beginn des Jahrtausends schien die Sache klar zu sein: Ein instabiles Kniegelenk gehört operiert. Die Forschung im Bereich des Kniegelenkes und insbesondere des Kreuzbandes explodierte formlich, die Anzahl der publizierten Paper stieg von Jahr zu Jahr. Auch ein noch so unwichtiger Aspekt des Kreuzbandes bzw. der Technik zur Rekonstruktion schien eines Artikels würdig zu sein. Anfang 2019 verzeichnete PubMed über 24 000 Paper zu diesem Thema (Suchwort: anterior cruciate ligament OR ACL). Erstaunlicherweise finden sich lediglich etwas mehr als 60 Studien, welche der Frage nachgehen, ob man das Kreuzband überhaupt operieren soll.
Es ist nicht erstaunlich, dass Frobell et al. 2010 mit ihrem Artikel im NEJM (und dem Nachfolge-Paper 2013 im BMJ) für Furore sorgten.2, 3 Die Forschungsgruppe verglich als eine der ersten in einer randomisierten Studie die frühe Kreuzbandrekonstruktion mit einer primären konservativen Therapie, aber möglicher späterer Rekonstruktion. In der konservativ therapierten Gruppe mussten fünf Jahre nach Studienbeginn 51 % der Patienten eine Kreuzbandersatzplastik über sich ergehen lassen. Zwischen den Gruppen konnten keine signifikanten Unterschiede gefunden werden bezüglich Degeneration, zusätzlicher Meniskusläsionen oder anderer Komplikationen. Die Autoren kamen zum Schluss, dass die primäre konservative Therapie mit der Möglichkeit, später zu intervenieren, zu gleichen Ergebnissen führen würde wie die primäre Operation. Bewusst ausgeschlossen von dieser Studie wurden jedoch Patienten mit instabilen Meniskusläsionen oder Leistungssportler.
Diese Studie entwickelte sich zu einer der meistdiskutierten des letzten Jahrzehnts. Unzählige Kommentare in allen wichtigen wie unwichtigen Journalen wurden verfasst, in denen mit Kritik nicht gespart wurde. Aufgrund dieser Studie und trotz aller Kritik liess sich das «Swiss Medical Board» nicht nehmen, ein Review über die Behandlung der Ruptur des vorderen Kreuzbandriss zu verfassen.4 Die Quintessenz dieses Berichtes, welche mehr oder minder die Empfehlungen von Frobell wiedergibt, führte zu verschiedensten Reaktionen seitens der Orthopäden, der Hausärzte und schliesslich der Politik.5
Unterstützung für dieses Konzept fanden die Befürworter der konservativen Therapie in diversen anderen Studien, welche kurz davor oder danach publiziert wurden. Bei Leistungssportlern konnte im 10-Jahres- Follow-up kein Unterschied bei Degeneration, Meniskusläsion oder jeglichem Score gefunden werden.6 Im 15-Jahres- Follow-up präsentierte sich ebenfalls kein Unterschied. Der Knorpel degenerierte aber weniger, wenn sich ein negativer Pivot-Shift etabliert hatte.7–9
Metaanalysen fanden keinen Unterschied in der Behandlung und empfahlen eher den konservativen Weg einzuschlagen.10 Gewisse Studien sahen sogar einen Nachteil in der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes.11 Ein systematisches Review der Cochrane Library im Jahr 2016 identifizierte 61 Studien, welche sich zur Klärung dieser Frage qualifizieren würden, und beurteilte jene von Frobell als einigermassen qualitativ hochstehend.12 Die Autoren stuften ihr Review deshalb gemäss GRADE-System in eine geringe Evidenz ein.13 In der Folge wurde das Thema deutlich häufiger behandelt und Gegenargumente bzw. Argumente für eine Rekonstruktion wurden gesammelt. Verschiedene Studien mit langen Follow-ups bis zu 20 Jahren präsentierten weniger Meniskusläsionen nach Rekonstruktion im Vergleich zur konservativen Therapie, bessere Scores, seltenere Knorpeldefekte und in der Folge auch eine geringere Degeneration des Kniegelenkes.14–20 Secrist et al. befassten sich in ihrem Review ausgiebig mit diesem Thema und gaben – in breitem Konsens – eine Expertenempfehlung: Eine vordere Kreuzbandruptur sollte konservativ behandelt werden, wenn primär keine Meniskusläsion vorhanden ist, Sport in einer Intensität von nicht mehr als 4 Stunden pro Woche gewünscht ist und auch keine subjektive Instabilität vorhanden ist (Abb. 1).21

Es wäre aber zu einfach, Empfehlungen, welche sich bei Erwachsenen derart entwickelt haben, für Kinder und Jugendliche zu übernehmen. Die Ausgangslage bei den Kindern könnte nicht unterschiedlicher sein. Zum einen sind Ärzte seit jeher zurückhaltend darin, ein rupturiertes Kreuzband zu ersetzen, und die konservative Therapie wird häufig vorgezogen. Die offenen Wachstumsfugen und das damit einhergehende Risiko für Wachstumsschäden unterstützen diesen Entscheid massgeblich. Zum anderen können grundlegende biomechanische Betrachtungen nicht eins zu eins übernommen werden. Grundsätzlich sind Kinder laxer als Erwachsene, was sich in einem deutlich erhöhten Bewegungsumfang jeglicher Gelenke manifestiert. Das Gelenkspiel ist in allen Ebenen grösser. Eine AP-Translation des Kniegelenks manifestiert sich bei einem 6-Jährigen nicht nur relativ, sondern auch absolut grösser als bei einem Erwachsenen.22 Pflanzt sich auf diese erhöhte Laxität noch eine Instabilität im Rahmen einer Ruptur eines Ligamentes, kann die Translation relative Werte erreichen, welche weit oberhalb derer der Erwachsenen liegt. Der 6-Jährige hat mit einem sagittalen Diameter des Tibiaplateaus von 32 mm und einer Instabilität mit einer AP-Translation von 10 mm insgesamt eine Translation von über 30 % des Plateaus. Bei der ausgewachsenen Tibia würde solch eine Instabilität nur 20 % des Plateaus (mit Durchmesser 45 mm) überqueren.23 In diesem Beispiel ist die erhöhte Laxität des jüngeren Patienten nicht mit eingerechnet. So wird eine Kreuzbandruptur von Jugendlichen häufiger als instabil empfunden.24 Die erhöhte Translation birgt ein weit grösseres Risiko. Scherkräfte, welche sämtliche Strukturen im instabilen Kniegelenk belasten, können beim Kind ungehindert wirken. Im Verlauf kommt es daher bei Kindern und Jugendlichen in bis zu 75 % der Fälle zu einer sekundären Meniskusläsion.25–29 Bei unter 10-Jährigen erstaunt dies, da Meniskusläsionen bei diesen Patienten nicht die Regel sind und meist gepaart mit vorgeschädigten Menisken, z. B. einem Scheibenmeniskus, anzutreffen sind.
Wenn in der erweiterten Diagnostik im MRI keine Meniskusläsion ersichtlich ist, kann nicht in jedem Fall eine Verletzung der Verankerung des Meniskus ausgeschlossen werden. Solche Hypermobilitäten des Meniskus können das Kniegelenk weiter destabilisieren und um eine Rotationskomponente ergänzen.30 Die Verankerung ist bei Kindern ausserordentlich oft verletzt. In 20 bis über 90 % der Fälle lässt sich solch eine Läsion feststellen.31, 32 Es erstaunt nicht, dass sich degenerative Veränderungen des Kniegelenkes häufiger nach einer vorderen Kreuzbandläsion entwickeln.33 Sportliche Aktivitäten können bei konservativem Verlauf deutlich seltener wieder aufgenommen werden. Sämtliche Scores und das Stabilitätsgefühl im Kniegelenk sind schlechter.34
Trotzdem verfügen gerade Kinder über erstaunliche Heilungskräfte. Eine Teilruptur des vorderen Kreuzband kann bei entsprechender Ruhigstellung in einer Schiene ausheilen.35, 36 Wird in der klinischen Untersuchung und im MRI die vollständige Ruptur ausgeschlossen, kann der konservative Weg Erfolg versprechend sein. Die Patienten sollten regelmässig nachkontrolliert werden, um allfälliger Instabilitäten gewahr zu werden.
Zu unterscheiden, ob eine Teilruptur oder eine vollständige Ruptur vorliegt, erweist sich in der Praxis teilweise als schwierig. Das MRI ist hier kaum der Weisheit letzter Schluss. Die klinische Untersuchung nimmt bei diesen Patienten einen hohen Stellenwert ein, vor allem um die zusätzlichen Rotationsinstabilitäten zu diagnostizieren, welche im MRI nicht sichtbar sind. Es empfiehlt sich, wenn keine weiteren Meniskusläsionen oder Rotationsinstabilitäten vorliegen, für 6–12 Wochen konservativ zu verfahren.
Allen Empfehlungen zum Trotz ist die Literatur zur Indikation einer Operation eher dünn und die Autoren sind sich uneins. Obwohl hier eine gewisse Lücke klafft, sind genügend Studien vorhanden, welche für konservative Massnahmen ein höheres Risiko für nachfolgende Verletzungen oder Degeneration nachweisen.37 Die Indikation zur Kreuzbandersatzplastik sollte nach diesem Ermessen eher aggressiver erfolgen – und trotzdem gewissenhaft.

Literatur: