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Jahresversammlung der SGED 2018

DM Typ 1 und 2: zwei Extreme einer Entität?

<p class="article-intro">Wer Patienten mit Diabetes behandelt, weiss, es gibt nicht den einen Diabetes Typ 2 oder 1. Hat die aktuelle Klassifikation vor diesem Hintergrund noch Gültigkeit? An der Jahresversammlung der SGED legten Prof. Dr. med. Marc Donath, Basel, und Prof. Dr. med. Christoph Stettler, Bern, in einer Pro-und-Contra-Debatte ihre Ansichten dazu dar. In der Albert Renold Lecture gab Prof. Dr. med. Karine Clément, Paris, einen Einblick in die Grundlagenforschung zur Pathophysiologie der Adipositas und der damit einhergehenden Komorbiditäten.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Aus klinischer Sicht handelt es sich beim Diabetes mellitus Typ 1 (DM1) und Typ 2 (DM2) um zwei Extreme. Auf der einen Seite der junge Patient mit einer hohen Insulinsensitivit&auml;t und zerst&ouml;rten Betazellen im Pankreas. Auf der anderen Seite Patienten mit DM2, die typischerweise eine schlechte Insulinsensitivit&auml;t und eine kompensatorisch erh&ouml;hte Betazellfunktion haben. &laquo;Jeder, der Patienten mit Diabetes behandelt, weiss, dass viele davon nicht dem klassischen Krankheitsbild entsprechen, sondern irgendwo zwischen den beiden Extremen liegen&raquo;, sagte Prof. Dr. med. Marc Donath, Chefarzt Endokrinologie am Universit&auml;tsspital Basel (Abb. 1). &laquo;Diabetes ist f&uuml;r mich gleichbedeutend mit Hyperglyk&auml;mie und einem Verlust der Insulinsignalwirkung&raquo;, erkl&auml;rte der Spezialist. Jede weitere Klassifikation basiere nicht auf der Krankheits&auml;tiologie und sei klinisch unbrauchbar, wenn nicht sogar irref&uuml;hrend.</p> <p>Die allgemeine Annahme, es handle sich beim DM1 anders als beim DM2 um eine Autoimmunerkrankung, wurde von dem Endokrinologen bereits 2014 in einer Publikation, die er zusammen mit zwei Immunologen geschrieben hat, infrage gestellt.<sup>1</sup> Am Anfang des DM1 steht die Insulitis mit einem vermehrten Nachweis von Immunzellen (CD45+) in den Inselzellen und daneben auch im exokrinen Pankreas. &laquo;Vergleicht man die Inselzellen bei einem DM2 mit diesem Befund, findet man die seltenen Immunzellen ebenfalls, allerdings in geringerer Zahl&raquo;, sagte Donath. &Uuml;berraschend sind diese Ver&auml;nderungen laut dem Experten nicht: Mit dem zunehmenden Wissen im Bereich des Immunmetabolismus hat sich n&auml;mlich gezeigt, dass die Glukose ein Signalmolek&uuml;l und ein wichtiger Modulator des Immunsystems ist. Neben diesen Ver&auml;nderungen sind bei DM1-Patienten Inselzell-spezifische Autoantik&ouml;rper und autoreaktive T-Zellen nachweisbar. Vergleichbare Zeichen einer Inselzell-Autoimmunit&auml;t fanden sich einer Studie zufolge auch bei 61 % der untersuchten Patienten mit einem DM2.<sup>2</sup> &laquo;Die Zerst&ouml;rung von Gewebe hat immer eine Antigenpr&auml;sentation und Aktivierung von Immunzellen zur Folge&raquo;, sagte der Endokrinologe. Das bedeute aber nicht zwingend, dass es sich um eine Autoimmunerkrankung handle. <br />Ein weiteres Argument gegen die Theorie der Autoimmunerkrankung sind die Ergebnisse klinischer Studien mit Immuntherapeutika. Nachdem es im Mausmodell (NOD-Maus) gelungen war, durch die Immuntherapie einen DM1 zu verhindern, hatte man mit entsprechenden Medikamentenstudien bei Menschen begonnen. Die Untersuchungen mit Ciclosporin wurden als &laquo;Proof of concept&raquo;-Studien f&uuml;r das Vorliegen einer Autoimmunerkrankung betrachtet, doch die Studien wiesen methodische M&auml;ngel auf und die Anzahl der Responder war niedrig. Zudem blieb das HbA<sub>1c</sub> unbeeinflusst von der Behandlung mit Ciclosporin. Argumente, die f&uuml;r eine Autoimmun&auml;tiologie sprechen, sind der HLA-Genotyp und die Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen, wie Hashimoto-Thyreoiditis, Nebenniereninsuffizienz oder Z&ouml;liakie. Bei einem Immundefekt w&uuml;rde man erwarten, dass ein spezifisches Gewebe betroffen ist. &laquo;Das steroidproduzierende Gewebe der Nebennieren und die insulinproduzierenden Betazellen beispielsweise weisen jedoch keine molekularen Gemeinsamkeiten auf&raquo;, sagte Donath. Zudem sind bei den assoziierten Autoimmunerkrankungen ausschliesslich sekretorische Zellen betroffen. &laquo;Ich glaube, man sollte in Bezug auf die &Auml;tiologie in eine andere Richtung denken&raquo;, schlug der Experte vor. Als denkbare, prim&auml;re evtl. angeborene gemeinsame Ursache nannte er eine sekretorische Dysfunktion, die zur Zerst&ouml;rung der Zellen und anschliessend zu einer exzessiven Autoantigenpr&auml;sentation f&uuml;hrt.<br />&laquo;Auch wenn man alle Faktoren ber&uuml;cksichtigt, die zur Unterscheidung eines DM1 und DM2 herangezogen werden k&ouml;nnen, ist eine klare Trennung unm&ouml;glich&raquo;, sagte Donath. Aus diesem Grund hilft uns die Kategorisierung nicht. Interessanterweise ist man bei der allt&auml;glichen Behandlung von Patienten mit Diabetes schon ein St&uuml;ck weiter. So werden heute bei vielen Patienten zur Behandlung des DM1 Medikamente, beispielsweise SGLT2-Inhibitoren, eingesetzt, die urspr&uuml;nglich f&uuml;r den DM2 vorgesehen waren. Umgekehrt ist die Insulintherapie l&auml;ngst nicht mehr nur f&uuml;r den DM1 reserviert.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1901_Weblinks_a1abb1.jpg" alt="" width="483" height="397" /></p> <h2>Mehr als zwei Subtypen von Diabetes?</h2> <p>Prof. Dr. med. Christoph Stettler, Chefarzt und Direktor der Universit&auml;tsklinik f&uuml;r Diabetologie, Endokrinologie, Ern&auml;hrungsmedizin und Metabolismus (UDEM) am Inselspital Bern, erkannte ebenfalls an, dass es eine Reihe von Faktoren gibt, die in der Pathophysiologie beider Diabetestypen eine Rolle spielen. &laquo;Die Evidenz, dass der DM1 und 2 einen unterschiedlichen genetischen Hintergrund haben, ist jedoch verh&auml;ltnism&auml;ssig robust&raquo;, sagte der Experte. Vor allem die enge Assoziation des DM1 mit dem HLA-Genotyp weise auf ein Autoimmungeschehen als Krankheitsursache hin. <br />Grunds&auml;tzlich weiss man immer noch sehr wenig &uuml;ber die Histologie, Physiologie und Pathophysiologie des Pankreas. Einer aktuellen Publikation zufolge wurden seit den 1950er-Jahren weniger als 600 Pankreasproben untersucht oder in Biobanken zur Verf&uuml;gung gestellt.<sup>3</sup> &laquo;Man kann sich dar&uuml;ber streiten, ob Modelle wie jenes der NOD-Maus n&uuml;tzlich sind&raquo;, sagte der Spezialist. Es sei jedoch eine Tatsache, dass sich diese fundamental vom Menschen unterscheiden. In-vivo-Studien beim Menschen w&uuml;rden daher dringend ben&ouml;tigt. <br />W&auml;hrend bei Patienten mit DM1 das erh&ouml;hte Risiko f&uuml;r andere Autoimmunerkrankungen eine klinische Realit&auml;t sei, st&uuml;nde bei Patienten mit DM2 die Frage im Vordergrund, ob die Immunreaktion als Ursache oder infolge des Diabetes auftritt. In Studien konnte gezeigt werden, dass das Immunprofil von Personen mit DM2 und das Auftreten einer Adipositas miteinander korrelieren. Auf der anderen Seite waren die absoluten Werte proinflammatorischer Zytokine und Adh&auml;sionsmolek&uuml;le, die auch zur Insulinresistenz beitragen, bei DM2 deutlich h&ouml;her als bei DM1 oder LADA (&laquo;latent autoimmune diabetes of the adults&raquo;). &laquo;Es gibt also einen Zusammenhang zwischen den Parametern des metabolischen Syndroms und der chronischen Entz&uuml;ndung&raquo;, sagte der Spezialist. &laquo;Die Frage ist: Wo f&auml;ngt es an?&raquo; <br />W&auml;re die Entz&uuml;ndung urs&auml;chlich f&uuml;r den Diabetes, liesse sich dessen Auftreten durch eine antiinflammatorische Therapie vermutlich verhindern. Entsprechende Versuche bei Patienten mit DM2 haben bisher keine eindeutigen Ergebnisse gezeigt. Erfolgreicher waren die Studien bei Patienten mit DM1. So konnte eine Untersuchung zeigen, dass die C-Peptid-Konzentration im Serum von Patienten mit einem DM1 nach der 2-j&auml;hrigen Behandlung mit dem Immunmodulator Abatacept um 60 % h&ouml;her war als unter Placebo.<sup>4</sup> <br />Wichtige Unterschiede existieren auch bei der Diabetespr&auml;vention. &laquo;Durch einfache Lifestyle-&Auml;nderungen wie eine Gewichtsabnahme l&auml;sst sich ein DM2 verhindern, m&ouml;glicherweise sogar eliminieren&raquo;, sagte Stettler. Es w&auml;re sch&ouml;n, wenn das auch auf DM1 zutreffen w&uuml;rde. Allerdings mehren sich auch beim DM1 die Hinweise, dass k&ouml;rperliches Training vor einem Verlust der Betazellfunktion sch&uuml;tzt. <br />&laquo;Meiner Meinung nach gibt es nicht den einen DM1 oder DM2, sondern verschiedene Diabetessubtypen, die sich klinisch und metabolisch unterschiedlich verhalten&raquo;, sagte der Spezialist. Die zunehmende Inzidenz der Adipositas bei Personen mit DM1 und das vermehrte Auftreten von Mischformen von DM1 und 2 (&laquo;double diabetes&raquo;) k&ouml;nnten ein Hinweis darauf sein. Das Gleiche gilt f&uuml;r die sp&auml;te Erkenntnis, dass die H&ouml;he des HbA1c auch beim DM2 der wichtigste Faktor f&uuml;r das Auftreten von kardiovaskul&auml;ren Erkrankungen ist.<sup>5</sup></p> <h2>Die Adipositas hat verschiedene Ph&auml;notypen</h2> <p>Die Adipositas ist mit zahlreichen Komorbidit&auml;ten assoziiert, die Verbindung ist allerdings oft unklar. Nun ist es gelungen, &uuml;ber die Fibrose des Fettgewebes eine Verbindung zwischen der Adipositas und dem Auftreten metabolischer Ver&auml;nderungen wie der Insulinresistenz und des Diabetes mellitus zu identifizieren. <br />Die Adipositas wird heute als Systemerkrankung mit vielf&auml;ltigen Auswirkungen auf andere Organe und Organsysteme betrachtet. Ob die chronische &laquo;low grade inflammation&raquo; bei Adipositas, das erh&ouml;hte Vorhandensein von Entz&uuml;ndungsfaktoren sowie die verschiedenen Immunzellen im Fettgewebe f&uuml;r die zahlreichen Komorbidit&auml;ten verantwortlich sind, ist vielfach diskutiert worden, aber letztlich noch unklar. Untersuchungen im Tiermodell haben gezeigt, dass die Akkumulation von Makrophagen im Fettgewebe mit einer Insulinresistenz und dem Auftreten eines Diabetes mellitus Typ 2 (DM2) assoziiert ist. Die Ergebnisse aus Studien beim Menschen sind diesbez&uuml;glich allerdings widerspr&uuml;chlich. Eine Assoziation fand sich zwischen der Akkumulation von Makrophagen und dem Auftreten einer nicht alkoholischen Leberentz&uuml;ndung, nicht aber mit der Intima-Media-Dicke als Marker f&uuml;r die Atherosklerose.</p> <p><strong>Unumkehrbare Folgen?</strong><br /> Die meisten Patienten mit Adipositas durchlaufen wechselnde Phasen von Gewichtsverlust und Gewichtszunahme. Dabei sind zwei Dinge auff&auml;llig, sagte Prof. Dr. med. Karine Cl&eacute;ment von der medizinischen Universit&auml;t Sorbonne, Paris: &laquo;Erstens ist das Risiko einer Gewichtszunahme bei den Betroffenen gross, und zweitens wird es mit der Zeit h&auml;ufig immer schwieriger, &uuml;berhaupt an Gewicht abzunehmen &raquo;. Das zeigt sich zum Teil auch im Anschluss an die bariatrische Chirurgie: W&auml;hrend manche Patienten sehr schnell an Gewicht verlieren, l&auml;sst sich in anderen F&auml;llen das K&ouml;rpergewicht nur geringf&uuml;gig beeinflussen.<br />Die Suche nach der Ursache f&uuml;hrte zun&auml;chst zur Entdeckung einer weiteren pathologischen Ver&auml;nderung bei adip&ouml;sen Patienten: der zunehmenden Fibrosierung des weissen Fettgewebes (&laquo;white adipose tissue&raquo;, WAT). Die Frage, wie es &uuml;berhaupt zu der Entstehung von Myofibroblasten im Fettgewebe kommt, f&uuml;hrte zur Identifizierung von PDGFR-alpha-positiven Progenitorzellen. Eine Subpopulation dieser Zellen hat das Potenzial zur adipogenen oder fibrogenen Differenzierung. Wie in einer anschliessenden Studie gezeigt wurde, durchliefen die adipogenen Progenitorzellen bei adip&ouml;sen M&auml;usen im Vergleich zu normalgewichtigen M&auml;usen eine ph&auml;notypische Ver&auml;nderung.<sup>6</sup> In der Folge entstanden vermehrt fibrogene Zellen und der pathologische Umbau des WAT schritt voran. <br />Auch beim Menschen liessen sich die spezifischen adipogenen und fibrogenen Progenitorzellen isolieren, und zwar vor allem im omentalen Fettgewebe (oWAT) sehr adip&ouml;ser Personen. Dabei konnte gezeigt werden, dass die H&ouml;he der fibrogenen Progenitorzellen nicht nur mit dem Fibrosegrad korrelierte, sondern dar&uuml;ber hinaus mit der Schwere der Insulinresistenz und dem Auftreten eines DM2. Entgegen der Annahme, dass die Reduktion des K&ouml;rpergewichts, beispielsweise infolge bariatrischer Chirurgie, die pathologischen Prozesse unterbricht, setzte sich die Akkumulation von Kollagen im subkutanen Fettgewebe (scAT) der Betroffenen fort.<sup>7</sup> Die anschliessende Untersuchung bei adip&ouml;sen M&auml;usen best&auml;tigte, dass die Akkumulation von Kollagen und die metabolische St&ouml;rung auch bei einer Gewichtsabnahme anhielten. &laquo;Das zeigt, wie wichtig ein gesundes Fettgewebe f&uuml;r unsere Gesundheit ist&raquo;, sagte Cl&eacute;ment. <br />Wie die Untersuchungen zeigen, gibt es verschiedene Ph&auml;notypen der Adipositas. Der &laquo;Stiff fat&raquo;-Ph&auml;notyp, mit einer ausgepr&auml;gten Fibrose und einer schlechteren F&auml;higkeit zur Gewichtsreduktion, ist mit einem h&auml;ufigeren und fr&uuml;heren Auftreten von Komorbidit&auml;ten assoziiert. Im Unterschied dazu pr&auml;sentiert sich der &laquo;Loose fat&raquo;-Ph&auml;notyp mit geringerer Fibrose und Steifheit des Fettgewebes. Die Chancen zur Gewichtsabnahme sind bei diesem Ph&auml;notyp gr&ouml;sser und Komorbidit&auml;ten treten h&auml;ufig erst sp&auml;ter auf.</p> <h2>Aus der Forschung in die Praxis</h2> <p>Das Tagesprogramm an der SGED-Jahresversammlung wurde u. a. durch die Vorstellung zahlreicher klinischer und pr&auml;klinischer Studienergebnisse gepr&auml;gt. Wir haben drei Arbeiten mit Bezug zur t&auml;glichen Praxis herausgesucht.</p> <p><strong>EU-TIRADS-Klassifikation zur Abkl&auml;rung von Schilddr&uuml;senknoten</strong><br /> Die European Thyroid Association empfiehlt die EU-TIRADS-Klassifikation (Thyroid Image Reporting and Data System) zur sonografischen Risikostratifizierung und Selektion von Schilddr&uuml;senknoten (SDK), bei denen eine Feinnadelpunktion (FNP) notwendig ist. <br />Barbara Bischofberger-Baumann und Kollegen von den Kantonsspit&auml;lern St. Gallen und Aarau haben die Anwendung der neuen Klassifikation bei 317 Patienten mit 365 Schilddr&uuml;senknoten, die ihnen zwischen M&auml;rz 2015 und M&auml;rz 2018 zur Abkl&auml;rung zugewiesen wurden, untersucht.<sup>8</sup> Sonografisch gutartige SDK (EUTIRADS 2) wurden nicht routinem&auml;ssig biopsiert. Isoechogene SDK mit niedrigem Malignit&auml;tsrisiko (EU-TIRADS 3) sowie leicht hypoechogene SDK mit einem mittleren Malignit&auml;tsrisiko (EU-TIRADS 4) wurden mit einer FNP evaluiert, wenn der Durchmesser &gt; 2 cm respektive 1&ndash;1,5 cm betrug. Schilddr&uuml;senknoten, die aufgrund von Merkmalen, wie beispielsweise einer irregul&auml;ren Form, Hypoechogenit&auml;t oder Mikrokalzifikation, als besonders risikoreich eingestuft wurden, wurden ebenfalls punktiert, wenn sie &gt; 1 cm gross waren. Die zytologische Einsch&auml;tzung erfolgte anhand der Bethesda-Klassifikation. Bei SDK der Bethesda-Klasse III (B III) wurde entweder eine Lobektomie oder ein Follow- up nach 6 Monaten empfohlen, bei Bethesda IV&ndash;VI die unverz&uuml;gliche Lobektomie.<br /> Wie die Autoren zeigen konnten, war die Assoziation zwischen der EU-TIRADSKategorie, der Bethesda-Klasse (p = 0,001) und der Malignit&auml;t (p = 0,0001) bei den untersuchten SDK hochsignifikant. Die Sensitivit&auml;t, Spezifit&auml;t und der positive pr&auml;diktive Wert, um die Malignit&auml;t von SDK der Kategorie EU-TIRADS 5 vorherzusagen, betrugen 53 %, 79 % resp. 22 %. Die Sensitivit&auml;t, Spezifit&auml;t sowie der positive pr&auml;diktive Wert, um die &laquo;Gutartigkeit &raquo; von SDK der beiden EU-TIRADS-Kategorien 2 und 3 (kombiniert) vorherzusagen, betrugen 38 %, 92 % und 98 %. Keiner der SDK, die atypische Zellen (B III) aufwiesen und EU-TIRADS 2 oder 3 entsprachen, erf&uuml;llte die Kriterien f&uuml;r Malignit&auml;t. <br />Aufgrund dieser Ergebnisse ziehen die Autoren den Schluss, dass das Malignit&auml;tsrisiko von Schilddr&uuml;senknoten der EU-TIRADS-Kategorie 2 und 3 niedrig ist. Bei Knoten mit einer nicht konklusiven Zytopathologie (B III) und gutartigem Sonografiemuster (EU-TIRADS 2, 3) besteht kein unmittelbarer Handlungsbedarf, sie k&ouml;nnen vorerst beobachtet werden.</p> <p><strong>Schwangerschaftsdiabetes: Risikofaktor f&uuml;r ein metabolisches Syndrom?</strong><br /> Frauen, die w&auml;hrend der Schwangerschaft (SS) an Diabetes leiden (Gestationsdiabetes, GDM), haben sp&auml;ter ein erh&ouml;htes Diabetesrisiko. Wie Christophe Kosinski und Kollegen vom Universit&auml;tsspital Lausanne (CHUV) nun herausgefunden haben, k&ouml;nnte der GDM dar&uuml;ber hinaus ein Risikofaktor f&uuml;r die Entwicklung eines metabolischen Syndroms (MetS) sein.<sup>9</sup> <br />Die prospektive Studie wurde zwischen Juni 2011 und Dezember 2017 mit 622 Frauen mit einem GDM durchgef&uuml;hrt, die w&auml;hrend der Schwangerschaft beobachtet wurden und 6 bis 8 Wochen post partum zur Kontrolluntersuchung kamen. Eine Subgruppe von 162 Patientinnen wurde &uuml;ber ein Jahr nachverfolgt. Die Einsch&auml;tzung des MetS erfolgte anhand folgender Kriterien der International Diabetes Federation: H&uuml;ftumfang (&laquo;waist circumference &raquo;, WC) &gt; 80 cm und Body-Mass-Index (BMI) &gt; 30 kg/m<sup>2</sup>. <br />Die Frauen hatten vor der SS einen BMI von durchschnittlich 25,9 kg/m<sup>2</sup>. Sie waren im Durchschnitt 33 Jahre alt und wogen bei der ersten GDM-Untersuchung in der 24. bis 28. SSW durchschnittlich 79,8 kg. Von den Frauen hatten 10 % gemessen am BMI ein MetS (MetS-BMI) und 24 % gemessen am H&uuml;ftumfang (MetSWC). Auff&auml;lligkeiten zeigten sich auch bei den einzelnen Parametern, die zu einem MetS beitragen: Das HDL-C war bei 30 % der Frauen vermindert, die Triglyzeride bei 23 % erh&ouml;ht, 16 % hatten einen erh&ouml;hten Blutdruck und 13 % einen erh&ouml;hten N&uuml;chternblutzucker. <br />Bei den Frauen, die in die Subgruppenanalyse eingeschlossen worden waren, hat die Pr&auml;valenz des MetS-BMI zwischen der 6. bis 8. Woche post partum und einem Jahr nach der SS von 8 auf 34 % zugenommen und die Pr&auml;valenz des MetS-WC von 22 % auf 32 % (f&uuml;r beide p &le; 0,001). Ebenso waren die Werte f&uuml;r den N&uuml;chternblutzucker, die Triglyzeride und das HDL-C signifikant h&ouml;her (f&uuml;r alle p &le; 0,005), w&auml;hrend sich Blutdruck und BMI nicht wesentlich ver&auml;nderten. Die Pr&auml;valenz der Adipositas betrug 1 Jahr nach der Entbindung 32 %, verglichen mit 20 % vor der SS (p &le; 0,001). <br />Die Pr&auml;diktoren f&uuml;r ein MetS in der fr&uuml;hen postpartalen Phase (6.&ndash;8. Woche) waren der BMI vor der Schwangerschaft sowie der BMI, das HbA<sub>1c</sub> und der diastolische Blutdruck anl&auml;sslich der ersten GDM-Konsultation in der 24. bis 28. SSW. Der einzige Pr&auml;diktor f&uuml;r die Entwicklung eines MetS 1 Jahr nach der Geburt war der BMI vor der SS oder anl&auml;sslich der ersten GDM-Konsultation.</p> <p><strong>Diabetes insipidus oder prim&auml;re Polydipsie? Neuer Test bringt Gewissheit</strong><br /> Die Unterscheidung zwischen einem Diabetes insipidus (DI) und einer prim&auml;ren Polydipsie (PD) ist von grosser Bedeutung, denn die Therapien unterscheiden sich betr&auml;chtlich. Die aktuell verf&uuml;gbaren, diagnostischen M&ouml;glichkeiten sind jedoch umst&auml;ndlich und f&uuml;hren nicht immer zu eindeutigen Ergebnissen. Die Gruppe um Bettina Winzeler vom Universit&auml;tsspital Basel konnte nun zeigen, dass die Messung des Copeptins nach vorangegangener Arginin-Simulation eine innovative Methode ist, um mit hoher diagnostischer Genauigkeit zwischen einem zentralen DI und einer PD zu unterscheiden.<sup>10</sup> <br />Die prospektive Studie schloss Erwachsene und Kinder mit zentralem DI oder einer PD sowie gesunde Personen ein. Die Copeptin-Spiegel wurden 0, 30, 45, 60, 90 sowie 120 Minuten nach der Arginin-Stimulation gemessen. Prim&auml;rer Endpunkt der Studie war die diagnostische Genauigkeit des Copeptin-Werts bei jeder Messung. <br />Von den 52 eingeschlossenen Patienten hatten 31 (60 %) eine PD, 12 (23 %) einen kompletten DI und 9 (17 %) einen partiellen DI. Nach der Arginin-Simulation stiegen die Copeptin-Werte bei den Patienten mit einer PD im Median von 3,5 pmol/l (Baseline) auf 6,7 pmol/l (Maximum) an. Auch bei den gesunden Kontrollpersonen stiegen die Copeptin-Werte signifikant an. Bei Patienten mit einem DI wurde hingegen kein Anstieg der Copeptin-Werte beobachtet (Baseline: 2,1 pmol/l, Max. 2,2 pmol/l). Die h&ouml;chste diagnostische Genauigkeit zur Unterscheidung der beiden Erkrankungen lag bei einem Cut-off- Wert von 3,5 pmol/l nach 60 Minuten (Sensitivit&auml;t 90,5 %, Spezifit&auml;t 96,8 %). Die Autoren k&uuml;ndigten die Untersuchung einer weiteren Kohorte an, um diesen Cutoff- Wert zu best&auml;tigen.</p> <div id="fazit"> <h2>DECLARE-TIMI 58: Dapagliflozin senkt Rate an Herzinsuffizienzbedingten Hospitalisationen und wirkt nephroprotektiv &ndash; auch in der Prim&auml;rpr&auml;vention</h2> </div> <p>Wenige Tage vor dem SGED-Kongress wurden im Rahmen der AHA Annual Scientific Sessions 2018 in Chicago die Resultate der Studie DECLARE-TIMI 58 pr&auml;sentiert.<sup>11</sup> Die placebokontrollierte, randomisierte Studie untersuchte die kardiovaskul&auml;re (CV) Sicherheit von Dapagliflozin bei &gt; 17 000 Typ-2-Diabetikern mit bekannter CV Erkrankung oder CV Risikofaktoren. Mit &gt; 10 000 Patienten ohne vorbestehende arteriosklerotische Erkrankung ist die DECLARE-TIMI 58 die SGLT2-Hemmer- Studie zur CV Sicherheit mit der gr&ouml;ssten Prim&auml;rpr&auml;ventions-Kohorte. <br />Dapagliflozin erwies sich in Bezug auf die Reduktion von schwerwiegenden CV Ereignissen (MACE) gegen&uuml;ber Placebo als nicht unterlegen (p &lt; 0,01 f&uuml;r Nichtunterlegenheit), aber auch nicht als &uuml;berlegen. Hingegen war die Rate an CV bedingten Todesf&auml;llen oder Hospitalisationen aufgrund einer Herzinsuffizienz unter Dapagliflozin signifikant niedriger als unter Placebo (4,9 % vs. 5,8 %; HR: 0,83; 95 % CI: 0,73&ndash;0,95; p = 0,005), was auf ein um 27 % niedrigeres Risiko f&uuml;r Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisationen unter Dapagliflozin zur&uuml;ckzuf&uuml;hren war (HR: 0,73; 95 % CI: 0,61&ndash;0,88). Auch das Risiko, ein renales Ereignis zu erleiden, war in der Dapagliflozin-Gruppe um 24 % niedriger als in der Placebogruppe (HR: 0,76; 95 % CI: 0,67&ndash;0,87). Genitale Infektionen traten unter Dapagliflozin signifikant h&auml;ufiger auf als unter Placebo, die Amputationsrate war jedoch in beiden Gruppen vergleichbar. <br />Die signifikant niedrigeren Raten an Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisationen und an renalen Ereignissen unter Dapagliflozin waren in verschiedensten Subgruppen zu beobachten, insbesondere auch bei Patienten ohne vorbestehende CV Erkrankung oder Herzinsuffizienz. Dies ist eine wichtige neue Erkenntnis, da die Daten zur Prim&auml;rpr&auml;vention bisher beschr&auml;nkt waren und die Prim&auml;rpr&auml;ventionspopulation viel gr&ouml;sser ist als die Sekund&auml;rpr&auml;ventionspopulation. Betrachtet man die drei Studien EMPA-REG OUTCOME, CANVAS und DECLARE- TIMI 58 gemeinsam, kann festgehalten werden, dass die SGLT2-Hemmer in der Prim&auml;rpr&auml;vention bei Typ-2-Diabetikern mit CV Risikofaktoren die Rate an Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisationen reduzieren und nephroprotektiv wirken. In der Sekund&auml;rpr&auml;vention bei Typ-2-Diabetikern mit manifester arteriosklerotischer Erkrankung vermindern sie dar&uuml;ber hinaus das Risiko f&uuml;r schwerwiegende CV Ereignisse.<sup>12, 13</sup> &laquo;Die SGLT2-Hemmer k&ouml;nnen also bei fast allen Typ-2-Diabetikern eingesetzt werden, wenn mit Metformin allein keine gen&uuml;gende glyk&auml;mische Kontrolle mehr erreicht werden kann&raquo;, sagte Prof. Dr. med. Peter Wiesli, Frauenfeld, im Rahmen des Update Refreshers Diabetes in Z&uuml;rich. <em>(red)</em></p></p> <p class="article-quelle">Quelle: Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED), 15. und 16. November 2018, Bern </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Donath MY et al.: What is the role of autoimmunity in type 1 diabetes? A clinical perspective. Diabetologia 2014; 57: 653-5 <strong>2</strong> Brooks-Worrell BM et al.: Impact of islet autoimmunity on the progressive &beta;-cell functional decline in type 2 diabetes. Diabetes Care 2014; 37: 3286-93<strong> 3</strong> Morgan NG et al.: Fifty years of pancreatic islet pathology in human type 1 diabetes: insights gained and progress made. Diabetologia 2018; 61: 2499-506 <strong>4</strong> Orban T et al.: Co-stimulation modulation with abatacept in patients with recent-onset type 1 diabetes: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011; 378: 412-9 <strong>5</strong> Rawshani A et al.: Risk factors, mortality, and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2018; 379: 633-44 <strong>6</strong> Marcelin G et al.: A PDGFR&alpha;- mediated switch toward CD9high adipocyte progenitors controls obesity-induced adipose tissue fibrosis. Cell Metab 2017; 25: 673-85 <strong>7</strong> Liu Y et al.: Accumulation and changes in composition of collagens in subcutaneous adipose tissue after bariatric surgery. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101: 293-304 <strong>8</strong> Bischofberger-Baumann B et al.: Application of the EU-TIRADS ultrasound classification system in the work-up of thyroid nodules. SGED/SSED Annual Meeting 2018, Abstract 05 <strong>9</strong> Kosinski C et al.: Gestational diabetes mellitus as a potential risk factor for metabolic syndrome in the early and late postpartum period &ndash; a prospective cohort study. SGED/SSED Annual Meeting 2018, Abstract 30 <strong>10</strong> Winzeler B et al.: Copeptin after arginine stimulation &ndash; a new test for diabetes insipidus? SGED/SSED Annual Meeting 2018, Abstract 61 <strong>11</strong> Wiviott SD et al.; DECLARE&ndash;TIMI 58 Investigators: Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2019; 380: 347-57 <strong>12</strong> Zelniker TA et al.: SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet 2019; 393: 31-9 <strong>13</strong> Verma S et al.: Pump, pipes, and filter: Do SGLT2 inhibitors cover it all? Lancet 2019; 393: 3-5</p> </div> </p>
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