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9. Kinder-Haut-Tag

Ekzeme – profundes Wissen von Vorteil

<p class="article-intro">Ein reichhaltiges Programm bot der diesjährige 9. Kinder-Haut-Tag. Im jährlichen Update zu den Ekzemen mit den Themen „Genetik der atopischen Dermatitis und ihre wichtigsten Differenzialdiagnosen“ (PD Dr. Robert W. Gruber), „Neue Therapieansätze bei der atopischen Dermatitis“ (Dr. Christine Prodinger) und „Ichthyosen“ (Prof. Dr. Daniel Hohl) wurden solide Überblicke beider Erkrankungen mit besonderer Berücksichtigung der Genetik und neuester Entwicklungen am therapeutischen Sektor gegeben.</p> <hr /> <p class="article-content"><h2>Atopische Dermatitis</h2> <p>Die atopische Dermatitis (AD) ist eine chronisch-rezidivierende, juckende, entz&uuml;ndliche Hauterkrankung und mit 5&ndash;20 % Betroffenen eine der h&auml;ufigsten Diagnosen in der Kindheit. 60 % manifestieren sich innerhalb des 1. Lebensjahres, 85 % bis zum 5. Lebensjahr. Da es keine pathognomonischen Hautl&auml;sionen oder Tests gibt, wird sich zu diagnostischen Zwecken an klinischen Kriterien orientiert (Tab. 1). Die Klinik ist sehr individuell und altersabh&auml;ngig. Der Verlauf ist ebenso variabel und reicht von milden, spontan sistierenden (die meisten) bis zu schweren chronisch-rezidivierenden Verl&auml;ufen, die einer systemisch immunsupprimierenden Therapie bed&uuml;rfen. Als h&auml;ufige Komorbidit&auml;ten sind Asthma bronchiale, allergische Rhinitis, Keratokonjunktivitis und Nahrungsmittelallergien zu nennen. 10&ndash;30 % der AD-Patienten leiden auch an einer Ichthyosis vulgaris. Psychosoziale Problematiken und Erkrankungen wie ADHS, Depression und Angstst&ouml;rungen scheinen bei AD-Patienten h&auml;ufiger vorzukommen und psychische Belastungssituationen scheinen auch die Krankheitsaktivit&auml;t zu modulieren. Umgekehrt nimmt die Krankheit selbst (durch den qu&auml;lenden Juckreiz, Schlafmangel etc.) als Belastungssituation Einfluss auf das psychosoziale Erleben und Funktionieren der Betroffenen und deren Lebensqualit&auml;t.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Derma_1901_Weblinks_tab1.jpg" alt="" width="250px" height="&quot;587px" /></p> <p>&bdquo;Die Pathogenese der AD ist multifaktoriell. Im Sinne der derzeit g&auml;ngigen ,Outside-inside-back to outside&lsquo;-Hypothese steht zu Beginn eine genetische Pr&auml;disposition (Tab. 2), die zu einer permeableren Epidermis f&uuml;hrt. Dadurch gelangen Allergene leichter in die Tiefe der Haut und damit in Kontakt mit Langerhans- Zellen, was dann zu einer entsprechenden Immunantwort (vermehrte Bildung von [Th2] Zytokinen) im Sinne einer Inflammation f&uuml;hren kann. Ein dadurch (mit) bedingtes vermindertes Vorliegen von Ceramiden und antimikrobiellen Peptiden f&uuml;hrt von innerhalb der Haut zu einer Hautbarriere-Sch&auml;digung, womit ein Circulus vitiosus vorliegt. Exogene Faktoren (z.B.: Seifen, Rauchen, Allergene, Klima, Irritanzien, Reizfaktoren, Infektionen, Kratzen) und endogene Faktoren (psychische Belastung/Stress und Hormone &ndash; z.B. Verschlechterung w&auml;hrend der Schwangerschaft) tragen ebenfalls zur Pathogenese der AD bei bzw. k&ouml;nnen diese modulieren. &bdquo;Im &Uuml;brigen haben 10 % aller dermatologischen Patienten eine Deletion im Filaggrin-Gen, was ein wichtiger allgemeiner Hintergrundmodifikator generell f&uuml;r Dermatosen zu sein scheint. Pathogenetisch handelt es sich bei der AD nicht lediglich um einen Barriere- Defekt, vielmehr stellt sie auch einen Zustand der Immundysregulation dar, wobei die Immundefizienz komplizierend auch zu vermehrten Superinfektionen mit Staphylokokken, Herpesviren (Anm.: Eczema herpeticum), Molluscum contagiosum, etc. f&uuml;hrt&ldquo;, erkl&auml;rte Prof. Hohl. Entsprechend dieser Pathogenese wird die therapeutische Bedeutung der Barriere-Reparatur im Sinne der Basistherapie (Barriere-Lipid-Cremen) und immunmodulierender Therapieans&auml;tze (z.B. Cortison, Tacrolimus) verst&auml;ndlich, um den Teufelskreis der AD zu durchbrechen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Derma_1901_Weblinks_tab2.jpg" alt="" width="500px" height="442px" /></p> <p>Bei differenzialdiagnostischen &Uuml;berlegungen (Tab. 3) soll neben der h&auml;ufig vorkommenden AD auch an seltene Genodermatosen gedacht werden, vor allem wenn sich ein atypisches oder syndromales Bild zeigt, da sich der Verlauf, Therapie und Prognose unterscheiden k&ouml;nnen. Eine molekulargenetische Abkl&auml;rung bei schweren Ekzemen ist dar&uuml;ber hinaus sinnvoll und auch empfohlen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Derma_1901_Weblinks_tab3.jpg" alt="" /></p> <p><strong>Therapieoptionen</strong><br /> Hinsichtlich der Therapieans&auml;tze zur AD betonte Dr. Prodinger die herausragende Wichtigkeit einer proaktiven Basistherapie im Sinne der Hauthydratation und Barriere-Reparatur als Schl&uuml;sselkomponente sowie das Verst&auml;ndnis der neuen Therapeutika in Zusammenschau mit der Pathogenese der AD. Prophylaxe, Basistherapie, antiinflammatorische, antipruritische (mit Antihistaminika) und antibakterielle Therapien stellen die Grundlage dar. Es sind dar&uuml;ber hinaus die Patienten- Schulungsma&szlig;nahmen, Erfassung von Komorbidit&auml;ten, das Nebenwirkungsprofil der verwendeten Medikamente und damit die Therapieadh&auml;renz, psychosoziale Komponenten und Triggerfaktoren gleicherma&szlig;en zu ber&uuml;cksichtigen. Hindernisse f&uuml;r einen Therapieerfolg stellen unter anderem die unzureichende Basis- Hautpflege, Steroid-/Warnboxphobie und das fehlende Verst&auml;ndnis des rezidivierenden Verlaufs der Erkrankung dar. Basierend auf dem SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) wird nach den aktuellen europ&auml;ischen Guidelines<sup>1</sup> je nach Schweregrad die Basistherapie um topische oder systemische immunsupprimierende Therapie, Phototherapie und bei schwerster Auspr&auml;gung um eine Hospitalisierung erweitert (Abb. 1). Dabei beinhaltet die Basistherapie feuchte Umschl&auml;ge (z.B.: 1x tgl., 20min bis mehrere Stunden, f&uuml;r 7&ndash;14 Tage &ndash; nicht bei Fieber oder Superinfektionen), hydrophile- und lipophile Cremen/ Lotionen, Fettsalben, Lipogele und Kohlenwasserstoffgele. Diese sollen Stadienadaptiert und auch entsprechend dem Patientenwunsch zur F&ouml;rderung einer guten Therapieadh&auml;renz angewendet werden. Bei akuten und n&auml;ssenden Ekzemen steht eher der Wassergehalt feuchter Umschl&auml;ge und hydrophiler Cremen im Vordergrund. Demgegen&uuml;ber sollen bei chronischen und hyperkeratotischen Ekzemen lipidhaltige Salbengrundlagen eingesetzt werden. Als speziellen Tipp erw&auml;hnte Dr. Prodinger das in Japan eingesetzte Reispapier, welches in passende St&uuml;cke geschnitten nach Befeuchtung mit Wasser als Gesichtsmaske verwendet werden kann. Auch das sogenannte &bdquo;k&uuml;hlende Kissen&ldquo; gegen n&auml;chtlichen Pruritus erbringt oft erfolgreiche Symptomlinderung.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Derma_1901_Weblinks_abb2.jpg" alt="" /></p> <p>Aufgrund der zentralen Rolle der von Immunzellen sezernierten Zytokine wie Interleukine (IL) im Typ-2-T-Helferzellen (Th2)-Pathway werden zunehmend mehr immunmodulierende Wirkstoffe, die diese blockieren, eingesetzt oder durchlaufen gerade klinische Studien. Darunter etwa Crisaborole 2 % Salbe als Phosphodiesterase- 4-(PDE-4)-Inhibitor.<br />Eine systemische Therapie (Glukokortikoide, Ciclosporin A, Azathioprin, Mycophenolatmofetil, Methotrexat und neue Therapeutika) sollte erst nach Best&auml;tigung einer moderaten oder schweren AD, Ausschluss von alternativen Diagnosen und Exazerbationsfaktoren/Trigger wie Nahrungsmittelallergien oder Infektionen und Optimierung der topischen Basisund immunsupprimierenden Therapie bei gegebener Compliance des Patienten eingeleitet werden. Dupilumab als ein Vertreter neuer systemisch immunsupprimierender Therapeutika (mit oder ohne paralleler topischer Kortikosteroidtherapie) ist als kombinierter IL-4- und IL-13-Rezeptor- alpha-Antagonist bei Erwachsenen mit mittelschwerer bis schwererer AD, die mit topisch verschreibungspflichtigen Therapien nicht ausreichend kontrolliert ist, unter dem Handelsnamen Dupixent&reg; zugelassen. Dessen Wirksamkeit hat sich in der SOLO-1&amp;2-<sup>2</sup>, LIBERTY-AD-CHRONOS- <sup>3</sup> und -CAF&Eacute;<sup>4</sup>-Studie gezeigt. Als relevante Nebenwirkung ist eine therapiebed&uuml;rftige Konjunktivitis zu nennen. In der klinischen Erprobung (Phase II/III) f&uuml;r die moderate bis schwere AD befinden sich weitere Antik&ouml;rper gegen unterschiedliche Interleukine (z.B.: Nemolizumab als Anti-IL31-AK mit auch guter Wirkung gegen Juckreiz) oder IgE, topische immunmodulierende Pr&auml;parate gegen beispielsweise Januskinase (JAK; topisch: 2 % Tofacitinib- Salbe, systemisch: Upadacitinib, Baricitinib, Tofacitinib), sowie Small Molecules gegen JAK, PDE-4 oder dergleichen.<br />Die als antibakteriell (Reduktion der Staphylokokken- Population) propagierten Bleich-B&auml;der haben aktuell gemischte Evidenz und k&ouml;nnen daher nur probatorisch oder auf Patientenwunsch empfohlen werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Derma_1901_Weblinks_abb1.jpg" alt="" /></p> <h2>Ichthyosen</h2> <p>&bdquo;Die Ichthyosen treten als klinisch ausgepr&auml;gt heterogenes Krankheitsbild mit verschiedenen Graden an Verhornungsst&ouml;ungen der Haut in Erscheinung, die sich auch in der histomorphologischen Diversit&auml;t des Barriere-Defekts (Hyperkeratose, Epidermolyse) widerspiegeln&ldquo;, sagte Prof. Dr. Daniel Hohl. Hauttrockenheit und Hyperkeratosen (ausgepr&auml;gte, gro&szlig;fl&auml;chige Schuppenbildung &ndash; ichthys = altgriechisch: Fisch) pr&auml;gen das klinische Erscheinungsbild. Schmerzhafte Fissuren und Superinfektionen sind wesentliche klinische Komplikationen. Die meisten Ichthyosen sind vererbt, sporadische Formen k&ouml;nnen jedoch auch paraneoplastisch, autoimmun, infekti&ouml;s und durch Ern&auml;hrungsmangelzust&auml;nde bedingt auftreten.<sup>5</sup> Nach der 2009 Consensus-Klassifikation werden sie in syndromale und nicht syndromale Formen unterteilt (Tab. 3). Pathogenetisch liegen den Ichthyosen somit Gendefekte zugrunde, welche sich ph&auml;notypisch in heterogenen Verhornungsst&ouml;rungen und Barriere-Defekten der Haut &auml;u&szlig;ern. Diagnostisch stehen der Hautph&auml;notyp, assoziierte (extrakutane) Manifestation und die Hautbiopsie im Vordergrund. Genanalysen k&ouml;nnen bei der Diagnosesicherung indiziert und f&uuml;r die genetische Beratung hilfreich sein.<br />Die vulg&auml;re Ichthyose ist die h&auml;ufigste Form (ca. 1:250<sup>5</sup>), mit einer milden klinischen Auspr&auml;gung von trockener, rauer Haut mit Schuppung. Vererbt wird sie semidominant. Der Gendefekt hat einen Funktionsverlust des Filaggrin-Gens (FLG) zur Folge. Epidemiologisch kommt die homozygote Ichthyosis vulgaris mit einer H&auml;ufigkeit von 1:730, die heterozygote Form wesentlich h&auml;ufiger mit 1:14 vor. Letztere ist in 35&ndash;50 % der F&auml;lle mit atopischer Dermatitis assoziiert. Sie tritt innerhalb der ersten beiden Lebensjahre auf. Als &bdquo;Parrot sign&ldquo; wird die Hyperlinearit&auml;t der H&auml;nde, Fu&szlig;sohlen und Lippen bezeichnet. Follikul&auml;re Keratosen treten typisch auf, sind jedoch nicht spezifisch f&uuml;r die Ichthyosen. Die Diagnose kann mittels Biopsie (am besten vom Unterschenkel) gesichert werden.<br />Bei der X-chromosomalen rezessiven Ichthyose fehlen die Aussparung der Beugeseite und die Hyperlinearit&auml;t der H&auml;nde. Sie kommt in 1:2000 Buben vor. Klinisch sind Gesicht und Beugen teilweise involviert und in der Adoleszenz tritt h&auml;ufig die sogenannte &bdquo;Ichthyose noire&ldquo;, also eine &bdquo;schmutzig&ldquo; erscheinende dunkle Schuppung der Haut auf. Genetisch handelt es sich in 95 % der F&auml;lle um eine Deletion im Steroidsulfatase- (STS)-Gen. Beim Kallmann- Syndrom ist auch das KAL1-Gen betroffen, welches sich zus&auml;tzlich mit Anosmie und Hypogonadismus &auml;u&szlig;ert. Eine Hautbiopsie und eine genetische Testung sichern die Diagnose.<br />Die autosomal-rezessive kongenitale Ichthyose (ARCI) tritt aufgrund Mutationen in den ARCI-1&ndash;14-Genen auf. Es wird die lamell&auml;re von der erythrodermatischen Form unterschieden. Das Kollodiumbaby (Typ: &bdquo;Harlequin&ldquo;) ist eine Manifestation mit hoher Mortalit&auml;t, weshalb die Neugeborenen zwingend auf einer neonatologischen Intensivstation behandelt werden m&uuml;ssen. Akute Probleme sind kutane Infektionen mit Staphylokokken und Candida mit konsekutiver Sepsis aufgrund der schnell austrocknenden Kollodiummembran, was zu Fissuren und St&ouml;rung der Hautbarriere f&uuml;hrt. Des Weiteren ist die Thermoregulation aufgehoben und zusammen mit ausgepr&auml;gten transepidermalen Wasserverlusten (TEWL) und Dehydratation droht laufend ein kardiovaskul&auml;rer Schockzustand. Minor-Varianten sind das selbstheilende Kollodiumbaby (SHCB) und die Badeanzug- Ichthyose.<sup>5</sup><br /> Die seltene autosomal-dominant vererbte epidermolytische Ichthyose tritt als bull&ouml;se Erythrodermie auf (&bdquo;enfant brul&eacute;&ldquo;). Bei den schweren Formen handelt es sich h&auml;ufig um Keratin-10-Defekte, bei milderen Formen liegt eher eine Keratin- 1-Mutation vor. Klinisch auff&auml;llig sind hierbei die ausgepr&auml;gten Superinfektionen und Fissuren der H&auml;nde. Eine Biopsie ist hier obligatorisch, auch weil eine wichtige Differenzialdiagnose die Epidermolysis bullosa ist.<br />Der Ichthyosis hysterix (Curth-Macklin) liegen ebenfalls Mutationen des Keratin(KRT1)- oder Connexin-Gens zugrunde. Diese ist mit Innenschwerh&ouml;rigkeit assoziiert im Sinne des KID-Syndroms (Keratitis, Ichthyosis, Deafness).</p> <p><strong>Therapiema&szlig;nahmen</strong><br /> Die Therapie der Ichthyosen wird laut Prof. Hohl keine einfache Barriere-Therapie mehr sein, sondern eine Pathogeneseorientierte und hochpersonalisierte. Allgemeinma&szlig;nahmen wie die Vermeidung von zu hohen Zimmertemperaturen, &Ouml;lb&auml;der und die Verwendung von milden Seifen wirken weiterer Austrocknung der Haut entgegen.<br />Therapeutisch kommen bei der milden Ichthyose hydrierende Therapien mit Cremen, Salben und Lotionen (-Verb&auml;nden) zur Anwendung. Keratinolytisch (direkt nach dem Baden) werden Ammoniumlaktat 5&ndash;12 % , Salicyls&auml;ure 2&ndash;20 % , Harnstoff 5&ndash;20 % , Propylenglycol 5&ndash;60 % , Retins&auml;ure 0,025&ndash;0,1 % und Milchs&auml;ure 6 % verwendet. Dabei ist zu beachten, dass in h&ouml;heren Konzentrationen m&ouml;glicherweise Irritationen der Haut auftreten. Retinoide (Acitretin) k&ouml;nnen diskutiert werden.<br />Zur Therapie der schweren Ichthyose (epidermolytisch) werden z.B. Locobase&reg; (5 % Milchs&auml;ure, 20 % Propylenglykol), Acitretin (einschleichend, da ansonsten ein bull&ouml;ser Schub getriggert werden kann), Isotretinoin oder Alitretinoin verwendet. Aseptische Waschungen zur Pr&auml;vention und gegebenenfalls eine antibiotische Therapie von Superinfektionen spielen ebenfalls eine Rolle.</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: 9. Kinder-Haut-Tag, Ekzeme – jährliches Update, 19. Oktober 2018, Wien (<a href="https://www.kinder-haut-tag.at/" target="_blank">https://www.kinder-haut-tag.at/</a>) </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Wollenberg A et al.: Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32: 850-878. doi:10.1111/jdv.14888 <strong>2</strong> Simpson EL et al.: Two phase 3 trials of dupilumab versus placebo in atopic dermatitis. N Engl J Med 2016; 375(24):2335-2348 <strong>3</strong> Blauvelt A et al.: Long-term management of moderateto- severe atopic dermatitis with dupilumab and concomitant topical corticosteroids (LIBERTY AD CHRONOS): a 1-year, randomised, double-blinded, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2017; 389(10086): 2287-2303 <strong>4</strong> de Bruin-Weller M et al.: Dupilumab with concomitant topical corticosteroid treatment in adults with atopic dermatitis with an inadequate response or intolerance to ciclosporin A or when this treatment is medically inadvisable: a placebo-controlled, randomized phase III clinical trial (LIBERTY AD CAF&Eacute;). Br J Dermatol 2018; 178(5): 1083- 1101 <strong>5</strong> Weston WL, Howe W: Atopic dermatitis (eczema): pathogenesis, clinical manifestation, and diagnosis. In R. Corona (Ed.), UpToDate 2018. Retrieved October 27, 2018, from <a href="https://www.uptodate.com/home" target="_blank">www.uptodate.com</a> <strong>6</strong> Williams H C et a l.: T he U.K. Working Partyʼs Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994; 131(3): 383-96 <strong>7</strong> Paternoster et al.: Multi-ancestry genome-wide association study of 21,000 cases and 95,000 controls identifies new risk loci for atopic dermatitis. Nat Genet 2015; 47(12): 1449- 1456. doi: 10.1038/ng.3424. Epub 2015 Oct 19 <strong>8</strong> Choate K: Overview and classification of the inherited ichthyoses. In R. Corona (Ed.), UpToDate 2018. Retrieved October 27, 2018, from <a href="https://www.uptodate.com/home" target="_blank">www.uptodate.com</a> <strong>9</strong> Oji V et al.: Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the First Ichthyosis Consensus Conference in Soreze 2009. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 607</p> </div> </p>
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