Fachthema

Die pathologische Q-Zacke und ihre Differenzialdiagnosen

Jatros, 28.02.2019

Autor:
OA. Dr. Robert Schönbauer
2. Interne Abteilung
Landesklinikum Wiener Neustadt
E-Mail: robert.schoenbauer@wienerneustadt. lknoe.at
Autor:
Dr. Miriam Eber
2. Interne Abteilung
Landesklinikum Wiener Neustadt
E-Mail: robert.schoenbauer@wienerneustadt. lknoe.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Unsere Serie EKG befasst sich diesmal mit pathologischen Q-Zacken. Angesichts der zahlreichen Möglichkeiten einer pathologischen Q-Zacke im EKG sind Anamnese und Status des Patienten von entscheidender Bedeutung, um diesem EKG-Zeichen seine diagnostische Relevanz beizumessen.

Die Q-Zacke im Elektrokardiogramm>

Eine Q-Zacke im Elektrokardiogramm (EKG) wird definiert als die initiale negative Auslenkung vor der ersten positiven Zacke des QRS-Komplexes, die, aufgrund ihres ebenso physiologischen Auftretens, gewisse diagnostische Kriterien erfüllen muss, um als pathologisch identifiziert zu werden. Definitionsgemäß ist eine physiologische Q-Zacke die initiale Kammererregung des Septum-Myokards, dessen Dauer nicht länger als 0,03 s und Tiefe nicht größer als ein Viertel der folgenden R-Zacke beträgt. In den Extremitätenableitungen, aber auch in V5 und V6 ist diese innerhalb dieser Grenzwerte physiologischen Ursprungs. Zeigt sich jedoch ein Q in den Brustwandableitungen V1–V4 ist dieses stets als pathologisch zu werten. Auch in den restlichen Ableitungen gilt, dass ein Q immer dann pathologisch ist, wenn dieses die physiologischen Grenzwerte übersteigt und somit abnorm tief (> ¼ der R-Zacke) und/oder abnorm breit (> 0,03 s) ist; benannt nach seinem Erstbeschreiber wird dieses oftmals als Pardee-Q bezeichnet.1 Abbildung 1 zeigt die Differenzialdiagnose als Flowchart.

Myokardinfarkt

Die vermutlich häufigste Entität, mit der eine pathologische Q-Zacke, mit oder ohne typische EKG-Endstreckenveränderungen, in Verbindung gebracht wird, ist der Myokardinfarkt (MI). Typischerweise kommt es in den späteren Stadien des MI zu einem großen Q, das die aufgrund der Myokardnekrose verzögerte oder um die Infarktnarbe umgeleitete elektrische Erregungsausbreitung im EKG anzeigt (Abb. 2). Aufgrund dieser Q-Zacke, die auch nach Jahren elektrokardiografisch nachzuweisen ist, kann das betroffene Areal lokalisiert und die Größe des Infarkts abgeschätzt werden.2
Das Verschwinden von pathologischen Q-Zacken, insbesondere beim diaphragmalen Infarkt, ist möglich (= „elektrokardiografische Heilung“). Q-Zacken, die im Rahmen eines akuten MI im Erst-EKG auftreten (diese müssen auch nicht unbedingt die Pardee-Kriterien erfüllen), bedeuten im Vergleich zu primär Non-Q-Wave-Infarkten eine erhöhte Sterblichkeit innerhalb der ersten 30 Tage. Weiters haben Patienten mit Q-Zacke im EKG eine höhere Rate, eine Herzinsuffizienz während des stationären Aufenthaltes zu entwickeln. Ein Grund dafür könnte sein, dass bei Non-QWave- Infarkten eine bessere Kollateralisierung des Infarktgebietes besteht. Eine Differenzierung zwischen einem transmuralen oder subendokardialen Infarkt bei Qoder Nicht-Q-Zacken-Infarkt ist jedoch nicht sicher möglich.3, 4 Auch die Spätkomplikation des MIs, das Herzwandaneurysma, kann häufig mit pathologischen Qs in den Extremitätenableitungen einhergehen.

Nicht ischämische Ursachen

Bei einer oder mehreren pathologischen Q-Zacken müssen stets auch andere nicht ischämische Ursachen in Betracht gezogen werden. Bei jedem akuten oder chronischen Prozess, der mit einem Verlust der elektrischen Weiterleitung einhergeht, wie etwa im Rahmen einer Myokarditis, Amyloidose oder Sarkoidose kann ein pathologisches Q resultieren.
Eine weitere häufigere Differenzialdiagnose mit einem sogenannten Pseudo-Infarkt- Muster zeigt sich auch bei der hypertrophen Kardiomyopathie, die jedes Stadium eines Infarkts simulieren kann. Beschrieben werden pathologische Qs auch bei Links- oder Rechtshypertrophien sowie bei reduzierter systolischer oder diastolischer Linksventrikelfunktion. Leitungsstörungen des Herzens gehören zu weiteren Differenzialdiagnosen der elektrokardiografisch pathologischen Q-Zacken. Häufigste Ursachen sind hier der Linksschenkelblock, bei dem die initiale Erregung nun von rechts nach links verläuft und folglich mit QS-Komplexen in den Brustwandableitungen V1–V4 sowie in II, III, aVF einhergeht, und das Wolff-Parkinson-White(WPW)- Syndrom, das je nach Lokalisation des akzessorischen Leitungsbündels mit Q in den jeweiligen Ableitungen sichtbar sein kann.2, 5
Q-Zacken können aber auch bei Lagetypveränderungen, die physiologischen (Dextrokardie, Trichterbrust) oder pathologischen Ursprungs sind, auftreten. Hierbei handelt es sich vorwiegend um einen Sagittaltyp, bei der sich die Herzachse aus der Frontalebene herausdreht und mit einem Q in den Extremitätenableitungen einhergeht. Das bedeutendste Beispiel ist die Pulmonalembolie, bei der es durch die Rechtsherzbelastung zur Drehung der elektrischen Herzachse im Uhrzeigersinn um die Längsachse kommt und sich folglich als SIQIII-Typ im EKG präsentiert. Ergänzend ist die veränderte Herzposition im Rahmen verschiedenster erworbener Ursache zu erwähnen. Hierzu zählen die Verlagerung des Herzens bei einer Schwangerschaft als Folge eines Zwerchfellhochstandes, die in etwa 30 % mit einer temporären Q-Zacke in Ableitung III einhergeht, sowie die Verschiebung des Mediastinums nach rechts beim linksseitigen Pneumothorax und pathologische Q-Zacken bei einer COPD.5, 6

Andere Ursachen

Vor jeder weiteren Diagnostik sollte stets an eine Fehlanlage der Elektroden gedacht werden. Kann dies ausgeschlossen werden, ist als Nächstes eine Echokardiografie durchzuführen. Mit dieser können bereits eine Reihe von Verdachtsdiagnosen ausgeschlossen werden; in Einzelfällen müssen weitere nicht invasive und/oder invasive Untersuchungsmethoden durchgeführt werden.4

Literatur: