Fachthema

Neues und Altbewährtes zur Gicht

Leading Opinions, 07.03.2019

Bericht:
Claudia Benetti
Quelle:
SGAI/SGR Joint Annual Meeting, 30.–31. August 2018, Interlaken

Diabetologie & Endokrinologie | Allgemeinmedizin | Rheumatologie

Schlemmen und Trinken sind nicht die alleinige Ursache für die Gicht. Diese neue Erkenntnis schlägt sich auch bereits in der Therapie nieder. PD Dr. med. Anne-Kathrin Tausche, Leiterin der Gichtsprechstunde an der Universitätsklinik in Dresden, präsentierte bei der Jahresversammlung der SGR und SGAI in Interlaken die aktuellen Behandlungsempfehlungen.

Während die Anzahl der Hospitalisationen wegen rheumatoider Arthritis seit 1993 aufgrund verbesserter Therapien kontinuierlich zurückgegangen ist, steigt die Rate der stationären Aufenthalte wegen einer Gicht, wie eine US-Studie zeigt (Abb. 1).1 Neben Schlemmen und Trinken sind genetische Gründe eine wesentliche Ursache für die metabolische Krankheit. «In den letzten Jahren haben wir gelernt, dass unter anderem Defekte an verschiedenen Urat-Transportern das Risiko für eine Hyperurikämie und somit auch für die Gicht erhöhen», erklärte Dr. Tausche. Dementsprechend scheiden Patienten weniger Harnsäure über ihre Nieren aus. Ein weiterer Grund für die Zunahme der Gicht ist gemäss Ausführungen der Rheumatologin die demografische Entwicklung. Je mehr Menschen älter werden, umso häufiger ist auch die Niereninsuffizienz in der Bevölkerung.2 «Bereits eine mittelstarke Nierenschwäche erhöht das Gichtrisiko um den Faktor 6», so die Expertin. Aber auch Medikamente, wie Diuretika, niedrig dosierte ASS oder Betablocker, verschlechtern die renale Harnsäureausscheidung und können so zur Entstehung einer Gicht beitragen.3

Gelenkpunktion bei atypischer Präsentation

Typisch für die Erstmanifestation der Gicht ist der akute Anfall im Grosszehengelenk. Erfolgt dann keine harnsäuresenkende Therapie, kann sich die Gicht jedoch in der Regel als Monarthritis an verschiedenen Gelenken manifestieren. Harnsäurekristalle können sich aber auch in anderen Geweben ablagern. Beispielsweise bestehen Berichte über Harnsäureablagerungen im Auge, am Kehlkopf oder sogar in soliden Organen.4
Für die Diagnose des Gichtanfalls genügt nach den deutschen Guidelines der DGRh die typische Klinik der heftig schmerzenden, geröteten Monarthritis zumeist im ersten Metatarsophalangealgelenk.5 Aus den Niederlanden liegt für die Validierung der klinischen Charakteristika ein praktisches Diagnostik-Tool vor.6 Nach diesem Punktescore steigt die Wahrscheinlichkeit für eine Gicht, je mehr der folgenden Kriterien zutreffen: männliches Geschlecht, eine frühere anfallartige Arthritis, Beginn der Schmerzen innerhalb eines Tages, Hautrötung über dem Gelenk, kardiovaskuläre Risikofaktoren wie z. B. eine Hypertonie oder eine KHK sowie ein Serum-Harnsäurewert über 350 μmol/l.
Bei atypischer Präsentation empfehlen die DGRh-Leitlinien eine Gelenkpunktation durch einen Rheumatologen. Ist eine septische Arthritis ausgeschlossen, steht die Diagnose Gicht, wenn im Mikroskop die typischen Harnsäurekristalle nachgewiesen werden können. «Die Forschung konnte in den letzten Jahren zeigen, dass diese Kristalle eine Autoinflammation induzieren », führte Dr. Tausche aus. Die Harnsäurekristalle lösen über die «Toll-like »-Rezeptoren auf den Granulozyten ein Signal aus, das intrazellulär zur Bildung von Inflammasomen führt. Diese Komplexe setzen IL-1-β frei, was schliesslich den Gichtanfall auslöst.

Massnahmen bei akutem Gichtanfall

Der Gichtanfall wird symptomatisch behandelt. «Nach den deutschen Leitlinien gilt neben Allgemeinmassnahmen, wie z. B. Kühlen und Hochlagern, als erste medikamentöse Option die Gabe von NSAR in der jeweiligen Tagesmaximaldosis», erklärt Tausche. Colchicin sollte wegen der Nebenwirkungen und Toxizität nur in einer niedrigen Dosierung verschrieben werden.7 «Die Gabe von 0,5 mg drei- bis viermal täglich hat bereits eine gute Wirkung auf den Gichtanfall, ist sicher und gut verträglich », so Tausche. Mit Glukokortikoiden behandelt werden Patienten mit Niereninsuffizienz oder wenn andere Medikamente nicht vertragen werden.8 «Wichtig ist, rasch zu therapieren, wenn die Entzündungsreaktionen noch nicht auf Hochtouren laufen.» Die initiale Dosierung beträgt 30 mg/Tag Prednisolonäquivalent und wird täglich um 10 mg reduziert (3 Tage Therapiedauer bei einem unkomplizierten Anfall).
Versagen alle erwähnten Optionen, ist die einmalige subkutane Gabe von 150 mg Canakinumab indiziert. Diese Substanz darf allerdings nur nach Ausschluss von floriden Infektionen und zusammen mit einer beginnenden uratreduzierenden Therapie gegeben werden.

Ähnliche Empfehlungen von EULAR und DGRh

Eine harnsäuresenkende Therapie ist gemäss Guidelines nur bei einer Hyperurikämie mit klinischer Manifestation (= Gicht) indiziert.5, 9 Die Behandlungsbasis bildet zuerst eine purinarme Diät nach dem Motto «von allem etwas weniger». Bringen die Ernährungsmassnahmen allein nichts, dann empfehlen DGRh und EULAR, nach dem ersten sicheren Gichtanfall eine Therapie mit einem Xanthinoxidase- Inhibitor zu beginnen. Die erste Therapiewahl ist die Xanthinoxidase-Inhibition mit Allopurinol oder Febuxostat. «Für beide Substanzen gilt: niedrig starten und langsam auftitrieren», sagte Dr. Tausche. Ziel ist es, die Harnsäure auf unter 360 μmol/l (< 6 mg/dl) zu senken; wenn Tophi bestehen, auch auf unter 300 μmol/l (< 5 mg/dl).
«In der Praxis ist es wichtig, den Harnsäurespiegel langfristig auf unter 360 μmol/l zu reduzieren, damit sich die Harnsäureablagerungen auflösen», so Tausche. Zu beachten ist auch, dass Allopurinol und Febuxostat nicht zusammen mit Azathioprin gegeben werden dürfen.

Neuen Gichtanfällen vorbeugen

«Beim Start einer harnsäuresenkenden Therapie ist es wichtig, dem Patienten zusätzlich eine Gichtanfallprophylaxe mit niedrig dosierten NSAR oder Colchicin 0,5 mg ein- bis zweimal täglich zu geben», betonte die Expertin. Denn das Lösen der Harnsäurekristall-Depots provoziere oft Gichtanfälle. Die Leitlinien empfehlen ausserdem, die Serum-Harnsäure regelmässig zu kontrollieren und andere metabolische Krankheiten und Komorbiditäten mit zu behandeln. In der zweiten Therapielinie kommen Urikosurika in Kombination mit Allopurinol oder Febuxostat zum Einsatz. In der Schweiz war bisher nur Probenecid verfügbar. Für die Kombination mit dem Xanthinoxidase-Hemmer Allopurinol ist seit 2017 mit Lesinurad nun auch ein selektiver Urat-Transporter-Hemmer mit einer guten Datenlage zur effektiven Harnsäuresenkung bei Gichtpatienten zugelassen.10

Literatur: