Fachthema

Der fehlgeschlagene Prothesenwechsel: Was kommt dann?

Jatros, 13.05.2019

Autor:
Dr. Kevin Staats, BSc
Korrespondierender Autor
E-Mail: kevin.staats@meduniwien.ac.at
Autor:
o. Univ.-Prof. Dr. Reinhard Windhager
Universitätsklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Medizinische Universität Wien

Orthopädie & Traumatologie

Ein fehlgeschlagener Prothesenwechsel stellt eine schwerwiegende Komplikation im Behandlungspfad von periprothetischen Infektionen dar. Die Studienlage ist derzeit noch insuffizient und der Therapieerfolg hängt von vielen Faktoren ab, sodass keine exakten Therapievorgaben und keine klaren Algorithmen abgeleitet werden können. Deshalb ist für eine erfolgversprechende Therapie viel Erfahrung in der Behandlung solcher Komplikationen notwendig. Sie sollte demnach in einem multidisziplinären Team in spezialisierten Zentren erfolgen.

Mit zunehmender Lebenserwartung und daraus resultierender steigender Inzidenz an endoprothetischen Operationen erhöht sich ebenso die Anzahl an Revisionsoperationen. Periprothetische Infektionen stellen eine stets häufiger vorkommende und gleichzeitig anspruchsvoller werdende Komplikation dar. Gründe hierfür sind mannigfaltig und reichen von schwer behandelbaren Komorbiditäten der Patienten bis zur fortschreitenden Antibiotikaresistenzentwicklung der pathogenen Keime. Auch wenn große Fortschritte in der Diagnostik von periprothetischen Infektionen in den letzten Jahren erzielt werden konnten, blieben Therapiekonzepte weitestgehend unverändert. Der zweizeitige Prothesenwechsel stellt mit einer Erfolgsrate von ca. 90 % nach wie vor den Goldstandard in der Therapie dar. Diese Angaben dürften jedoch nach rezenten Erkenntnissen, aufgrund eines fehlenden Miteinbeziehens der Revisionen zwischen Explantations- und Replantationsphase, eventuell überschätzt werden. Die zur Verfügung stehende Literatur bezüglich des Krankheitsverlaufes nach fehlgeschlagenem Wechsel ist rar. Gomez et al. (2015) haben in einer retrospektiven Studie herausgefunden, dass bei ca. einem Fünftel der Patienten eine Replantation aufgrund einer persistierenden oder neu aufgetretenen Infektion nicht stattfindet.

Fehlgeschlagener zweizeitiger Wechsel: eigene Ergebnisse

Um den weiteren Verlauf von Patienten nach fehlgeschlagenem zweizeitigem Wechsel genauer zu untersuchen, haben wir an der Universitätsklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Medizinischen Universität Wien eine retrospektive Datenanalyse von diesem Patientenkollektiv durchgeführt. Es konnte nachgewiesen werden, dass nach fehlgeschlagenem zweizeitigem Wechsel in lediglich 56 % der Fälle eine endoprothetische Versorgung (primäre Endoprothese, Revisionsendoprothese oder Resektionsprothese) durchgeführt werden konnte (Abb. 1). Weiters musste während des initialen zweizeitigen Wechsels in 36 % der Fälle ein Spacerwechsel durchgeführt werden. Fast die Hälfte der Patienten, an denen zumindest ein weiterer zweizeitiger Prothesenwechsel durchgeführt wurde, mussten schlussendlich amputiert werden (Abb. 1, 2).
Nach unseren Daten erhöht eine Revisionsoperation zwischen Explantation und Replantation (z. B. Spacerwechsel) das Risiko für letztendliches endoprothetisches Versagen (z. B. Amputation, Spacerretention, Girdlestone-Situation) um das Fünffache. Ein weiterer zweizeitiger Wechsel ist laut unseren Daten gerechtfertigt, da er das Risiko für endoprothetisches Versagen nicht erhöht. Sollte dieser jedoch wieder fehlschlagen, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit für endoprothetisches Versagen erneut um das Fünffache.
Das weitere therapeutische Vorgehen richtet sich jedoch nicht nur nach der Anzahl an Voroperationen. Fehring et al. haben gezeigt, dass das von McPherson et al. beschriebene Klassifikationssystem von periprothetischen Infektionen aus dem Jahre 2002 ein zuverlässiges System darstellt, um Therapieentscheidungen zu treffen. Dieses System bezieht den Infektionstyp (akut, hämatogen, chronisch), die Komorbiditäten des Patienten sowie den Lokalstatus der betroffenen Extremität mit ein. Bei Patienten mit schweren Komorbiditäten oder kompromittiertem Lokalstatus ist bei einem weiteren zweizeitigen Wechsel die Heilungswahrscheinlichkeit deutlich reduziert. Cancienne und Kollegen fanden in einer großen Datenbankstudie ähnliche Ergebnisse.
Das Risiko für multiple Revisionsoperationen oder eine Spacerretention hängt somit sehr von der Konstitution des Patienten ab. Risikofaktoren umfassen: Übergewicht, Diabetes, Alter > 85 Jahre, weibliches Geschlecht, Depression und internistische Erkrankungen wie chronische Niereninsuffizienz oder vaskuläre Erkrankungen (PAVK oder KHK). Chirurgen sollten demnach stets den Gesundheitszustand des Patienten, den Lokalstatus, den Zustand der infizierten Prothese (gelockert, integriert, Abrieb etc.), die Knochenqualität und den mikrobiologischen Befund in die Entscheidung des weiteren Vorgehens miteinbeziehen.

Ergebnisse der endoprothetischen Versorgungsmöglichkeiten nach fehlgeschlagenem zweizeitigem Wechsel

Wie schon erwähnt stellt ein weiterer zweizeitiger Wechsel eine gerechtfertigte Therapieoption dar. Mortavazi et al. haben in ihrer retrospektiven Studie erkannt, dass ein weiterer zweizeitiger Wechsel insbesondere dann sinnvoll erscheint, wenn nach Explantation die Infektion beseitigt erscheint (sinkende Entzündungswerte und negativer Keimnachweis nach Punktion).
Jedoch sind von den 14 Patienten nur 7 erfolgreich nach dem zweiten zweizeitigen Wechsel replantiert worden, wovon 6 langfristig (2 Jahre postoperativ) infektionsfrei waren. Bei den 7 verbliebenen Patienten mussten weitere Operationen durchgeführt werden, wovon bei 4 Patienten die Infektion schlussendlich unter Kontrolle gebracht werden konnte. Brown und Kollegen haben eine Re-Revisionsrate von 55 % und eine Reinfektionsrate von 42 % nach wiederholtem zweizeitigem Wechsel detektiert. Es muss somit festgehalten werden, dass weitere zweizeitige Wechsel dennoch mit einem hohen Komplikations- und Reinfektionsrisiko vergesellschaftet sind.
Bei einem ausgeprägten Knochenverlust kann der Einsatz von Megaprothesen notwendig werden. Dieser sollte jedoch nur erfolgen, wenn es sowohl von infektiologischen Parametern (Eradikation erscheint wahrscheinlich) als auch hinsichtlich Morbidität des Patienten und Zustand der Weichteile sinnvoll erscheint. Im kürzlich überarbeiteten Konsensusstatement der Musculoskeletal Infection Society (MSIS) wird festgehalten, dass der Einsatz von Megaprothesen in der Behandlung von rekurrenten PJIs eine der Resektionsarthroplastik (= Girdlestone-Situation) vorzuziehende Therapiealternative darstellt. Nichtsdestotrotz ist verschiedenen Literaturangaben zu entnehmen, dass diese Rekonstruktionsoptionen eine durchaus hohe Komplikationsrate aufweisen. Die Komplikationen umfassen nicht nur persistente Infektionen, sondern auch schlechte funktionelle Ergebnisse wie auch hohe Raten an mechanischen Komplikationen (hohe Luxationsrate). Der Einsatz von silberbeschichteten Megaprothesen konnte bisher die erhofften Vorteile gegenüber konventionell beschichteten Implantaten nicht zufriedenstellend reproduzieren. Dies zeigt auch die Studie von Alvand et al., in der kein Unterschied im Reinfektionsrisiko zwischen den beiden Beschichtungstypen festgestellt werden konnte.

Implantatretention

Wenn ein erneutes Explantations/Implantations- Vorgehen nicht möglich ist bzw. nicht sinnvoll erscheint (z. B. erwarteter massiver Knochenverlust bei knochenverankerten Implantaten), ist die Retention der Prothese – mit zusätzlichen Behandlungsschritten – die einzige Therapiemöglichkeit, um die Gelenksfunktion noch zu erhalten. Sollte der Gesundheitszustand des Patienten eine weitere Operation zulassen, sollte ein ausgedehntes Debridement mit intensiver Lavage, Antibiotikatherapie und Retention der Prothese („debridement, antibiotics, irrigation and retention“; DAIR) mit Wechsel der mobilen Teile durchgeführt werden. Hierzu findet man in der rezenten Literatur Erfolgsraten zwischen 43 % und 63 %. Diese Angaben sind prinzipiell vergleichbar mit Erfolgsraten desselben operativen Vorgehens bei primären periprothetischen Infektionen. Der Eradikationserfolg hängt jedoch auch hier sehr von patientenspezifischen Faktoren und dem Keimprofil ab.
Sollte keine weitere Operation mehr möglich sein, besteht lediglich die Möglichkeit einer oralen Langzeitantibiotikatherapie mit Retention der Prothese. In einer Studie von Prendki et al. aus dem Jahre 2017 wurde die Wirksamkeit einer unbefristeten oralen antimikrobiellen Therapie untersucht. Das ereignisfreie Überleben nach zwei Jahren lag bei 40 %. Ein Ereignis wurde definiert als lokale oder systemische Infektionsprogression, Ableben des Patienten oder Abbruch der Antibiotikatherapie aufgrund von therapiespezifischen Nebenwirkungen. Obwohl die Erfolgsrate zunächst vielversprechend erscheinen mag, ist die untersuchte Fallzahl mit insgesamt 21 Patienten sehr niedrig und es bedarf demnach mehr Studien, um genauere Aussagen diesbezüglich treffen zu können. Interessanterweise führen jedoch die Autoren dieser Studie an, dass die gleichzeitige Anlage einer Fistel in Kombination mit einer Antibiotikadauertherapie keine Überlegenheit gezeigt hat und demnach nicht empfohlen werden kann. Bei Anlage einer Fistel sollte der Therapieerfolg zunächst evaluiert werden und eine antimikrobielle Therapie erst bei Befundprogression begonnen werden.

Optionen bei Versagen der endoprothetischen Versorgung

In Fällen, in denen eine Operation unbedingt notwendig ist (z. B. akute Sepsis), jedoch eine endoprothetische Versorgung nicht mehr möglich erscheint, steht lediglich eine Resektionsarthroplastik (Girdlestone- Situat ion) oder – in katastrophalen Fällen – eine Hüftgelenksexartikulation zur Verfügung. Das Schaffen einer Girdle stone- Situation liefert zufriedenstellende Ergebnisse hinsichtlich der Infektionseradikation. In der Literatur finden sich Erfolgsraten zwischen 80 % und 100 %. Die Zufriedenheit der Patienten nach diesen Eingriffen zeigt jedoch eine hohe Schwankungsbreite von 13 % bis 83 %. Ebenso ist die Funktion postoperativ stark eingeschränkt. In einem Übersichtsartikel von Cordero-Ampuero wurde festgestellt, dass lediglich 29 % der Patienten mit Girdlestone-Situationen selbstständig gehen können und 45 % rollstuhlmobil sind. Die Exartikulation des Hüftgelenkes stellt die allerletzte Option im Therapiealgorithmus von periprothetischen Infektionen dar und sollte erst nach Ausschöpfen aller anderen Therapiemöglichkeiten als lebensrettende Behandlungsoption gewählt werden.

Literatur: