Fachthema

Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern: Stand der Technik 2019

Leading Opinions, 07.03.2019

Autor:
Prof. Dr. med. Jan Steffel
Stv. Klinikdirektor, Klinik für Kardiologie
Leitender Arzt, Bereich Rhythmologie
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100, 8091 Zürich
E-Mail: j.steffel@gmx.ch

Kardiologie & Gefäßmedizin | Allgemeinmedizin

Bis vor knapp 10 Jahren standen zur Schlaganfallprophylaxe beim Vorhofflimmern lediglich Aspirin und Vitamin-K-Antagonisten zur Verfügung. Die Anwendung dieser Therapeutika war stark beschränkt, auch wegen des Risikos starker Blutungen. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat aktuell eine Klasse-I-Empfehlung (mit Evidenzlevel A) für eine bevorzugte Verwendung eines neuen oralen Antikoagulans (NOAK) anstelle eines VKA ausgesprochen, insbesondere im Rahmen einer Neueinstellung.

An nicht einmal 3000 Patienten in insgesamt 6 randomisierten Studien wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von Warfarin untersucht und aufgrund der überzeugenden Wirksamkeit (relative Risikoreduktion des Schlaganfalls um 64 %) in dieser Indikation zugelassen. Doch die Limitationen der Behandlung waren zahlreich, von den notwendigen regelmässigen INR-Bestimmungen bis hin zu dem allgegenwärtigen Risiko für (schwere) Blutungen. Dass es Alternativen braucht, war offensichtlich. Vor dem ESC-Kongress 2009, an welchem mit der RE-LY-Studie das erste der 4 neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) vorgestellt wurde, war man skeptisch hinsichtlich Wirksamkeit, Sicherheit und Nebenwirkungen. Jedoch erwiesen sich sowohl Dabigatran als auch Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban als mindestens gleichwertig, wenn nicht zum Teil sogar überlegen hinsichtlich Effizienz und Sicherheit.1–4 Allesamt sind klar überlegen hinsichtlich des Risikos der gefürchteten Hirnblutung und es zeigte sich kein Hinweis auf ein erhöhtes Risiko für Hepatotoxizität oder andere «Off target»-Nebenwirkungen. Insgesamt konnte mit der Klasse der NOAK sogar eine Reduktion der Gesamtmortalität gegenüber Vitamin- K-Antagonisten (VKA) nachgewiesen werden. Diese positiven Ergebnisse wurden in der Zwischenzeit in zahlreichen Registern aus der täglichen klinischen Praxis mehr oder weniger bestätigt.5 Aufgrund der Gesamtdatenlage gab die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in ihren neuesten Leitlinien eine Klasse-I-Empfehlung (Evidenzlevel A) für eine vorzugsweise Verwendung eines NOAK anstelle eines VKA, besonders im Rahmen einer Neueinstellung des Patienten.6

Praktische Hilfen zur Antikoagulation mit NOAK

Trotz dieser eindrücklichen Ergebnisse blieben auch nach der Einführung der 4 neuen oralen Antikoagulanzien einige Fragen offen, insbesondere in der täglichen Verwendung dieser noch neuen Substanzen. Welches sind die relevanten Unterschiede im Metabolismus der Substanzen (Tab. 1)? Insbesondere bzgl. der renalen Elimination reicht das Spektrum von > 80 % (Dabigatran) bis zu 27 % (Apixaban), was gerade bei älteren Patienten für die Behandlung relevant sein kann. Was sind die wichtigsten Interaktionen? Wie soll bei Dosierungsfehlern verfahren werden? Was ist bei einer Blutung unter einem NOAK zu tun (Abb. 1)? Letztere Frage kam insbesondere in der Anfangsphase der NOAK aufgrund eines fehlenden direkt wirksamen spezifischen Antidots regelmässig auf, obgleich ein solches Antidot auch für VKA de facto nicht existiert.
Zur Beantwortung dieser und vieler anderer praktischer Fragen aus der täglichen klinischen Praxis wurde 2013 der «practical guide» der Europäischen Herzrhythmusgesellschaft (EHRA) ins Leben gerufen, welcher 2015 ein erstes Update erhielt.7, 8 Aufgrund der weiter expandierenden Datenlage sowie der zunehmend komplexeren Patienten, welche mit NOAK behandelt werden, wurde 2018 eine vollständig überarbeitete Version publiziert, die dieser Entwicklung Rechnung trägt.9 Neben den «Standardfragen» finden sich nunmehr auch Ratschläge für komplexere Situationen. So stellt sich gelegentlich nicht nur die Frage nach der Behandlung einer Blutung, sondern auch die nach dem Procedere danach. Der nicht selten vorhandene Reflex, Patienten nach beispielsweise einer gastrointestinalen Blutung per se nicht mehr zu antikoagulieren, scheint in der Tat nicht gerechtfertigt. Vielmehr wird nun ein differenzierter Ansatz propagiert, bei dem eine Reihe von Patientenfaktoren mit ins Kalkül genommen werden und in Gesamtschau der Befunde ein Behandlungsplan festgelegt wird (Abb. 2). Ebenso die Problematik auf der anderen Seite: Wie kann bei einem Schlaganfall unter NOAK-Therapie verfahren werden, in welchen Fällen kann lysiert werden, wann kann mit dem NOAK nach einem Schlaganfall begonnen werden?
Doch auch für Situationen, die gerade in der Hausarztpraxis oft vorkommen, liegen inzwischen neuere Daten vor. So konnte gezeigt werden, dass ein «bridging», also eine Überbrückungstherapie, mit niedermolekularen Heparinen vor allem mit einem erhöhten Blutungsrisiko, nicht aber mit einer Reduktion der ischämischen Ereignisse einhergeht.10 In der Tat wird aufgrund der Datenlage auch für VKA zunehmend gegen ein «bridging» entschieden.11 Bei NOAK erscheint das «bridging» noch weniger sinnvoll, da sich diese in Bezug auf Pharmakokinetik und Pharmakodynamik noch weniger von den niedermolekularen Heparinen unterscheiden. Die Dauer des Unterbruchs der Antikoagulation ist abhängig vom geplanten Eingriff, und – vor allem im Falle von Dabigatran – auch von der Nierenfunktion (Abb. 3).
Auch in kardiologischen Kernbereichen bestand initial eine Unsicherheit, welche zum Teil durch neue Studien geklärt werden konnte. So konnte gezeigt werden, dass im Rahmen einer Kardioversion mit NOAK grundsätzlich sehr ähnlich verfahren werden kann wie mit VKA. Das Vorgehen nach Stentimplantation, sowohl im elektiven Setting als auch nach akutem Koronarsyndrom, hingegen ist noch nicht endgültig geklärt (Abb. 4). In zahlreichen Studien hat sich gezeigt, dass schwere Blutungen unter Tripel-Antikoagulation (also einer Kombinationstherapie mit Aspirin, P2Y12-Hemmer und VKA/NOAK) nicht selten sind und mit einem erhöhten Risiko für ernste Komplikationen einhergehen. Eine differenzierte, den Umständen des Patienten angepasste Dauer der Tripel-Antikoagulation erscheint in jedem Fall indiziert und sollte der grundsätzlichen Regel «je kürzer, desto besser» folgen. Im Anschluss daran erfolgt eine duale Therapie, i.d.R. mittels Clopidogrel + NOAK. Ein Jahr nach dem Ereignis (Stenting mit/ohne ACS) kann in der Regel – mit Ausnahme von Hochrisikosituationen – auf eine Monotherapie mittels NOAK gewechselt werden. Das Beibehalten von ASS scheint in dieser Situation vor allem das Blutungsrisiko zu erhöhen, ohne relevant das Risiko erneuter ischämischer Ereignisse zu reduzieren. Weitere Studien (ENTRUSTAF- PCI und insbesondere AUGUSTUS) werden im Verlauf dieses Jahres weitere Klarheit in diesem schwierigen, aber nicht seltenen Indikationsbereich bringen.

Stand der Technik

Die letzten Jahre haben, basierend auf einer Reihe grosser randomisierter Studien, zahlreiche entscheidende Veränderungen in den Empfehlungen zur Schlaganfallsprävention beim Vorhofflimmern hervorgebracht. Die bevorzugte Standardtherapie ist heute die Antikoagulation mittels NOAK.6 Erfreulicherweise finden sich nunmehr Daten, welche den Erfolg dieser Strategie klar zu unterstreichen scheinen: Daten aus England sowie aus Schweden zeigen, dass die Inzidenz des ischämischen Schlaganfalls bei Vorhofflimmern über die letzten Jahre erstmals rückläufig war.12, 13 Aspirin hingegen, ebenso wie andere Plättchenhemmer, sind in den Guidelines nicht mehr vertreten – im Gegenteil, es wird aufgrund der limitierten Wirksamkeit und des gleichwohl vorhandenen Blutungsrisikos sogar klar von ihrer Verwendung abgeraten.6 Wenn in seltenen Fällen keine Antikoagulation gegeben werden kann, beispielsweise nach einer schweren Hirnblutung, kann der Einsatz eines Vorhofohrverschlusses diskutiert werden – obgleich für Patienten in dieser Situation auch für den «LAA-Occluder» keine randomisierten Studiendaten vorliegen.

Ausblick

Die Antikoagulation ist über die letzten 10 Jahre, verglichen mit der Zeit, in der ausser VKA und Aspirin keine weiteren alternativen Therapeutika zur Verfügung standen, nicht ausschliesslich einfacher geworden. Der umsichtige und individualisierte Einsatz der vier neuen oralen Antikoagulanzien ist für einen optimalen Benefit unserer Patienten essenziell. Eine «One size fits all»-Lösung gibt es (leider) nicht. Aufgrund der zunehmenden Prävalenz des Vorhofflimmerns sowie des hiermit einhergehenden Risikos eines Schlaganfalls ist es jedoch ein Krankheitsbild, in dessen korrekte und differenzierte Behandlung es sich zu investieren lohnt; der Effekt auf die Morbidität und Mortalität dieser Patienten wird relevant sein.

Literatur: