Fachthema

Prostata-spezifisches Antigen (PSA)

Forget your PSA …!

Leading Opinions, 02.05.2019

Autor:
PD Dr. med. Marco Randazzo
Urologische Abteilung, Gesundheitszentrum Zürich Oberland (GZO), Wetzikon
E-Mail: marco.randazzo@gzo.ch

Urologie & Andrologie | Allgemeinmedizin

Früherkennung mit einem Bluttest. Eine rasche Blutentnahme. Kosten von rund 30 Franken. Und schon weiss man Bescheid – wie praktisch. Doch leider ist es nicht immer so einfach, wie wir uns das wünschen. Im Graubereich zwischen 3 und 10 ng/ml muss das Prostatavolumen mit einbezogen werden. Sonst reicht der PSA-Wert alleine nicht aus. Gegenfrage: Machen Sie in Ihrer Sprechstunde rasch eine Koloskopie oder eine Mammografie? Jeder prädiktive Test braucht Aufklärung, damit der Patient in Kenntnis der Sachlage mitentscheiden kann, ob er eine Abklärung mit all den Vor- und Nachteilen wünscht oder aber nicht. Dies ist vermutlich das Hauptproblem des PSA-Tests: verblüffend einfache Anwendung und die geringen Kosten durch eine einfache Blutentnahme.

Keypoints

  • Die Aussagekraft des PSAWerts ist im niedrigen Bereich sehr hoch mit einem negativ prädiktiven Wert von 99%.
  • Der positiv prädiktive Wert bei einem PSA von 100ng/ml ist mit 99% ebenfalls sehr hoch.
  • Im Graubereich reicht der PSAWert alleine nicht aus. «Forget your PSA... if it is between 3 and 10ng/ml and incorporate the prostate volume! Use risk calculators. Screen only men who will benefit.»

Blicken wir zurück

Ein Patient erscheint in Ihrer Sprechstunde, er fühlt sich schlapp, hat Knochenschmerzen und Verstopfung. Der Kreatininwert liegt bei 1400 μmol/l. Rektal tastet man einen steinharten Befund der Prostata. Die Biopsie erbringt ein Prostatakarzinom Gleason 3+4=7. Das Staging gibt Gewissheit über die Metastasierung. Jetzt hilft nur noch die Systemtherapie. «Hoffentlich gibt es keine pathologische Fraktur », das Knochenszintigramm sieht ziemlich dunkel aus mit all seinen Punkten.
So ähnlich muss die Situation gewesen, in der sich Urologen wie Dr. Murphy befunden haben: Über 40 % der diagnostizierten Prostatakarzinomfälle zeigten damals Anzeichen der Rektum-, Blasen- oder Harnleiterinfiltration. Ein Grossteil präsentiert sich klinisch mit hochgradigem Verdacht auf multiple Metastasen. Wir sind im Jahr 1974:
«Despite numerous clinical advances and innovations with hormonal palliation, ageadjusted death rates for prostatic cancer have not significantly changed in the past 40 years» (Dr. Gerald P. Murphy, 1935–2000).
Dann plötzlich, 1987, die onkologische Sensationsmeldung: «Prostate-Specific Antigen as a Serum Marker for Adenocarcinoma of the Prostate».1 Die «New York Times» titulierte entsprechend. Einige Beispiele waren: «Blood Tests Value in Early Prostate Cases» (NYT, 25. August 1993) oder «Marker for cancer of prostate may fight it» (NYT, 6. Oktober 1999). Für nur 30 bis 50 Dollar war es nun möglich, über einen einfachen Bluttest mehr über das Prostatakarzinomrisiko zu erfahren.
«I’m confident that with widespread use of P.S.A. testing and effective treatments, we’ll see a significant fall in the prostate cancer death rate within the first decade of the next century» (Dr. William Catalona, NYT, 1999). Die Euphorie war also gross, viele Amerikaner liessen sich testen. Die Prävalenz von Prostatakarzinomen ist hoch, was schon damals bekannt war.2 Doch dies trat anscheinend in den Hintergrund, denn der Bluttest überstrahlte offenbar alles.

Was sehen unsere Patienten?

Schauen wir hierzu in die Medien. Im Jahr 1993 starb Frank Zappa an einem Prostatakarzinom. Drei Jahre später, 1996, starb Francois Mitterand am Prostatakarzinom. Auch James-Bond-Darsteller Roger Moore starb 2017 an den Folgen eines Prostatakarzinoms.
Was empfindet ein Mann bei den Worten: Prostata und «Krebs»? Fragen Sie doch einmal Ihre Patienten. Unter den Antworten werden mit grosser Sicherheit folgende Schlagworte kommen: Verlust der Männlichkeit, Impotenz, Urinverlust. Vor allem werden Sie merken, dass manche der Männer Unsicherheit und Angst verspüren – auch wenn andere das etwas lockerer aufnehmen werden. Diese und andere Gründe verpflichten den Arzt, verantwortungsvoll mit dem PSA-Test umzugehen.

Informationen, die der Arzt dem Patienten schuldet

Folgende Informationen sind für den Patienten essenziell, um in Kenntnis der Sachlage zu einem PSA-Test einzuwilligen oder diesen abzulehnen:

  1. Der PSA-Wert ist prostataspezifisch. Nur geringe Mengen werden in anderen Organen gebildet, wie in der Schilddrüse3 oder der weiblichen Brust.4
  2. Unter 2 ng/ml kann Sicherheit gegeben werden, vor allem wenn der PSA-Wert < 1 ng/ml ist (siehe unten).
  3. Der PSA-Wert hat einen Graubereich: Zwischen 3 und 10 ng/ml besteht diagnostische Unsicherheit. Hier MUSS der PSA-Wert an das Prostatavolumen gekoppelt werden. Idealerweise wird eine multivariable Berechnung gemacht. Verschiedene Rechner stehen online zur Verfügung (z.B. unter www.prostatecancer- riskcalculator.com). Der Wert alleine reicht in der Grauzone sonst nicht aus.
  4. Der positiv prädiktive Wert des PSA liegt bei 99 %, wenn der PSA 100 ng/ml oder höher ist. Dies führt dazu, dass die weltgrösste PSA-Screening-Studie diesen Cut-off sogar als diagnostisch zulässt.5–7
  5. Rund 80% der Männer zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr in der Bevölkerung haben einen PSA-Wert < 2 ng/ml,8 rund 50 % der Männer haben sogar einen PSAWert < 1 ng/ml.9, 10 Diesen Männern kann Sicherheit gegeben werden.11
  6. Wird eine Biopsie erwogen, muss zuerst eine Bildgebung mittels MRI erfolgen.
  7. Nicht jedes Prostatakarzinom ist behandlungsbedürftig. Es besteht eine hohe altersbezogene Prävalenz. Es kann also sein, dass das diagnostizierte Prostatakarzinom «nur» überwacht, aber nicht therapiert wird.

Im Anschluss erfolgt die Abwägung, ob ein Test gemacht wird oder aber nicht. Dieses Arztgespräch soll Informationsdefizite beseitigen. Die Aufklärung muss jedoch individuell den Informations bedürfnissen des Patienten angepasst werden.12

Abhängigkeit des PSA-Wertes

PSA – «dem Täter auf der Spur»
Die Epithelzellen der Prostata produzieren das Protein PSA («Prostata-spezifisches Antigen», Abb. 1). Aus diesem Grund ist das PSA in hoher Konzentration im Ejakulat vorhanden, wo es zur Verflüssigung des Ejakulates dient. Ursprünglich 1979 entdeckt,13 war es damit ein forensischer Marker für den Nachweis von Ejakulat am Tatort in Sexualdelikten, da es «Prostata-spezifisch» ist.14
Insbesondere die Transitionalzone der Prostata erhöht den PSA-Wert, was zu einer «Verwässerung» führt. Dies stellt ein Problem dar, da nicht zwischen dem produzierten PSA des Prostataadenoms und dem PSA des (gegebenenfalls vorliegenden) Karzinoms unterschieden werden kann. Es gibt Modelle, die das Volumen der Transitionalzone in Bezug auf den PSA- Wert einschätzen können.15 Dennoch: Da die ultraschallgesteuerte transrektale Prostatabiopsie der heutigen fusionierten Entnahme der Prostatastanzen deutlich unterlegen ist,16 haben ältere Studien häufig ein Sampling-Bias. Dies ist den Screeningstudien wie jener der ERSPC zusätzlich positiv anzurechnen.

Ab wann ist ein Prostatakarzinom therapiebedürftig?

Gut differenzierte Prostatakarzinome sind meist klinisch stumm, sodass bei einigen Autoren Zweifel aufkamen, ob es sich hierbei tatsächlich biologisch um Karzinome handelte.17 Es wurde auf internationalen Kongressen gar vorgeschlagen, die Terminologie des gut differenzierten Prostatakarzinoms hin zu «Gleason 6 disease» umzuformulieren, was sich jedoch nicht durchgesetzt hat. Grosse Kohorten unter aktiver Überwachung gaben dieser Auffassung recht.18 Demgegenüber gab es jedoch immer wieder einzelne Hinweise darauf, dass auch vermeintlich harmlose Prostatakarzinome plötzlich zur Bildung tödlicher Metastasen neigten,19 sodass ein engmaschiges, straff organisiertes Beobachtungsschema notwendig ist.20
Die digitale Untersuchung der Prostata erhöht den PSA-Wert zwar, jedoch nur in einem geringfügigen Ausmass.21, 22 Es empfiehlt sich dennoch, die digitale rektale Untersuchung erst nach der PSA-Messung durchzuführen, um einen möglichst nativen PSA-Wert zu haben («je niedriger, desto besser»).8

Welche testintervalle, wenn der PSA niedrig ist?

Abbildung 2 zeigt einen Vorschlag, wie die Testintervalle aussehen könnten, wenn der PSA-Wert <3ng/ml ist. Liegt der PSA-Wert zwischen 0 und 1ng/ml, so kann dem Patienten Sicherheit gegeben werden. Er befindet sich an der Basis der Pyramide, wo die meisten Männer mit rund 50% sind. Das Risiko, an einem aggressiven Prostatakarzinom zu erkranken, liegt innert 8 Jahren im Promillebereich. Ein erneuter Test nach 4 Jahren scheint hier absolut ausreichend zu sein. Liegt der Wert zwischen 1 und 2ng/ml, kann das Intervall ausgedehnt werden auf 2 Jahre. Der negativ prädiktive Wert liegt hier bei 99% für die oben erwähnten Zeiträume. Erst ab einem Wert von 2 bis 3ng/ml ist eine jährliche Kontrolle durchzuführen bzw. abzuwägen, sofern ein Screeningwunsch besteht. Selbst dann ist das Risiko, ein therapiebedürftiges Karzinom zu verpassen, minimal.

Literatur: