Fachthema

Aortenaneurysma: bis wann Sport – ab wann OP?

Jatros, 28.02.2019

Autor:
Prof. Dr. Jean-Paul Schmid
Chefarzt Kardiologie
Co-Leiter Departement Innere Medizin
Barmelweid
E-Mail: Jean-Paul.Schmid@barmelweid.ch

Kardiologie & Gefäßmedizin

Neben der Erkrankung der Koronararterien und der peripherarteriellen Gefäße bilden die Aortenpathologien die dritte Gruppe arterieller Erkrankungen. Die klinischen Manifestationen sind dabei sehr unterschiedlich und reichen vom asymptomatischen Aneurysma bis zum akuten Aortensyndrom (Aortendissektion, intramurales Hämatom oder penetrierendes arteriosklerotisches Ulcus). Atherosklerotische und entzündliche Affektionen, genetische Erkrankungen oder kongenitale Anomalien bilden hier die häufigsten zugrunde liegenden Pathologien.

Keypoints

  • Bei bekanntem Aortenaneurysma darf der optimale Zeitpunkt einer chirurgischen Sanierung nicht verpasst werden.
  • Die Indikation zur chirurgischen Intervention basiert hauptsächlich auf dem Aortendurchmesser.
  • Ein erhöhter Aortendurchmesser bei Athleten darf nicht als normale Adaptation an die körperliche Belastung gesehen werden.
  • Kompetitive dynamische Sportarten oder Sportarten mit explosiven Aktivitäten sind generell ungeeignet.
  • Regelmäßige Ausdaueraktivitäten im moderaten Bereich oder alltägliche Aktivitäten sind nicht einzuschränken.

Aortale Erkrankungen werden häufig in einem späten Stadium einer asymptomatischen Entwicklung diagnostiziert, wenn sie sich vorher nicht als akute Erstmanifestation präsentieren. Da das akute Aortensyndrom eine extrem bedrohliche Erkrankung mit schlechter Prognose ist, sollte bei bekanntem Aortenaneurysma der optimale Zeitpunkt einer chirurgischen Sanierung nicht verpasst werden. Dies stellt insbesondere bei Personen mit sportlichen Aktivitäten oder Athleten eine besondere Herausforderung dar, bei denen sich die hämodynamischen Auswirkungen verschiedener Sportarten ungünstig auf das Aorten-Remodeling auswirken können.

Kontrolle und korrekte Messung des Aortendurchmessers

Zur Sicherstellung korrekter und vergleichbarer Messwerte bei wiederholten Messungen ist die Einhaltung eines einheitlichen Standards essenziell. Gemäß den Richtlinien der American Society of Echocardiography1 sollte der Durchmesser des Sinus Valsalva sowie der Ao. ascendens in der linken parasternalen Darstellung mittels zweidimensionalen M-Modus gemessen werden. Die Messung wird enddiastolisch im rechten Winkel zur Längsachse der Aorta empfohlen mit der rechten Pulmonalarterie als Orientierungspunkt zur Messung der Ao. ascendens (Abb. 1).

Die normale und die alternde Aorta

Beim gesunden Erwachsenen übersteigt der Durchmesser der Aorta in der Regel 40 mm nicht und verjüngt sich graduell vom Aortenbogen hin zur Peripherie. Er ist abhängig von verschiedenen Faktoren, insbesondere von Alter, Geschlecht, Körpergröße und Blutdruck. Der Grad der Zunahme des Durchmessers im Laufe des Lebens beträgt ca. 0,9 mm pro Lebensdekade bei den Männern und 0,7 mm bei den Frauen (Abb. 2).
Bei vererbten Erkrankungen ist mit massiv schnelleren Wachstumsraten der Aortendurchmesser zu rechnen. So betragen diese bei den familiären thorakalen Aortenaneurysmata bis zu 2,1 mm/Jahr, beim Marfan-Syndrom im Schnitt ca. 0,5 bis 1 mm/Jahr und beim Loeys-Dietz-Syndrom bis 1 mm/Jahr.
In der Regel wachsen thorakale Aortenaneurysmata der deszendierenden Aorta schneller als jene der Aorta ascendens und ein exponentieller Anstieg des Risikos einer Dissektion wird bei Durchmessern von > 60 mm für die Aorta ascendens und > 70 mm für die deszendierende Aorta erwartet.
Untersuchungen bei Athleten lassen darauf schließen, dass das körperliche Training per se nur einen geringen Einfluss auf das physiologische Remodeling der Aortenwurzel hat. Bei Athleten liegt der Aortendurchmesser lediglich in 1,3 %, bei Athletinnen in 0,9 % über 40 mm.2 Ein erhöhter Aortendurchmesser darf somit nicht mit überdurchschnittlicher Körpergröße oder Körperoberfläche des Athleten erklärt oder als eine normale Adaptation an die körperliche Belastung angesehen werden.

Indikation zur elektiven chirurgischen Intervention

Das Aneurysma ist nach der Arteriosklerose die zweithäufigste Erkrankung der Aorta. Obwohl die thorakalen und abdominalen Aortenaneurysmata häufig gesondert betrachtet werden, ist bei Nachweis eines Aneurysmas die Beurteilung der gesamten Aorta inklusive Aortenklappe wichtig.
Aortenaneurysmata können sich je nach zugrunde liegender Pathogenese unterschiedlich manifestieren. Beim Marfan- Syndrom ist die Dilatation generell maximal auf Höhe des Sinus Valsalva mit einer entsprechenden annuloaortalen Ektasie. Bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe hingegen sind 3 Formen der Dilatation bekannt: maximaler Durchmesser im Bereich des Sinus Valsalva, der suprakoronaren aszendierenden Aorta oder im sinotubulären Übergang (zylindrische Form).
Die Indikation zur chirurgischen Intervention basiert hauptsächlich auf dem Aortendurchmesser unter Abwägung möglicher Komplikationen aufgrund des natürlichen Verlaufs oder der Risiken einer elektiven Chirurgie (Tab. 1).

Allgemein wird ein Außendurchmesser von ≥ 5,5 cm bei Patienten ohne zusätzliche Risikofaktoren als Operationsindikation akzeptiert. Im International Registry of Acute Aortic Dissection fanden sich allerdings in 59 % der Patienten Aortendurchmesser < 5,5 cm.3 Der Aortendurchmesser alleine scheint somit ein ungenügender Marker zur Abschätzung des Dissektionsrisikos zu sein und bessere Prädiktoren, z. B. genetischer Art, Biomarker oder funktionelle Aortenparameter, werden dringend benötigt, um Risikopatienten besser erfassen zu können.

Solange diese nicht zur Verfügung stehen, sind bei Vorliegen einer Aortendilatation die Reduktion der Scherkräfte, welche auf die Gefäße wirken, sowie die Reduktion der kardialen Kontraktilität hilfreich. Hierzu soll eine optimale Blutdruckkontrolle mit einem Zielwert < 140/90 mmHg angestrebt werden, nötigenfalls mit Einsatz von ACE-Hemmern/Angiotensin-Rezeptor- Inhibitoren oder Betablockern. Zudem sind allgemeine Lebensstilmaßnahmen wie regelmäßige körperliche Aktivität und Rauchstopp angezeigt.

Sport bei bekanntem Aortenaneurysma

Regelmäßiges Ausdauertraining ist zur Erhaltung einer optimalen flussvermittelten Vasodilatation und Vermeidung arteriosklerotischer Erkrankungen empfohlen. Bei bereits vorliegender Aortendilatation stellt sich allerdings die Frage nach zusätzlichen Risiken durch die sportliche Aktivität. Grundsätzlich müssen folgende Faktoren berücksichtigt werden:

  • Blutdruckantwort unter Belastung
  • Kollisionsrisiko
  • Intensität und Häufigkeit der Trainingseinheiten
  • Sportart (isometrische, isotonische Belastungen oder Kontaktsport)

Entsprechende Empfehlungen beziehen sich auf die Klassifizierung verschiedener Sportarten, wie z. B. diejenigen der American Heart Association (Abb. 3).5 In Tabelle 2 ist eine Übersicht über die erlaubten Sportarten in Bezug auf die vorhandene Aortenpathologie zusammengestellt, die als Entscheidungshilfe bei entsprechenden klinischen Fragestellungen dienen soll.
Die Beratung von sportlich aktiven Personen oder Athleten ist bei Nachweis einer Aortenpathologie eine besondere Herausforderung. Dabei muss vor allem bei vererbten Aortopathien das entsprechende Risiko genügend berücksichtigt werden. Sportarten mit hohen statischen Komponenten, kompetitive dynamische Sportarten oder Sportarten mit explosiven Aktivitäten sind dabei generell ungeeignet. Auf der anderen Seite sollen diese Patienten nicht von einem gesunden Lebensstil abgehalten werden. Regelmäßige Ausdaueraktivitäten im moderaten Bereich oder alltägliche Aktivitäten wie Heben von Kindern, Tragen von Einkaufstaschen etc. sind sicherlich nicht einzuschränken. Hier gilt es, mit klinischem Gespür das nötige Augenmaß zu bewahren.

Literatur: