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Sekundärprävention

Lipidsenkende Therapie: Wie gut verträglich ist Altbewährtes und Neues?

<p class="article-intro">Die lipidsenkende Therapie in der Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen ist unumstritten. Seit Langem werden dazu Statine eingesetzt. In den vergangenen Jahren kamen Substanzen wie Ezetemib und kürzlich die PCSK9-Hemmer hinzu. Zeit für einen Überblick darüber, was in der Therapie zu beachten ist, wie gut die Medikamente wirken und wie verträglich sie sind. Nicht zu vergessen sei aber auch ein Blick über den Tellerrand der medikamentösen Therapie hinaus.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Zur Sekund&auml;rpr&auml;vention kardiovaskul&auml;rer Erkrankungen tr&auml;gt die medikament&ouml;se lipidsenkende Therapie wesentlich bei.</li> <li>Zur Verf&uuml;gung stehen vorrangig Statine, aber auch Ezetemib, PCSK9-Hemmer und Pr&auml;parate aus rotem Reismehl.</li> <li>Statine sind trotz anhaltender Diskussion meist gut vertr&auml;glich. Die Vorteile einer Statintherapie &uuml;berwiegen m&ouml;gliche potenzielle Risiken.</li> <li>Neben der medikament&ouml;sen Therapie ist die Modifikation von Lebensstilfaktoren aber auch ein regelm&auml;&szlig;iges strukturiertes Trainingsprogramme wichtig.</li> </ul> </div> <h2>Ein Blick auf die aktuellen ESC- Guidelines</h2> <p>In der Sekund&auml;rpr&auml;vention von kardiovaskul&auml;ren Erkrankungen stellt eine lipidsenkende Therapie eine wesentliche S&auml;ule der medikament&ouml;sen Therapie dar. In Abh&auml;ngigkeit vom ermittelten individuellen kardiovaskul&auml;ren Gesamtrisiko (z. B. ESCSCORE, siehe Tab. 1) wird der Beginn einer Lebensstilberatung/-modifikation bzw. die Einleitung einer pharmakologischen Therapie empfohlen (Tab. 2). Als Surrogatparameter hinsichtlich des Zielwerts der angestrebten Lipidsenkung wird der Serum- LDL-Cholesterin-Spiegel (LDL-C) herangezogen. An medikament&ouml;sen Optionen stehen in &Ouml;sterreich aktuell vor allem Statine, Ezetimib sowie eine Antik&ouml;rpertherapie mit einem PCSK9-Hemmer zur Verf&uuml;gung. Dar&uuml;ber hinaus werden bei allen Patienten Lebensstil-modifizierende Ma&szlig;nahmen empfohlen.</p> <h2>Statine</h2> <p>Gerade die lipidsenkende Therapie mit Statinen wird von einigen Patienten aufgrund diverser Berichte &uuml;ber etwaige gef&auml;hrliche Nebenwirkungen kritisch gesehen. Dabei muss jedoch festgehalten werden, dass schwerwiegende Nebenwirkungen selten sind und die positiven Effekte einer Statintherapie deutlich &uuml;berwiegen. Trotzdem muss bei Auftreten von Nebenwirkungen einer lipidsenkenden Therapie differenziert vorgegangen werden. Als h&auml;ufigste Nebenwirkung werden Statinassoziierte Muskelbeschwerden beschrieben. Diese Beschwerden treten, je nach Auspr&auml;gung von Myalgie bis Rhabdomyolyse reichend, in unterschiedlicher H&auml;ufigkeit auf und werden unter Ber&uuml;cksichtigung des Kreatinkinase( CK)-Werts in unterschiedliche Auspr&auml;gungen eingeteilt. So sind von Myalgien (Muskelsymptome, CKWert normal) etwa 1:100 Patienten betroffen. Myopathien (Muskelsymptome, CKWert &gt; 10x oberer Normalwert) treten bei 1&ndash;2 von 1000&ndash;10 000 Patienten auf, eine Rhabdomyolyse (Muskelsymptome, CKWert &gt; 40x oberer Normalwert) bei 1:100 000 Patienten. Die potenziellen Ursachen dieser Beschwerden sind pathophysiologisch noch nicht restlos gekl&auml;rt. Allerdings gibt es mehrere pr&auml;disponierende Faktoren (Tab. 3). Nicht selten sind allerdings auch iatrogene Ursachen Ausl&ouml;ser f&uuml;r Statin-assoziierte Muskelbeschwerden: aufgrund von diversen Medikamenteninteraktionen &uuml;ber den Cytochrom-P450- Pathway (Tab. 4).<br /> Zur differenzialdiagnostischen Beurteilung der potenziellen Ursachen von Myalgieartigen Beschwerden ist daher eine ausf&uuml;hrliche Anamnese essenziell. Tabelle 5 stellt die Differenzialdiagnosen f&uuml;r Muskelbeschwerden mit Kreatinkinase-Erh&ouml;hung dar. Score-Tabellen helfen bei der einfacheren Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer Statin-assoziierten Myopathie im klinischen Alltag (Abb. 1). Bei typischen Statin-assoziierten Muskelbeschwerden &ndash; symmetrisch auftretende Symptome in der Oberschenkelmuskulatur, aber auch andere Symptomatiken in zeitlichem Zusammenhang mit Therapiebeginn und Dosierung &ndash; wird ein differenziertes Vorgehen in Abh&auml;ngigkeit von der Kreatinkinase- Erh&ouml;hung empfohlen (Abb. 2).<br /> Eine Erh&ouml;hung der Leberenzyme (ALT) nach Initiierung einer Statintherapie ist nicht ungew&ouml;hnlich. Ein Dosisreduktion der Statintherapie um die H&auml;lfte wird allerdings erst ab einem Anstieg der ALT auf &uuml;ber das 3-Fache des oberen Referenzwerts empfohlen. Ein Absetzen der Statintherapie ist nur in sehr seltenen F&auml;llen notwendig; h&auml;ufig ist die ALT-Erh&ouml;hung auch auf Medikamenteninteraktionen zur&uuml;ckzuf&uuml;hren. Es gibt zurzeit keine Hinweise auf eine Verschlechterung der kognitiven Funktion unter Statintherapie. Das Risiko f&uuml;r das Auftreten eines neu diagostizierten Diabetes mellitus ist unter Statintherapie geringgradig erh&ouml;ht. Dieser Effekt zeigte sich in den Metaanalysen aber vor allem bei Patienten mit Pr&auml;diabetes bzw. metabolischem Syndrom, also gerade in dem Hochrisiko- Patientenkollektiv, bei dem eine lipidsenkende Therapie besonders effektiv ist. In der Zusammenschau &uuml;berwiegen die Vorteile einer Statintherapie &ndash; Reduktion des LDL-Cholesterins, Regression von Koronar- Plaques und Reduktion des Risikos f&uuml;r atherosklerotische Erkrankungen &ndash; die Risiken bei Weitem.<br /> Eine routinem&auml;&szlig;ige Kontrolle der Kreatinkinase (CK) und der Leberfunktionsparamter (ALT/AST) wird vor Beginn der Statinherapie empfohlen. Eine Kontrolle der Leberfunktionsparameter wird 8&ndash;12 Wochen nach Beginn bzw. nach einer deutlichen Dosiserh&ouml;hung empfohlen. Ansonsten wird eine routinem&auml;&szlig;ige Kontrolle der CK-Werte bei beschwerdefreien Patienten nicht empfohlen.</p> <h2>Ezetimib</h2> <p>H&auml;ufig erfordert das Nichterreichen des LDL-C-Zielwerts bzw. eine Dosisreduktion der Statintherapie aufgrund von Statinassoziierten Muskelbeschwerden eine Therapieerweiterung mit einem zus&auml;tzlichen lipidsenkenden Wirkstoff. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils (Flush, gastrointestinale Beschwerden) werden Nikotins&auml;ure, Fibrate und Gallens&auml;urebinder nur mehr selten verwendet. Gut etabliert hat sich hingegen die Therapieerweiterung mit Ezetimib. Diese Substanzklasse wirkt durch eine Hemmung der intestinalen Cholesterinresorption und ist in der Regel sehr gut vertr&auml;glich.</p> <h2>PCSK9-Hemmer</h2> <p>Die Therapie mit einem PCSK9-Hemmer (Evolocumab, Alirocumab) ist sehr gut wirksam hinsichtlich des Ausma&szlig;es der Senkung des LDL-C-Spiegels und zeichnet sich insgesamt durch die gute Vertr&auml;glichkeit aus. Die h&auml;ufigsten Nebenwirkungen der PCSK9-Hemmer umfassen Lokalreaktionen (R&ouml;tung, Schwellung) im Bereich der Injektionsstellen. Eine H&auml;ufung generalisierter allergischer Reaktionen ist nicht nachweisbar. Ein geh&auml;uftes Auftreten von neurokognitiven St&ouml;rungen wurde zwar initial berichtet, konnte allerdings in Metaanalysen nicht nachgewiesen werden. Das Gleiche gilt f&uuml;r das Auftreten von Katarakterkrankungen bzw. dem &bdquo;new-onset&ldquo; Diabetes mellitus. Mittlerweile sind f&uuml;r beide Vertreter der PCSK9-Hemmer auch positive Outcome-Studien vorhanden.</p> <h2>Rotschimmelreis (Monacolin K)</h2> <p>Als Nahrungsmittelerg&auml;nzung ist Mehl von fermentiertem rotem Reis mit dem Lovastatin-&auml;hnlichen Inhaltsstoff Monacolin K mittlerweile weit verbreitet und in Apotheken frei erh&auml;ltlich. Was das Nebenwirkungsprofil betrifft, ist es insgesamt gut vertr&auml;glich und wird aufgrund des &bdquo;pflanzlichen&ldquo; Ursprungs deshalb auch als Alternative f&uuml;r Statin-naive Patienten mit geringem kardiovaskul&auml;rem Risiko und Bedenken hinsichtlich einer konventionellen Statintherapie verordnet. Allerdings muss eine Schadstoffbelastung mit Citrinin (Mykotoxin) ausgeschlossen werden. Au&szlig;erdem sollte keine gleichzeitige Einnahme von einem Statin und einem Rotschimmelreismehlpr&auml;parat erfolgen.</p> <h2>Medizinische Trainingstherapie</h2> <p>Abschlie&szlig;end m&ouml;chte ich noch auf die Sinnhaftigkeit eines regelm&auml;&szlig;igen, strukturierten Trainingsprogramms hinweisen. Der Effekt hinsichtlich der harten Endpunkte Morbidit&auml;t/Mortalit&auml;t ist nachgewiesen. Die Effektivit&auml;t wird in den Leitlinien zur Behandlung von Herz-Kreis- lauf-Erkrankungen mit Klasse I (h&ouml;chster Evidenzgrad!) angef&uuml;hrt und das Nebenwirkungsprofil ist im Vergleich zu den oben angef&uuml;hrten Therapiemodalit&auml;ten exzellent!</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1901_Weblinks_jatros_kardio_1901_s11_tab1+2.jpg" alt="" width="2151" height="2872" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1901_Weblinks_jatros_kardio_1901_s12_tab3+4.jpg" alt="" width="1419" height="2870" /></p> <p>&nbsp;<img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1901_Weblinks_jatros_kardio_1901_s13_tab5+abb1.jpg" alt="" width="2150" height="2908" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Kardio_1901_Weblinks_jatros_kardio_1901_s14_abb2.jpg" alt="" width="1417" height="1348" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>
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