Fachthema

Jahresversammlung der SGED 2018

DM Typ 1 und 2: zwei Extreme einer Entität?

Leading Opinions, 07.03.2019

Bericht:
Regina Scharf, MPH
Medizinjournalistin
Quelle:
Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED), 15. und 16. November 2018, Bern

Diabetologie & Endokrinologie | Allgemeinmedizin

Wer Patienten mit Diabetes behandelt, weiss, es gibt nicht den einen Diabetes Typ 2 oder 1. Hat die aktuelle Klassifikation vor diesem Hintergrund noch Gültigkeit? An der Jahresversammlung der SGED legten Prof. Dr. med. Marc Donath, Basel, und Prof. Dr. med. Christoph Stettler, Bern, in einer Pro-und-Contra-Debatte ihre Ansichten dazu dar. In der Albert Renold Lecture gab Prof. Dr. med. Karine Clément, Paris, einen Einblick in die Grundlagenforschung zur Pathophysiologie der Adipositas und der damit einhergehenden Komorbiditäten.

Aus klinischer Sicht handelt es sich beim Diabetes mellitus Typ 1 (DM1) und Typ 2 (DM2) um zwei Extreme. Auf der einen Seite der junge Patient mit einer hohen Insulinsensitivität und zerstörten Betazellen im Pankreas. Auf der anderen Seite Patienten mit DM2, die typischerweise eine schlechte Insulinsensitivität und eine kompensatorisch erhöhte Betazellfunktion haben. «Jeder, der Patienten mit Diabetes behandelt, weiss, dass viele davon nicht dem klassischen Krankheitsbild entsprechen, sondern irgendwo zwischen den beiden Extremen liegen», sagte Prof. Dr. med. Marc Donath, Chefarzt Endokrinologie am Universitätsspital Basel (Abb. 1). «Diabetes ist für mich gleichbedeutend mit Hyperglykämie und einem Verlust der Insulinsignalwirkung», erklärte der Spezialist. Jede weitere Klassifikation basiere nicht auf der Krankheitsätiologie und sei klinisch unbrauchbar, wenn nicht sogar irreführend.

Die allgemeine Annahme, es handle sich beim DM1 anders als beim DM2 um eine Autoimmunerkrankung, wurde von dem Endokrinologen bereits 2014 in einer Publikation, die er zusammen mit zwei Immunologen geschrieben hat, infrage gestellt.1 Am Anfang des DM1 steht die Insulitis mit einem vermehrten Nachweis von Immunzellen (CD45+) in den Inselzellen und daneben auch im exokrinen Pankreas. «Vergleicht man die Inselzellen bei einem DM2 mit diesem Befund, findet man die seltenen Immunzellen ebenfalls, allerdings in geringerer Zahl», sagte Donath. Überraschend sind diese Veränderungen laut dem Experten nicht: Mit dem zunehmenden Wissen im Bereich des Immunmetabolismus hat sich nämlich gezeigt, dass die Glukose ein Signalmolekül und ein wichtiger Modulator des Immunsystems ist. Neben diesen Veränderungen sind bei DM1-Patienten Inselzell-spezifische Autoantikörper und autoreaktive T-Zellen nachweisbar. Vergleichbare Zeichen einer Inselzell-Autoimmunität fanden sich einer Studie zufolge auch bei 61 % der untersuchten Patienten mit einem DM2.2 «Die Zerstörung von Gewebe hat immer eine Antigenpräsentation und Aktivierung von Immunzellen zur Folge», sagte der Endokrinologe. Das bedeute aber nicht zwingend, dass es sich um eine Autoimmunerkrankung handle.
Ein weiteres Argument gegen die Theorie der Autoimmunerkrankung sind die Ergebnisse klinischer Studien mit Immuntherapeutika. Nachdem es im Mausmodell (NOD-Maus) gelungen war, durch die Immuntherapie einen DM1 zu verhindern, hatte man mit entsprechenden Medikamentenstudien bei Menschen begonnen. Die Untersuchungen mit Ciclosporin wurden als «Proof of concept»-Studien für das Vorliegen einer Autoimmunerkrankung betrachtet, doch die Studien wiesen methodische Mängel auf und die Anzahl der Responder war niedrig. Zudem blieb das HbA1c unbeeinflusst von der Behandlung mit Ciclosporin. Argumente, die für eine Autoimmunätiologie sprechen, sind der HLA-Genotyp und die Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen, wie Hashimoto-Thyreoiditis, Nebenniereninsuffizienz oder Zöliakie. Bei einem Immundefekt würde man erwarten, dass ein spezifisches Gewebe betroffen ist. «Das steroidproduzierende Gewebe der Nebennieren und die insulinproduzierenden Betazellen beispielsweise weisen jedoch keine molekularen Gemeinsamkeiten auf», sagte Donath. Zudem sind bei den assoziierten Autoimmunerkrankungen ausschliesslich sekretorische Zellen betroffen. «Ich glaube, man sollte in Bezug auf die Ätiologie in eine andere Richtung denken», schlug der Experte vor. Als denkbare, primäre evtl. angeborene gemeinsame Ursache nannte er eine sekretorische Dysfunktion, die zur Zerstörung der Zellen und anschliessend zu einer exzessiven Autoantigenpräsentation führt.
«Auch wenn man alle Faktoren berücksichtigt, die zur Unterscheidung eines DM1 und DM2 herangezogen werden können, ist eine klare Trennung unmöglich», sagte Donath. Aus diesem Grund hilft uns die Kategorisierung nicht. Interessanterweise ist man bei der alltäglichen Behandlung von Patienten mit Diabetes schon ein Stück weiter. So werden heute bei vielen Patienten zur Behandlung des DM1 Medikamente, beispielsweise SGLT2-Inhibitoren, eingesetzt, die ursprünglich für den DM2 vorgesehen waren. Umgekehrt ist die Insulintherapie längst nicht mehr nur für den DM1 reserviert.

Mehr als zwei Subtypen von Diabetes?

Prof. Dr. med. Christoph Stettler, Chefarzt und Direktor der Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin und Metabolismus (UDEM) am Inselspital Bern, erkannte ebenfalls an, dass es eine Reihe von Faktoren gibt, die in der Pathophysiologie beider Diabetestypen eine Rolle spielen. «Die Evidenz, dass der DM1 und 2 einen unterschiedlichen genetischen Hintergrund haben, ist jedoch verhältnismässig robust», sagte der Experte. Vor allem die enge Assoziation des DM1 mit dem HLA-Genotyp weise auf ein Autoimmungeschehen als Krankheitsursache hin.
Grundsätzlich weiss man immer noch sehr wenig über die Histologie, Physiologie und Pathophysiologie des Pankreas. Einer aktuellen Publikation zufolge wurden seit den 1950er-Jahren weniger als 600 Pankreasproben untersucht oder in Biobanken zur Verfügung gestellt.3 «Man kann sich darüber streiten, ob Modelle wie jenes der NOD-Maus nützlich sind», sagte der Spezialist. Es sei jedoch eine Tatsache, dass sich diese fundamental vom Menschen unterscheiden. In-vivo-Studien beim Menschen würden daher dringend benötigt.
Während bei Patienten mit DM1 das erhöhte Risiko für andere Autoimmunerkrankungen eine klinische Realität sei, stünde bei Patienten mit DM2 die Frage im Vordergrund, ob die Immunreaktion als Ursache oder infolge des Diabetes auftritt. In Studien konnte gezeigt werden, dass das Immunprofil von Personen mit DM2 und das Auftreten einer Adipositas miteinander korrelieren. Auf der anderen Seite waren die absoluten Werte proinflammatorischer Zytokine und Adhäsionsmoleküle, die auch zur Insulinresistenz beitragen, bei DM2 deutlich höher als bei DM1 oder LADA («latent autoimmune diabetes of the adults»). «Es gibt also einen Zusammenhang zwischen den Parametern des metabolischen Syndroms und der chronischen Entzündung», sagte der Spezialist. «Die Frage ist: Wo fängt es an?»
Wäre die Entzündung ursächlich für den Diabetes, liesse sich dessen Auftreten durch eine antiinflammatorische Therapie vermutlich verhindern. Entsprechende Versuche bei Patienten mit DM2 haben bisher keine eindeutigen Ergebnisse gezeigt. Erfolgreicher waren die Studien bei Patienten mit DM1. So konnte eine Untersuchung zeigen, dass die C-Peptid-Konzentration im Serum von Patienten mit einem DM1 nach der 2-jährigen Behandlung mit dem Immunmodulator Abatacept um 60 % höher war als unter Placebo.4
Wichtige Unterschiede existieren auch bei der Diabetesprävention. «Durch einfache Lifestyle-Änderungen wie eine Gewichtsabnahme lässt sich ein DM2 verhindern, möglicherweise sogar eliminieren», sagte Stettler. Es wäre schön, wenn das auch auf DM1 zutreffen würde. Allerdings mehren sich auch beim DM1 die Hinweise, dass körperliches Training vor einem Verlust der Betazellfunktion schützt.
«Meiner Meinung nach gibt es nicht den einen DM1 oder DM2, sondern verschiedene Diabetessubtypen, die sich klinisch und metabolisch unterschiedlich verhalten», sagte der Spezialist. Die zunehmende Inzidenz der Adipositas bei Personen mit DM1 und das vermehrte Auftreten von Mischformen von DM1 und 2 («double diabetes») könnten ein Hinweis darauf sein. Das Gleiche gilt für die späte Erkenntnis, dass die Höhe des HbA1c auch beim DM2 der wichtigste Faktor für das Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen ist.5

Die Adipositas hat verschiedene Phänotypen

Die Adipositas ist mit zahlreichen Komorbiditäten assoziiert, die Verbindung ist allerdings oft unklar. Nun ist es gelungen, über die Fibrose des Fettgewebes eine Verbindung zwischen der Adipositas und dem Auftreten metabolischer Veränderungen wie der Insulinresistenz und des Diabetes mellitus zu identifizieren.
Die Adipositas wird heute als Systemerkrankung mit vielfältigen Auswirkungen auf andere Organe und Organsysteme betrachtet. Ob die chronische «low grade inflammation» bei Adipositas, das erhöhte Vorhandensein von Entzündungsfaktoren sowie die verschiedenen Immunzellen im Fettgewebe für die zahlreichen Komorbiditäten verantwortlich sind, ist vielfach diskutiert worden, aber letztlich noch unklar. Untersuchungen im Tiermodell haben gezeigt, dass die Akkumulation von Makrophagen im Fettgewebe mit einer Insulinresistenz und dem Auftreten eines Diabetes mellitus Typ 2 (DM2) assoziiert ist. Die Ergebnisse aus Studien beim Menschen sind diesbezüglich allerdings widersprüchlich. Eine Assoziation fand sich zwischen der Akkumulation von Makrophagen und dem Auftreten einer nicht alkoholischen Leberentzündung, nicht aber mit der Intima-Media-Dicke als Marker für die Atherosklerose.

Unumkehrbare Folgen?
Die meisten Patienten mit Adipositas durchlaufen wechselnde Phasen von Gewichtsverlust und Gewichtszunahme. Dabei sind zwei Dinge auffällig, sagte Prof. Dr. med. Karine Clément von der medizinischen Universität Sorbonne, Paris: «Erstens ist das Risiko einer Gewichtszunahme bei den Betroffenen gross, und zweitens wird es mit der Zeit häufig immer schwieriger, überhaupt an Gewicht abzunehmen ». Das zeigt sich zum Teil auch im Anschluss an die bariatrische Chirurgie: Während manche Patienten sehr schnell an Gewicht verlieren, lässt sich in anderen Fällen das Körpergewicht nur geringfügig beeinflussen.
Die Suche nach der Ursache führte zunächst zur Entdeckung einer weiteren pathologischen Veränderung bei adipösen Patienten: der zunehmenden Fibrosierung des weissen Fettgewebes («white adipose tissue», WAT). Die Frage, wie es überhaupt zu der Entstehung von Myofibroblasten im Fettgewebe kommt, führte zur Identifizierung von PDGFR-alpha-positiven Progenitorzellen. Eine Subpopulation dieser Zellen hat das Potenzial zur adipogenen oder fibrogenen Differenzierung. Wie in einer anschliessenden Studie gezeigt wurde, durchliefen die adipogenen Progenitorzellen bei adipösen Mäusen im Vergleich zu normalgewichtigen Mäusen eine phänotypische Veränderung.6 In der Folge entstanden vermehrt fibrogene Zellen und der pathologische Umbau des WAT schritt voran.
Auch beim Menschen liessen sich die spezifischen adipogenen und fibrogenen Progenitorzellen isolieren, und zwar vor allem im omentalen Fettgewebe (oWAT) sehr adipöser Personen. Dabei konnte gezeigt werden, dass die Höhe der fibrogenen Progenitorzellen nicht nur mit dem Fibrosegrad korrelierte, sondern darüber hinaus mit der Schwere der Insulinresistenz und dem Auftreten eines DM2. Entgegen der Annahme, dass die Reduktion des Körpergewichts, beispielsweise infolge bariatrischer Chirurgie, die pathologischen Prozesse unterbricht, setzte sich die Akkumulation von Kollagen im subkutanen Fettgewebe (scAT) der Betroffenen fort.7 Die anschliessende Untersuchung bei adipösen Mäusen bestätigte, dass die Akkumulation von Kollagen und die metabolische Störung auch bei einer Gewichtsabnahme anhielten. «Das zeigt, wie wichtig ein gesundes Fettgewebe für unsere Gesundheit ist», sagte Clément.
Wie die Untersuchungen zeigen, gibt es verschiedene Phänotypen der Adipositas. Der «Stiff fat»-Phänotyp, mit einer ausgeprägten Fibrose und einer schlechteren Fähigkeit zur Gewichtsreduktion, ist mit einem häufigeren und früheren Auftreten von Komorbiditäten assoziiert. Im Unterschied dazu präsentiert sich der «Loose fat»-Phänotyp mit geringerer Fibrose und Steifheit des Fettgewebes. Die Chancen zur Gewichtsabnahme sind bei diesem Phänotyp grösser und Komorbiditäten treten häufig erst später auf.

Aus der Forschung in die Praxis

Das Tagesprogramm an der SGED-Jahresversammlung wurde u. a. durch die Vorstellung zahlreicher klinischer und präklinischer Studienergebnisse geprägt. Wir haben drei Arbeiten mit Bezug zur täglichen Praxis herausgesucht.

EU-TIRADS-Klassifikation zur Abklärung von Schilddrüsenknoten
Die European Thyroid Association empfiehlt die EU-TIRADS-Klassifikation (Thyroid Image Reporting and Data System) zur sonografischen Risikostratifizierung und Selektion von Schilddrüsenknoten (SDK), bei denen eine Feinnadelpunktion (FNP) notwendig ist.
Barbara Bischofberger-Baumann und Kollegen von den Kantonsspitälern St. Gallen und Aarau haben die Anwendung der neuen Klassifikation bei 317 Patienten mit 365 Schilddrüsenknoten, die ihnen zwischen März 2015 und März 2018 zur Abklärung zugewiesen wurden, untersucht.8 Sonografisch gutartige SDK (EUTIRADS 2) wurden nicht routinemässig biopsiert. Isoechogene SDK mit niedrigem Malignitätsrisiko (EU-TIRADS 3) sowie leicht hypoechogene SDK mit einem mittleren Malignitätsrisiko (EU-TIRADS 4) wurden mit einer FNP evaluiert, wenn der Durchmesser > 2 cm respektive 1–1,5 cm betrug. Schilddrüsenknoten, die aufgrund von Merkmalen, wie beispielsweise einer irregulären Form, Hypoechogenität oder Mikrokalzifikation, als besonders risikoreich eingestuft wurden, wurden ebenfalls punktiert, wenn sie > 1 cm gross waren. Die zytologische Einschätzung erfolgte anhand der Bethesda-Klassifikation. Bei SDK der Bethesda-Klasse III (B III) wurde entweder eine Lobektomie oder ein Follow- up nach 6 Monaten empfohlen, bei Bethesda IV–VI die unverzügliche Lobektomie.
Wie die Autoren zeigen konnten, war die Assoziation zwischen der EU-TIRADSKategorie, der Bethesda-Klasse (p = 0,001) und der Malignität (p = 0,0001) bei den untersuchten SDK hochsignifikant. Die Sensitivität, Spezifität und der positive prädiktive Wert, um die Malignität von SDK der Kategorie EU-TIRADS 5 vorherzusagen, betrugen 53 %, 79 % resp. 22 %. Die Sensitivität, Spezifität sowie der positive prädiktive Wert, um die «Gutartigkeit » von SDK der beiden EU-TIRADS-Kategorien 2 und 3 (kombiniert) vorherzusagen, betrugen 38 %, 92 % und 98 %. Keiner der SDK, die atypische Zellen (B III) aufwiesen und EU-TIRADS 2 oder 3 entsprachen, erfüllte die Kriterien für Malignität.
Aufgrund dieser Ergebnisse ziehen die Autoren den Schluss, dass das Malignitätsrisiko von Schilddrüsenknoten der EU-TIRADS-Kategorie 2 und 3 niedrig ist. Bei Knoten mit einer nicht konklusiven Zytopathologie (B III) und gutartigem Sonografiemuster (EU-TIRADS 2, 3) besteht kein unmittelbarer Handlungsbedarf, sie können vorerst beobachtet werden.

Schwangerschaftsdiabetes: Risikofaktor für ein metabolisches Syndrom?
Frauen, die während der Schwangerschaft (SS) an Diabetes leiden (Gestationsdiabetes, GDM), haben später ein erhöhtes Diabetesrisiko. Wie Christophe Kosinski und Kollegen vom Universitätsspital Lausanne (CHUV) nun herausgefunden haben, könnte der GDM darüber hinaus ein Risikofaktor für die Entwicklung eines metabolischen Syndroms (MetS) sein.9
Die prospektive Studie wurde zwischen Juni 2011 und Dezember 2017 mit 622 Frauen mit einem GDM durchgeführt, die während der Schwangerschaft beobachtet wurden und 6 bis 8 Wochen post partum zur Kontrolluntersuchung kamen. Eine Subgruppe von 162 Patientinnen wurde über ein Jahr nachverfolgt. Die Einschätzung des MetS erfolgte anhand folgender Kriterien der International Diabetes Federation: Hüftumfang («waist circumference », WC) > 80 cm und Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m2.
Die Frauen hatten vor der SS einen BMI von durchschnittlich 25,9 kg/m2. Sie waren im Durchschnitt 33 Jahre alt und wogen bei der ersten GDM-Untersuchung in der 24. bis 28. SSW durchschnittlich 79,8 kg. Von den Frauen hatten 10 % gemessen am BMI ein MetS (MetS-BMI) und 24 % gemessen am Hüftumfang (MetSWC). Auffälligkeiten zeigten sich auch bei den einzelnen Parametern, die zu einem MetS beitragen: Das HDL-C war bei 30 % der Frauen vermindert, die Triglyzeride bei 23 % erhöht, 16 % hatten einen erhöhten Blutdruck und 13 % einen erhöhten Nüchternblutzucker.
Bei den Frauen, die in die Subgruppenanalyse eingeschlossen worden waren, hat die Prävalenz des MetS-BMI zwischen der 6. bis 8. Woche post partum und einem Jahr nach der SS von 8 auf 34 % zugenommen und die Prävalenz des MetS-WC von 22 % auf 32 % (für beide p ≤ 0,001). Ebenso waren die Werte für den Nüchternblutzucker, die Triglyzeride und das HDL-C signifikant höher (für alle p ≤ 0,005), während sich Blutdruck und BMI nicht wesentlich veränderten. Die Prävalenz der Adipositas betrug 1 Jahr nach der Entbindung 32 %, verglichen mit 20 % vor der SS (p ≤ 0,001).
Die Prädiktoren für ein MetS in der frühen postpartalen Phase (6.–8. Woche) waren der BMI vor der Schwangerschaft sowie der BMI, das HbA1c und der diastolische Blutdruck anlässlich der ersten GDM-Konsultation in der 24. bis 28. SSW. Der einzige Prädiktor für die Entwicklung eines MetS 1 Jahr nach der Geburt war der BMI vor der SS oder anlässlich der ersten GDM-Konsultation.

Diabetes insipidus oder primäre Polydipsie? Neuer Test bringt Gewissheit
Die Unterscheidung zwischen einem Diabetes insipidus (DI) und einer primären Polydipsie (PD) ist von grosser Bedeutung, denn die Therapien unterscheiden sich beträchtlich. Die aktuell verfügbaren, diagnostischen Möglichkeiten sind jedoch umständlich und führen nicht immer zu eindeutigen Ergebnissen. Die Gruppe um Bettina Winzeler vom Universitätsspital Basel konnte nun zeigen, dass die Messung des Copeptins nach vorangegangener Arginin-Simulation eine innovative Methode ist, um mit hoher diagnostischer Genauigkeit zwischen einem zentralen DI und einer PD zu unterscheiden.10
Die prospektive Studie schloss Erwachsene und Kinder mit zentralem DI oder einer PD sowie gesunde Personen ein. Die Copeptin-Spiegel wurden 0, 30, 45, 60, 90 sowie 120 Minuten nach der Arginin-Stimulation gemessen. Primärer Endpunkt der Studie war die diagnostische Genauigkeit des Copeptin-Werts bei jeder Messung.
Von den 52 eingeschlossenen Patienten hatten 31 (60 %) eine PD, 12 (23 %) einen kompletten DI und 9 (17 %) einen partiellen DI. Nach der Arginin-Simulation stiegen die Copeptin-Werte bei den Patienten mit einer PD im Median von 3,5 pmol/l (Baseline) auf 6,7 pmol/l (Maximum) an. Auch bei den gesunden Kontrollpersonen stiegen die Copeptin-Werte signifikant an. Bei Patienten mit einem DI wurde hingegen kein Anstieg der Copeptin-Werte beobachtet (Baseline: 2,1 pmol/l, Max. 2,2 pmol/l). Die höchste diagnostische Genauigkeit zur Unterscheidung der beiden Erkrankungen lag bei einem Cut-off- Wert von 3,5 pmol/l nach 60 Minuten (Sensitivität 90,5 %, Spezifität 96,8 %). Die Autoren kündigten die Untersuchung einer weiteren Kohorte an, um diesen Cutoff- Wert zu bestätigen.

DECLARE-TIMI 58: Dapagliflozin senkt Rate an Herzinsuffizienzbedingten Hospitalisationen und wirkt nephroprotektiv – auch in der Primärprävention

Wenige Tage vor dem SGED-Kongress wurden im Rahmen der AHA Annual Scientific Sessions 2018 in Chicago die Resultate der Studie DECLARE-TIMI 58 präsentiert.11 Die placebokontrollierte, randomisierte Studie untersuchte die kardiovaskuläre (CV) Sicherheit von Dapagliflozin bei > 17 000 Typ-2-Diabetikern mit bekannter CV Erkrankung oder CV Risikofaktoren. Mit > 10 000 Patienten ohne vorbestehende arteriosklerotische Erkrankung ist die DECLARE-TIMI 58 die SGLT2-Hemmer- Studie zur CV Sicherheit mit der grössten Primärpräventions-Kohorte.
Dapagliflozin erwies sich in Bezug auf die Reduktion von schwerwiegenden CV Ereignissen (MACE) gegenüber Placebo als nicht unterlegen (p < 0,01 für Nichtunterlegenheit), aber auch nicht als überlegen. Hingegen war die Rate an CV bedingten Todesfällen oder Hospitalisationen aufgrund einer Herzinsuffizienz unter Dapagliflozin signifikant niedriger als unter Placebo (4,9 % vs. 5,8 %; HR: 0,83; 95 % CI: 0,73–0,95; p = 0,005), was auf ein um 27 % niedrigeres Risiko für Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisationen unter Dapagliflozin zurückzuführen war (HR: 0,73; 95 % CI: 0,61–0,88). Auch das Risiko, ein renales Ereignis zu erleiden, war in der Dapagliflozin-Gruppe um 24 % niedriger als in der Placebogruppe (HR: 0,76; 95 % CI: 0,67–0,87). Genitale Infektionen traten unter Dapagliflozin signifikant häufiger auf als unter Placebo, die Amputationsrate war jedoch in beiden Gruppen vergleichbar.
Die signifikant niedrigeren Raten an Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisationen und an renalen Ereignissen unter Dapagliflozin waren in verschiedensten Subgruppen zu beobachten, insbesondere auch bei Patienten ohne vorbestehende CV Erkrankung oder Herzinsuffizienz. Dies ist eine wichtige neue Erkenntnis, da die Daten zur Primärprävention bisher beschränkt waren und die Primärpräventionspopulation viel grösser ist als die Sekundärpräventionspopulation. Betrachtet man die drei Studien EMPA-REG OUTCOME, CANVAS und DECLARE- TIMI 58 gemeinsam, kann festgehalten werden, dass die SGLT2-Hemmer in der Primärprävention bei Typ-2-Diabetikern mit CV Risikofaktoren die Rate an Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisationen reduzieren und nephroprotektiv wirken. In der Sekundärprävention bei Typ-2-Diabetikern mit manifester arteriosklerotischer Erkrankung vermindern sie darüber hinaus das Risiko für schwerwiegende CV Ereignisse.12, 13 «Die SGLT2-Hemmer können also bei fast allen Typ-2-Diabetikern eingesetzt werden, wenn mit Metformin allein keine genügende glykämische Kontrolle mehr erreicht werden kann», sagte Prof. Dr. med. Peter Wiesli, Frauenfeld, im Rahmen des Update Refreshers Diabetes in Zürich. (red)

Literatur: