Fachthema

Gestationsdiabetes

Aktuelle Diagnostik und Therapie

Leading Opinions, 07.03.2019

Autor:
Dr. med. Lukas Villiger
FMH Endokrinologie/Diabetologie und Allgemeine innere Medizin
Institut DiaMon, Ärztezentrum Täfernhof
Baden-Dättwil
E-Mail: lukas.villiger@praxisvilliger.ch

Gynäkologie & Geburtshilfe | Diabetologie & Endokrinologie

Die Definition des Gestationsdiabetes (GDM) ist ein erhöhter Blutzuckerwert (BZ), erstmals entdeckt in der Schwangerschaft (SS). Eine Zuweisung zu einem Arzt mit Erfahrung in GDM (Diabetologe) und zu Diabetes- sowie Ernährungsfachberatern wird empfohlen, da der Umgang mit der Betreuung und Therapie einiger Erfahrung bedarf. Die Diagnose eines GDM ist neben den gehäuften Komplikationen bei Fetus und Mutter auch deshalb von Bedeutung, da es eine vorbestehende Veranlagung der Schwangeren zu Diabetes mellitus Typ 2 demaskiert.

Es gelten heute in fast allen Ländern die Kriterien der IADPSG (International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups)1, der sich auch die SGED (Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie) und die FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) angeschlossen haben. Sie basieren auf der HAPO-Studie mit 25 000 Schwangeren aus 9 Ländern, die aufzeigte, dass die Blutzuckerwerte (BZ) in der SS kontinuierlich ab einem venösen Nüchternblutzucker von 4,4 mmol/l mit Komplikationen assoziiert waren (Tab. 1). Der Grenzwert für die Diagnosekriterien wurde mit 5,1 mmol/l nüchtern venös festgesetzt, da zwar mehr Komplikationen verhindert werden können, je niedriger der Blutzucker ist, aber auch mehr Aufwand und Therapierisiken mit Insulin bestehen. Kürzlich wurden auch die Leitlinien der Deutschen Diabetesgesellschaft publiziert, in denen weitere, in diesem Artikel nicht erwähnte nützliche Details zur Betreuung umfassend nachgelesen werden können.2 Dort wird auch jede einzelne Empfehlung mit einem Evidenzgrad hinterlegt.
Aus diesen Diagnosekriterien resultiert in der Schweiz eine Häufigkeit des GDM von 10–15 % während der SS. Eine Insulintherapie ist bei GDM bei 10–20 % der Patientinnen notwendig. Typ-2-Diabetes tritt 10 Jahre später bei 30–50 % dieser Patientinnen, auch ohne Risikofaktoren, auf. Das Screening für GDM soll bei allen Schwangeren in der 24.–28. SSW und bei ausgeprägtem Risikoprofil bereits in der 12. SSW (bei negativem Resultat noch einmal in der 24.–28. SSW) durchgeführt werden.3

Wichtig: die Einhaltung des diagnostischen Procederes

Das diagnostische Procedere, wie in Tabelle 2 dargestellt, muss wegen möglicher Fehlerquellen und der grossen Bedeutung der Komplikationen sowie für die Langzeitprognose penibel eingehalten werden. Eine Fehldiagnose stigmatisiert die Patientin und löst einen hohen medizinischen Aufwand und unnötige Angst aus. Das Screening wird meist beim Gynäkologen (teilweise auch beim Hausarzt oder direkt beim Diabetologen) durchgeführt.
Auf den aufwendigen OGT kann verzichtet werden, falls der Nüchtern-BZ (Plasma venös) morgens < 4,4 oder ≥ 5,1 mmol/l beträgt (Tab. 2). Die HbA1c-Werte sind in der SS etwa um 0,6 mmol/l niedriger und können nicht für den Therapieverlauf oder für die Diagnose eingesetzt werden.
Die Therapieziele (Tab. 1), erhoben durch die BZ-Tagesprofile der Patientinnen, sind höher als die Diagnosekriterien, u. a. weil der kapilläre Variationskoeffizient höher ist als der venöse (10 % vs. 3 %). Alle heute verfügbaren «Point to care»-Geräte der Patienten rechnen kapilläres Vollblut in Plasmawerte um, die äquivalent zum Serum sind. Es werden jeweils mehrere BZ-Tagesprofile beurteilt, um zu einem Therapieentscheid zu kommen. Nach einem bariatrischen Eingriff versagt diese Screening-Methode aufgrund der veränderten postprandialen BZ-Kinetik.
Eine Überweisung an einen GDM-erfahrenen Arzt (oft ein Diabetologe) und an eine Diabetesfachberatung sowie Ernährungsfachberatung sollte bei Diagnosestellung rasch erfolgen. Falls der Nüchternblutzucker > 6,5 mmol/l oder zu irgendeinem Zeitpunkt > 11 mmol/l liegt, sollte innert kürzester Zeit mit Insulin therapiert werden.

Modifikation des Lifestyles notwendig

Schon bei Diagnosestellung soll der screenende Arzt die ersten Lifestylemassnahmen ansprechen, wie z. B. die typischsten Ernährungsfehler: regelmässiger Konsum von Eistee, Süssgetränken wie Cola/ RedBull/Sprite, Sirup oder Obstsäften, z. B. Apfelschorle.
Falls eine Überweisung nicht zeitnah möglich ist, soll bereits die medizinische Praxisassistentin, die betreuende Pflegeperson oder der screenende Arzt selbst der Patientin die BZ-Messung mit Angabe der Therapiezielwerte beibringen.
In der Diabetesfachberatung erfolgen die Lehre/Überprüfung der BZ-Messtechnik, die allgemeine Instruktion und Erklärung der Bedeutung des GDM für das Kind und die Mutter in der Zukunft. Die Diabetesfachberatung hilft beim Umsetzen von Massnahmen zur Bewegung von idealerweise 3x 30 Min./Woche. Günstig sind auch Übungen mit dem Thera-Band.
Die Ernährungsfachberatung schult und hilft bei der Umsetzung einer gesunden Ernährungsweise, oft anhand des «Tellermodells»: 1/3 Eiweiss (Fisch, Fleisch), 1/3 Kohlenhydrate (Stärke: Reis, Teigwaren, Kartoffeln; Milchprodukte; Früchte) und mind. 1/3 Fasern (Salat, Gemüse). Ziel ist es, etwa 40 % der Kalorien mit Kohlenhydraten abzudecken. Sehr wenig Kohlenhydrate können zu Ketonämie/ Ketonurie führen und begünstigen wahrscheinlich eine diskrete kognitive Entwicklungsstörung des Kindes. Es sollte auf einen niedrigen glykämischen Index der Kohlenhydrate geachtet werden (z. B. Vollkornbrot besser als Weissbrot). Es wird empfohlen, drei regelmässige Hauptmahlzeiten, evtl. auch kleine Zwischenmahlzeiten und einen kleinen «Bedtime-Snack» einzunehmen. Isst man Zwischenmahlzeiten, sollten die BZ-Ziele mittags/abends als postprandial beurteilt werden.

Der Effekt von Lifestylemassnahmen (Ernährung und Bewegung) soll in den ersten zwei Wochen nach der Diagnose beurteilt werden (ausser bei einem BZWert nüchtern > 6,5 mmol/l, dann sofort Insulin). In dieser Zeit soll der BZ häufig (tgl. 4–7-Punkte-Tagesprofile, das heisst 3x vor/nach der Hauptmahlzeit und 1x «bedtime») gemessen werden. Die subkutanen Dauermessungen sind in der SS noch nicht evaluiert.
Bei guter Einstellung des Blutzuckers und einer Perzentile des Bauchumfangs des Fetus im Zielbereich können die BZMessungen nach dieser zweiwöchigen Lifestyleumsetzungsphase etwas weniger häufig durchgeführt werden, beispielsweise mittels 4-Punkte-Tagesprofilen (nüchtern morgens, postprandial mittags/ abends und «bedtime») alle zwei Tage oder auch seltener bei BZ-Werten deutlich unter dem Zielbereich.

Die weitere Beurteilung des GDM sollte während der SS alle vier Wochen (häufiger bei Werten, die noch nicht im Zielbereich liegen), idealerweise in Zusammenarbeit mit einem Diabetologen, stattfinden. Kommuniziert wird interprofessionell am einfachsten über Eintragungen in das BZ-Büchlein, das die Patientin jeweils vorzeigen soll. Dort können auch Meldungen unabhängig vom BZ eingetragen werden (z. B. Bauchumfang des Fetus, Ketonurie). Bei jeder dieser Kontrollen wird Folgendes analysiert: Lifestyleadhärenz, BZ venös im «Praxis»-Labor (Vergleich mit Eigenmessung kapillär zur Kontrolle der «Point to care»-Geräte), Blutdruck, Gewichtsverlauf, Ketonurie (Uristix), Perzentile des Bauchumfangs (ab 24. SS-Woche) sowie die BZ-Tagesprofile. Die Gewichtszunahme pro Woche sollte bei einem BMI von < 18 kg/m2 vor der SS etwa 600 g/Woche, bei einem BMI von 18–25 kg/m2 etwa 500 g/Woche und bei einem BMI > 25 kg/m2 300 g/Woche betragen. Eine augenärztliche Untersuchung während der SS ist bei GDM nicht notwendig, ausser es bestand bereits ein Diabetes mellitus vor der SS.
Ein Therapieausbau (meist Insulin und/ oder Intensivierung der Lifestylemassnahmen) sollte erfolgen, wenn bei einem 4-Punkte-Tagesprofil 20–30 % der BZWerte für einige Tage über dem Ziel liegen. Falls der Bauchumfang des Fetus über der 75. Perzentile liegt, wird früher Insulin gegeben.

Es ist nie zu spät für ein Screening

Ein Screening auf GDM soll auch bei verpasstem OGT nach der 28. SSW noch durchgeführt werden. Auch in den letzten SS-Tagen lohnt sich die Initiierung einer Insulintherapie noch, um den BZ in den Zielbereich zu bringen, da dann peripartale Komplikationen seltener auftreten.
Insulin kann nach der Plazentaentwicklung weggelassen werden, aber die 4-Punkte-Tagesprofile des BZ sollten noch 1–2 Tage erhoben werden. Meistens normalisiert sich der BZ unmittelbar nach der Geburt. Stillen ist insbesondere bei GDM günstig in Bezug auf das spätere Gewicht des Kindes. Ein OGT soll 6 Wochen postpartal durchgeführt werden bzw. soll ein HbA1c-Wert 12 Wochen postpartal erhoben werden. Danach werden jährliche Kontrollen empfohlen. Ausserhalb der SS gelten übrigens höhere Therapie- und Diagnosezielwerte des BZ (Tab. 2).

Fazit

Jede Schwangere soll ein GDMScreening in der 24.–28. SS-Woche erhalten, bei Risikofaktoren früher. Für die Diagnose soll ein penibles Procedere eingehalten werden und eine rasche Zuweisung zu einem Arzt, Diabetesfachberater sowie Ernährungsfachberater mit Erfahrung im Bereich des GDM stattfinden. Lifestyleumstellung, kontrolliert mittels Tagesprofil nach zwei Wochen, genügt zu 80 % bei GDM, ansonsten ist Insulin nötig. Als interprofessionelles Kommunikationsmittel soll das BZ-Büchlein herangezogen werden. Post partum sollen Glukose und HbA1c (mit anderen Zielwerten als in der SS) gemessen werden, danach je nach Resultat jährlich, da Diabetes mellitus Typ 2 gehäuft nach GDM auftritt.

Literatur: