Fachthema

Medikamentöse Therapieoptionen

Vorhofflimmern bei Athleten

Jatros, 28.02.2019

Autor:
Priv.-Doz. Dr. Markus Stühlinger
Univ.-Klinik für Innere Medizin III, Kardiologie
Medizinische Universität Innsbruck
Tirol Kliniken
E-Mail: markus.stuehlinger@tirol-kliniken.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Die Inzidenz von Vorhofflimmern (VHF) ist bei Ausdauersportlern im Vergleich zur gesunden Normalbevölkerung bis zu 5-fach erhöht. Die pathophysiologischen Mechanismen dafür sind mannigfaltig und reichen von der Dehnung des linken Atriums und inflammatorischen Mechanismen durch Sport bis zur Automatizität der Myokardzellen durch den erhöhten Katecholamin-Einfluss bei Athleten. Auch leistungssteigernde Medikamente wie Androgene oder Amphetamine können zur Hypertrophie, Myokardfibrose und dadurch zu kardialen Arrhythmien führen.

Keypoints

Vorhofflimmern während Sport:
  • Beendigung von Sport oder Wettkampf
  • Herzfrequenzkontrolle: ≤ 110/min in Ruhe
  • Erstmalig unter ärztlicher Aufsicht: „Pill in the pocket“- Therapie (Propafenon, Flecainid plus Betablocker oder Kalziumantagonist) oder
  • elektrische Kardioversion (in Sedoanalgesie)
Vorhofflimmern vor oder nach Sport:
  • Keine Kontraindikation gegen Sport/Wettkampf
  • Präferenziell keine Antiarrhythmika vor Sport (12 Std.)
  • Herzfrequenzkontrolle: ≤ 90/min in Ruhe, < 220/min minus Lebensalter unter max. Belastung
  • „Pill in the pocket“-Therapie (Propafenon, Flecainid plus Betablocker oder Kalziumantagonist)
  • Klasse-IC-Dauertherapie ( Propafenon 300–600 mg tgl., Flecainid 200 mg tgl.), Ergometrie vor Sport!

Was tun bei Sportlern?

Wenn bei einem Sportler ein anhaltendes VHF festgestellt worden ist, muss zunächst die Einnahme von oben genannten Substanzen ausgeschlossen und eine strukturelle Abklärung mittels kardialer Bildgebung erfolgen. Die weiterführende Spezialdiagnostik und auch die medikamentöse Therapie richten sich dann nach einer eventuell zugrunde liegenden strukturellen Herzerkrankung. Insbesondere ist v. a. beim älteren Athleten mit thromboembolischen Risikofaktoren auch an eine orale Antikoagulation zu denken. Die Indikation dafür richtet sich wie auch bei allen anderen Patienten mit Vorhofflimmern nach dem CHA2DS2-VASc-Score. In den meisten Fällen handelt es sich bei VHF bei Sportlern allerdings um eine „lone atrial fibrillation“, also um VHF ohne zugrunde liegende strukturelle Herzerkrankung. Das Management der Flimmerarrhythmie ist bei Athleten und Hobbysportlern besonders problematisch, da die Rhythmusstörung einerseits bei körperlicher Anstrengung schlecht toleriert wird und andererseits bei Leistungssport auch spezielle Gefahren durch die Einnahme von Antiarrhythmika entstehen können. Zur Verwendung von Herzmedikamenten liegen bei Sportlern darüber hinaus nur wenige publizierte Studien vor, sodass die klinischen Erfahrungen mit Patienten auf Athleten extrapoliert werden müssen. In der folgenden Übersicht soll kurz auf die Terminierung von VHF mittels Kardioversion, auf die Senkung der Herzfrequenz und schließlich auf die Erhaltung des normalen Sinusrhythmus eingegangen werden.

Kardioversion bei Vorhofflimmern

Nach der Diagnose einer symptomatischen Flimmerarrhythmie im EKG sollte bei kurzer Dauer der Rhythmusstörung ehestmöglich eine Rhythmisierung erfolgen. Hier kommt einerseits eine elektrische Kardioversion infrage, die aber einer kurzen Sedoanalgesie im Rahmen eines stationären Aufenthalts bedarf. Bei hämodynamischer Stabilität und nach Ausschluss einer strukturellen Herzerkrankung kann alternativ eine medikamentöse Kardioversion vorgenommen werden. In erster Linie werden dafür hoch dosierte Klasse-1CAntiarrhythmika (600 mg Propafenon oder 300 mg Flecainid) verwendet, deren Effektivität und Sicherheit auch in einer größeren Studie nachgewiesen wurden. So können mit dieser Therapie mehr als 90 % aller Arrhythmien mit kurzer Dauer innerhalb von 2 Stunden in den Sinusrhythmus konvertiert werden. Als seltene Nebenwirkung kann aber auch bei strukturell herzgesunden Personen Vorhofflattern mit schneller ventrikulärer Überleitung auftreten, sodass die erste Applikation unter Monitoring in einem Krankenhaus oder einer Ordination erfolgen sollte. Aufgrund der vagolytischen Eigenschaften von Flecainid sollte diese Substanz außerdem immer in Kombination mit einem Betablocker oder einem Kalziumantagonisten eingenommen werden. Wenn die Rhythmusstörung allerdings ohne relevante Komplikationen beendet wird, kann der betroffene Patient diese Therapie in einer ruhenden Position auch eigenständig ohne Anwesenheit eines Arztes als sog. „Pill in the pocket“-Therapie anwenden.
Sollte VHF mehrmals in kurzen zeitlichen Abständen auftreten, muss (zusammen mit einem Kardiologen) eine medikamentöse Dauertherapie erwogen werden. Die wichtigste und zugleich schwerste medizinische Entscheidung ist hier die zwischen Herzfrequenz- und Rhythmuskontrolle (Abb. 1).

Medikamentöse Frequenzkontrolle

Die erhöhte Sauerstoffzufuhr im Rahmen von Leistungssport wird im Herz- Kreislauf-System vorwiegend über einen Anstieg der Herzfrequenz gewährleistet. Im VHF kommt es durch den Wegfall der atrialen Kontraktion zu einer ca. 20 %igen Reduktion des Herzindex, darüber hinaus resultiert eine schnelle ventrikuläre Überleitung in der Arrhythmie in einer ventrikulären Füllungsbehinderung, die sukzessive in einen Leistungsabfall im Rahmen einer körperlichen Tätigkeit mündet. Eine Senkung der Herzfrequenz führt daher in Ruhe meist zu einer schnellen Besserung der Symptomatik von VHF. Das Ziel einer Frequenzkontrolle ist ein Puls von < 110/ min in Ruhe oder < 220/min minus Lebensalter unter maximaler Anstrengung. Verwendet werden sollten Betablocker oder Kalziumantagonisten. Diese Medikamente führen bei VHF in Ruhe zwar zu einer signifikanten Frequenzsenkung, unter körperlicher Anstrengung allerdings auch zu einem Leistungsverlust und werden im Sinusrhythmus oder aber auch im VHF beim Athleten schlecht toleriert. Die ventrikuläre Frequenzkontrolle stellt daher nur bei älteren Athleten mit persistierendem VHF und geringer Symptomatik eine realistische Therapieoption dar.

Rhythmuskontrolle mit Antiarrhythmika

Die Dauermedikation mit Antiarrhythmika unterscheidet sich bei Athleten nur unwesentlich von der Therapie von anderen Patienten mit VHF (Abb. 2). Nach Ausschluss einer strukturellen Herzerkrankung kommen hier Klasse 1C (Flecainid, Propafenon), Klasse 3 (Amiodaron, Sotalol) und der Multikanalblocker Dronedaron infrage. In der Effektivität hinsichtlich der Verhinderung von VHF ist Amiodaron sicherlich allen anderen Antiarrhythmika überlegen. Zu beachten sind allerdings die extrakardiale Toxizität dieses Medikaments (Photosensitivität bei Sportlern) und auch der proarrhythmogene Effekt aller Rhythmusmedikamente. So können Klasse-3-Antiarrhythmika durch QT-Verlängerung zu einem erhöhten Risiko für polymorphe Tachykardien und Klasse-1CAntiarrhythmika v. a. bei hohen Herzfrequenzen (während Sport) durch Begünstigung von „Reentry“-Mechanismen zu Vorhofflattern führen. Nach Beginn einer antiarrhythmischen Dauertherapie sollten daher regelmäßige EKG-Kontrollen (QTMessung!) und vor Ausübung einer sportlichen Tätigkeit eine Ergometrie (QRSVerbreiterung bei hoher Herzfrequenz?) erfolgen.
Aufgrund der oben beschriebenen Gefahren aller Antiarrhythmika sollte vor einem Wettkampf oder Training ca. 12 Stunden lang kein Antiarrhythmikum eingenommen werden. Außerdem sollte mit dem betroffenen Athleten schon nach wenigen Episoden von Vorhofflimmern die Indikation zur interventionellen Therapie von Vorhofflimmern besprochen werden. Dabei handelt es sich um eine invasive Maßnahme mit potenziellen Risiken. V. a. bei herzgesunden Sportlern ist die VHFAblation allerdings eine wirksame Therapie, durch die VHF, aber auch potenzielle Gefahren durch Antiarrhythmika verhindert werden können.

Literatur: