Fachthema

Nicht chirurgische Lokaltherapie von Lebermetastasen

Stereotaktische Radiofrequenzablation

Jatros, 27.12.2018

Autor:
PD Dr. Daniel Putzer
Interventionelle Onkologie – Mikroinvasive Therapie (SIP)
Universitätsklinik für Radiologie
Medizinische Universität Innsbruck
Autor:
Dr. Peter Schullian
Interventionelle Onkologie – Mikroinvasive Therapie (SIP)
Universitätsklinik für Radiologie
Medizinische Universität Innsbruck
Autor:
Univ.-Prof. Dr. Reto Bale
Interventionelle Onkologie – Mikroinvasive Therapie (SIP) Universitätsklinik für Radiologie
Medizinische Universität Innsbruck
E-Mail: reto.bale@i-med.ac.at
Web: http://sip.i-med.ac.at
Video über SRFA: www.youtube.com/watch?v=HnCP5zoLeA4

Onkologie | Hepatologie

Die Ultraschall- bzw. CT-gezielte thermische Ablation (Radiofrequenzablation bzw. Mikrowellenablation) in Einzelsondentechnik stellt eine etablierte minimal invasive lokal kurative Behandlung von – je nach Technik – maximal 3cm im Durchmesser messenden inoperablen Lebermetastasen dar. Aufgrund der mit der Resektion vergleichbaren lokalen Kontrollraten und Langzeitüberlebensdaten werden auch Patienten mit großen und multilokulären Lebermetastasen in zunehmendem Maße mit der in Innsbruck entwickelten stereotaktischen Radiofrequenzablation (SRFA) mit intraprozeduraler Bildfusion behandelt.

Keypoints

  • Die thermische Ablation ist eine lokal kurative Methode für die Behandlung von primären und sekundären Lebertumoren.
  • Die konventionelle CT- bzw. USgezielte thermische Ablation eignet sich je nach verwendeter Technik und Erfahrung bis zu einer Tumorgröße von 2–3cm.
  • Mit der stereotaktischen Radiofrequenzablation (SRFA) können auch sehr große Tumoren (bis 18cm Durchmesser) komplikationsarm in sano (A0 in Analogie zu R0 bei Resektion) behandelt werden.

Einleitung

Bei Lebermetastasen unterschiedlichster Ätiologie gilt die Resektion derzeit immer noch als Lokaltherapie der ersten Wahl.1 Die thermische Ablation ist eine minimal invasive Alternative, die bei inoperablen Lebermetastasen oder als Ergänzung zur Leberresektion eingesetzt wird. Langzeitergebnisse hängen insbesondere von der Rate der vollständigen Ablation des gesamten Tumors ab. Aufgrund exzellenter Kurz- und Langzeitergebnisse wird die thermische Ablation bei kleinen hepatozellulären Karzinomen (<2cm) auch als Alternative zur chirurgischen Resektion akzeptiert.2 Bei Tumoren >2cm gilt die chirurgische Resektion jedoch immer noch als Methode der Wahl. Die unbefriedigenden Ergebnisse nach Ablation größerer Lebertumoren resultieren aus einer unzureichenden Abdeckung des Tumors durch die Ablationszone bei Verwendung der konventionellen Ultraschall-/ CT-gezielten Einzelsondentechnik. Stereotaktische 3-D-Navigationssysteme ermöglichen die Echtzeitverfolgung verschiedener chirurgischer Instrumente in Bezug auf patientenspezifische Bildgebungsdaten (CT, MRI, PET, SPECT und Echtzeitultraschall) unter Verwendung von 3-D-Koordinatenmesssystemen. Zielvorrichtungen ermöglichen eine präzise perkutane Ansteuerung jeder anatomischen Struktur des Patienten (Abb. 1). Die erste stereotaktische Radiofrequenzablation (SRFA) eines Lebertumors mit multiplen überlappenden Nekrosearealen wurde 2001 weltweit erstmalig in Innsbruck mit einer ursprünglich für neurochirurgische Eingriffe selbst entwickelten Zielvorrichtung durchgeführt.3–5 In der Zwischenzeit wurden an der Sektion für Interventionelle Onkologie – Mikroinvasive Therapie an der Abteilung für Radiologie der Medizinischen Universität Innsbruck mehr als 1000 Patienten mit mehr als 3000 bis zu 18cm im Durchmesser messenden primären und sekundären Lebertumoren mittels SRFA erfolgreich behandelt.

SRFA von kolorektalen Lebermetastasen (CRLM)6 (Abb. 2)

In einer retrospektiven Auswertung von 98 SRFA-Behandlungssitzungen von 189 vorwiegend nicht resektablen CRLM bei 63 konsekutiven Patienten zeigte sich eine mit den Literaturdaten nach Resektion (R1/R2-Rate) vergleichbare Lokalrezidivrate (LR) von 16%. Im Unterschied zu allen bisherigen Studien mit konventioneller thermischer Ablation hatte die Tumorgröße keinen signifikanten Einfluss (p=0,635) auf die LR. Das mediane Gesamtüberleben (OS) ab dem Zeitpunkt der SRFA war 33,2 Monate nach einem durchschnittlichen Follow-up von 25 Monaten (2–66 Monate); die entsprechenden 1-, 3- und 5-Jahres-Überlebensraten waren 87%, 44% und 27%. Das mediane OS war signifikant unterschiedlich zwischen resektablen und nicht resektablen Patienten (27 vs. 58 Monate; p=0,002) mit OS-Raten von 92%, 66% und 48% nach 1, 3 und 5 Jahren bei resektablen Patienten. Die Tumorgröße hatte keine signifikanten Auswirkungen auf das OS und das krankheitsfreie Überleben (DFS), da auch große kolorektale Lebermetastasen mit der SRFA in sano behandelt werden konnten. Aufgrund der sehr guten Ergebnisse fordert die SRFA die Resektion als lokale Erstbehandlung von Patienten mit CRLM heraus.

SRFA von Lebermetastasen bei Melanom (MLM)7

Von Jänner 2005 bis Dezember 2013 wurden 75 MLM bei 20 Patienten in 34 SRFA-Sitzungen therapiert. Im Schnitt wurden 2 Läsionen (1–14) pro Patient mit einer mittleren Größe von 1,7cm (0,5– 14,5cm) ablatiert. 8 Läsionen waren größer als 3cm (10,7%). Es gab keine Mortalität und alle Komplikationen (n=3) konnten interventionell radiologisch behandelt werden. Die Lokalrezidivrate betrug 13,3%. 4/10 Rezidiven wurden erneut erfolgreich mittels SRFA therapiert, wodurch insgesamt 69/75 (92%) Lebermetastasen in sano ablatiert wurden. Während des Follow-ups entwickelten 9/20 Patienten extrahepatische Metastasen und 10/20 Patienten entwickelten neue Lebermetastasen. Das mittlere Gesamtüberleben (OS) ab dem Datum der SRFA war 19,3 Monate mit einem OS von 64%, 41% und 17% nach 1, 3 und 5 Jahren. Das mittlere krankheitsfreie Überleben (DFS) nach SRFA lag bei 9,5 Monaten bzw. 37% und 9% nach 1 und 3 Jahren.

SRFA von Lebermetastasen bei Mammakarzinom (BCLM)8

Im Zeitraum von Dezember 2005 bis August 2017 wurden bei 26 Patienten, die unter Systemtherapie progredient waren oder aufgrund von Nebenwirkungen die Systemtherapie abgebrochen haben, 64 Lebermetastasen (BCLMs) in 29 Sitzungen mit SRFA ohne perioperative Mortalität behandelt. Lediglich bei 5/64 Tumoren (7,8%) wurde ein lokales Rezidiv festgestellt, wobei zwischen den Tumorgrößen keine signifikanten Unterschiede auftraten: Bei Metastasen <3cm war die LR 9,3%, bei 3–5cm 0% und bei Läsionen >5cm 8,3%. Das mediane geschätzte Gesamtüberleben (OS) ab dem Zeitpunkt der ersten SRFA betrug 29,3 Monate ± 8,9 nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 23,1 Monaten. Das OS lag bei Tumorvolumina <50cm3 bei 84,9 Monaten, bei 50–100cm3 bei 37,8 Monaten und bei >100cm3 bei 17,1 Monaten, ohne signifikante Unterschiede (p=0,223). Die Anzahl der Metastasen beeinflusste das OS nicht signifikant (p=0,113), mit einem medianen OS von 32,7 Monaten für einzelne Läsionen, 17,7 Monaten für 2/3 Läsionen und 68,4 Monaten für >3 Läsionen.
Bedenkt man die schlechten Überlebensraten von Patienten mit Chemotherapie- resistenten Lebermetastasen mit einem mittleren OS von 3–10 Monaten,9 erscheint die SRFA als eine wertvolle Ergänzung zur systemischen Therapie bzw. eine minimal invasive, effektive Alternative zur Leberresektion. Trotz guter technischer Erfolgsraten bleibt der Überlebensvorteil nach lokaler Behandlung von BCLMs im Vergleich zur systemischen Therapie allein unklar.

Schlussfolgerungen

Die Mehrfachsonden-SRFA mit intraoperativer Bildfusion zur Nadelkontrolle und zur Kontrolle des Ablationserfolges ist eine sichere, effektive und minimal invasive Alternative zur chirurgischen Leberresektion bei ausgewählten Patienten mit Metastasen verschiedenster Ätiologie.
Solange randomisierte Studien ausstehen, sollte bei jedem Patienten individuell zwischen Leberresektion und SRFA entschieden werden.

Literatur: