Fachthema

Riskantes Unterfangen oder kein Problem?

Marathon nach Stent, Bypass oder Herzinfarkt – geht das?

Jatros, 28.02.2019

Autor:
Prim. Priv.-Doz. DDr. Manfred Wonisch
Ärztlicher Direktor
Vorstand Innere Medizin
Franziskus Spital, Margareten Wien
E-Mail: manfred.wonisch@franziskusspital.at

Kardiologie & Gefäßmedizin

Regelmäßiger Sport wird zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen empfohlen. Aber auch in der Sekundärprävention nach stattgehabtem Myokardinfarkt und bei stabiler KHK wird ein regelmäßiges rehabilitatives Training im Rahmen der Sekundärprävention angeraten.1 Eine offene Frage ist, ob umfangreichere Belastungen wie etwa Marathonlaufen förderlich für Patienten mit bekannter KHK sind oder ob davon eine erhöhte Gefahr ausgeht.

Keypoints

  • Marathon ist eine Sportart mit einer hohen kardialen Gesamtbelastung. Bei bekannter KHK ist eine Risikoabschätzung notwendig.
  • Für Patienten mit asymptomatischer KHK kann nach eingehender Besprechung ein Wettkampfsport (z. B. Marathon) freigegeben werden.
  • Bei bestehender KHK mit hohem Risikoprofil sollte zumindest temporär keine Wettkampffreigabe erfolgen und eine Abklärung und Therapie eingeleitet werden.
  • Bei hohem Risiko sollte die Teilnahme am Wettkampfsport generell sehr kritisch hinterfragt werden, da hohe Beanspruchungen der Maximalbelastungen bestehen.

Gibt man das Stichwort „plötzlicher Herztod im Sport“ in Google ein, so erhält man ungefähr 92 000 Ergebnisse, bei Eingabe von „Herzinfarkt bei Sport“ bekommt man ca. 4 Millionen Ergebnisse. Todesfälle bei Sport werden immer wieder bekannt und entsprechend medial aufgearbeitet. Wie gefährlich ist Sport also?
Statistisch gesehen ist die Ursache für einen plötzlichen Herztod beim Sport bei über 35-jährigen Athleten zu ca. 80 % in einer koronaren Herzerkrankung zu suchen; wenn ein plötzlicher Herztod bei Athleten unter 35 Jahren auftritt, ist bei 10 % der Betroffenen eine koronare Herzerkrankung die Todesursache.2
Dass das Thema koronare Herzerkrankung auch im jüngeren Alter eine Rolle spielen kann, zeigen Daten aus der Krankenhausentlassungsstatistik 2017. In dieser waren 4 % der Patienten mit Angina pectoris und akutem Myokardinfarkt in einem Alter zwischen 15 und 44 Jahren und ca. 1 % der tödlichen Myokardinfarkte betraf Patienten unter 45 Jahren (www.statistik. at). Insgesamt liegt die Gefahr für plötzlichen Herztod beim Marathon bei 0,5–2 Fällen pro 100 000 Teilnehmern mit einem Durchschnittsalter von 42 Jahren, wobei das Risiko am höchsten bei 40- bis 50-jährigen Wiedereinsteigern mit oder ohne Risikofaktoren liegt.3

Pathophysiologie

Definitionsgemäß handelt es sich bei der koronaren Herzerkrankung um eine Herzkranzgefäßverengung, die zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf führt (Koronarinsuffizienz). Durch die zunehmende Stenosierung eines versorgenden Koronargefäßes kommt es zum Auftreten einer typischen Angina-pectoris-Symptomatik durch Reduzierung des maximalen Blutflusses.
Darüber hinaus besteht das Risiko einer Plaqueruptur schon bei Grenzwertstenosen von 50–70 %, welche besonders bei Belastungen über der Ischämieschwelle durch eine neurohumorale Aktivierung inklusive Anstieg der Katecholamine, Hyperkoagulabilität und endothelialer Erosionen getriggert werden können. Dementsprechend findet sich bei 30 % der Fälle eine ungewohnte körperliche Aktivität als Auslöser für einen Myokardinfarkt.4 Folglich ist das Auftreten einer stabilen Angina pectoris nur zu 50 % als Erstsymptom einer koronaren Herzerkrankung erhebbar. 25 % der Fälle äußern sich in einem Herzinfarkt als Erstsymptom und weitere 20 % in einem plötzlichen Herztod.

Empfehlungen

Zur Beurteilung einer Sporttauglichkeit bei bekannter koronarer Herzerkrankung müssen mehrere Überlegungen angestellt werden (s. auch Tab. 1):
Zum einen stellt sich die Frage, ob es unterschiedliche Ausprägungsformen der koronaren Herzerkrankung gibt. In Betracht gezogen werden muss bei Stent- Implantation, ob es sich um eine Einstammoder Mehrstammerkrankung handelt, ob die Stent-Implantation akut oder elektiv war und ob noch eine duale Plättchentherapie besteht.
Bypassoperationen müssen hinsichtlich des Gefäßbefalls (Mehrstammerkrankung, Hauptstammbefall) oder unvollständigen Revaskularisierungsstatus beurteilt werden. Herzinfarktpatienten sind hinsichtlich der Schwere zu beurteilen: Handelte es sich um einen STEMI oder NSTEMI, gab es ein Delay in der Versorgung mit entsprechenden Komplikationen und gibt es einen weiterbestehenden Myokardschaden im Sinne einer Herzinsuffizienz?
Dementsprechend sollte eine adäquate Diagnostik im Verlauf des kardiovaskulären Kontinuums durchgeführt werden und eine entsprechende adaptierte Therapie angeboten werden. Für Patienten mit bekannter Koronarherzerkrankung müssen der Typ und der Level der körperlichen Belastung abgeschätzt werden. Diesbezüglich bestehen sowohl vonseiten der Europäischen kardiologischen Gesellschaft5 als auch vonseiten des American College of Cardiology6 Einteilungskriterien, welche vor allem statische und dynamische Komponenten einer sportlichen Belastung beurteilen und somit eine Gesamtbelastung des Organismus definieren.

Was ist nun mit Marathon?

Marathon ist auf jeden Fall als hochdynamische, wenig statische Sportart anzusehen und somit mit einer hohen kardialen Gesamtbelastung verbunden. Darüber hinaus ist sowohl der Fitnesslevel als auch das weitere kardiovaskuläre Risikoprofil in Betracht zu ziehen. Das etwaige Vorhandensein einer reversiblen myokardialen Ischämie, von belastungsinduzierten Herzrhythmusstörungen oder einer myokardialen Dysfunktion ist abzuklären.

Nach den Empfehlungen der Europäischen kardiologischen Gesellschaft wird zur Abklärung von asymptomatischen Patienten/ Athleten mit oder ohne bekannte koronare Herzerkrankung sowie von symptomatischen Patienten die Durchführung eines Belastungs- EKG, eventuell ergänzt durch Myokard-SPECT, Stress-MR oder Stress-Echo, einer Echokardiografie zur Bestimmung der LVEF sowie einer koronaren Bildgebung mittels Koronarangiografie oder Koronar-CT empfohlen.5 Aufgrund dieser Untersuchungsergebnisse erfolgt eine Risikoabschätzung.

Risikoeinschätzung

Ein höheres Risiko einer zusätzlichen belastungsinduzierten Schädigung besteht bei einem akuten Koronarsyndrom in der Vergangenheit, bei einem höheren Ausmaß des Koronarbefalles, bei eingeschränkter Linksventrikelfunktion, bei reversibler Ischämie oder größerer Ischämie sowie bei elektrischer Instabilität.
Ein geringes Risiko besteht bei asymptomatischen Patienten ohne Ischämiezeichen.

Zu beachten ist jedoch, dass auch bei asymptomatischen Patienten eine instabile Plaque lipidreich ist, eine aggressive Lipidsenkung empfohlen wird und eine Rückkehr zum Wettkampfsport erst frühestens nach 3 Monaten bis zu 2 Jahren erlaubt werden kann. Für die Abschätzung des Risikos ist auch Tabelle 1 zu beachten.

Niedriges Risiko
Voraussetzungen für eine Einstufung in den Niedrigrisikobereich sind:

  1. Ausschluss einer Stenose über 70 % oder Hauptstammstenose über 50 %
  2. Eine bestehende EF über 50 % ohne Wandbewegungsstörungen
  3. Eine Ergometrie sollte eine normale altersadaptierte Leistungsfähigkeit zeigen sowie keine induzierbare Ischämie bei Maximalbelastung aufweisen und es sollten keine höhergradigen ventrikulären Rhythmusstörungen wie NSVT, polymorphe oder häufige VES in Ruhe oder Maximalbelastung auftreten.

Patienten mit asymptomatischer KHK dürfen für einen Wettkampfsport freigegeben werden, auch eine Marathonteilnahme ist erlaubt, wobei hier eine eingehende Besprechung mit dem Athleten erfolgen sollte, da vor allem ältere Patienten über 65 Jahre mit KHK und niedrigem Risiko trotzdem ein höheres Risiko für einen plötzlichen Herztod aufweisen. Periodische Kontrollen sind empfohlen.

Hochrisiko
Von einem Hochrisikoathleten spricht man, wenn zumindest eines der folgenden Kriterien gegeben ist:

  1. Stenose über 70 % oder Hauptstammstenose über 50 %
  2. EF unter 50 %
  3. Auffälligkeiten in der Ergometrie
    a. Belastungsinduzierte Ischämie mit ST-Hebungen über 0,1 mV (horizontal oder deszendierend bei 80 msek nach dem J-Punkt in zwei Brustwandableitungen)
    b. Hebungen über 0,1 mV (in nicht QZacken- Ableitungen, ohne Aortenklappenersatz)
    c. Neu aufgetretener Linksschenkelblock bei niedriger Belastungsintensität oder unmittelbar nach Belastung
  4. Atemnot bei niedriger Belastung als AP-Äquivalent
  5. Relevante ventrikuläre Tachykardie (NSVT, polymorphe oder sehr häufige VES)
  6. Schwindel oder Synkopen unter Belastung
  7. Bei Vorhandensein eines kardialen Magnetresonanzbefundes gilt der Nachweis einer myokardialen Narbenbildung als Hochrisikoeinschätzung.

Bei bestehender KHK mit hohem Risiko sollte zumindest temporär keine Wettkampffreigabe erfolgen, eine Abklärung und Therapie eingeleitet, vor allem eine antiischämische Therapie durchgeführt und der Patient möglichst rasch einer Revaskularisation zugeführt werden. Insbesondere die Teilnahme am Wettkampfsport sollte sehr kritisch hinterfragt werden, da hohe Beanspruchungen der Maximalbelastungen, ein hoher myokardialer Sauerstoffbedarf von neurohumoraler Aktivierung und somit ein höheres Risiko für eine myokardiale Ischämie oder kardiale Events bestehen, auf der anderen Seite eine antianginöse Medikation wie Betablocker weniger toleriert wird. Wenn trotz adäquater Therapie nach wie vor eine Ischämie besteht, ist Wettkampfsport weiterhin nicht zu erlauben und eine weniger intensive Sportausübung sollte empfohlen werden.
Bei Zustand nach Revaskularisation, nach akutem Koronarsyndrom oder akutem Myokardinfarkt wird eine rasche kardiale Rehabilitation empfohlen mit niedriger Anfangsintensität und regelmäßiger Steigerung von Umfang und Intensität sowie sorgfältiger Beobachtung von etwaigen neuen Symptomen. Eine Kontrolle innerhalb von 3 Monaten sollte erfolgen. Bei Zustand nach NSTEMI bei stabiler KHK mit kompletter Revaskularisation ohne Ischämie ist auch eine raschere Steigerung möglich.

Literatur: