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Nicht chirurgische Lokaltherapie von Lebermetastasen

Stereotaktische Radiofrequenzablation

<p class="article-intro">Die Ultraschall- bzw. CT-gezielte thermische Ablation (Radiofrequenzablation bzw. Mikrowellenablation) in Einzelsondentechnik stellt eine etablierte minimal invasive lokal kurative Behandlung von – je nach Technik – maximal 3cm im Durchmesser messenden inoperablen Lebermetastasen dar. Aufgrund der mit der Resektion vergleichbaren lokalen Kontrollraten und Langzeitüberlebensdaten werden auch Patienten mit großen und multilokulären Lebermetastasen in zunehmendem Maße mit der in Innsbruck entwickelten stereotaktischen Radiofrequenzablation (SRFA) mit intraprozeduraler Bildfusion behandelt.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die thermische Ablation ist eine lokal kurative Methode f&uuml;r die Behandlung von prim&auml;ren und sekund&auml;ren Lebertumoren.</li> <li>Die konventionelle CT- bzw. USgezielte thermische Ablation eignet sich je nach verwendeter Technik und Erfahrung bis zu einer Tumorgr&ouml;&szlig;e von 2&ndash;3cm.</li> <li>Mit der stereotaktischen Radiofrequenzablation (SRFA) k&ouml;nnen auch sehr gro&szlig;e Tumoren (bis 18cm Durchmesser) komplikationsarm in sano (A0 in Analogie zu R0 bei Resektion) behandelt werden.</li> </ul> </div> <h2>Einleitung</h2> <p>Bei Lebermetastasen unterschiedlichster &Auml;tiologie gilt die Resektion derzeit immer noch als Lokaltherapie der ersten Wahl.<sup>1</sup> Die thermische Ablation ist eine minimal invasive Alternative, die bei inoperablen Lebermetastasen oder als Erg&auml;nzung zur Leberresektion eingesetzt wird. Langzeitergebnisse h&auml;ngen insbesondere von der Rate der vollst&auml;ndigen Ablation des gesamten Tumors ab. Aufgrund exzellenter Kurz- und Langzeitergebnisse wird die thermische Ablation bei kleinen hepatozellul&auml;ren Karzinomen (&lt;2cm) auch als Alternative zur chirurgischen Resektion akzeptiert.<sup>2</sup> Bei Tumoren &gt;2cm gilt die chirurgische Resektion jedoch immer noch als Methode der Wahl. Die unbefriedigenden Ergebnisse nach Ablation gr&ouml;&szlig;erer Lebertumoren resultieren aus einer unzureichenden Abdeckung des Tumors durch die Ablationszone bei Verwendung der konventionellen Ultraschall-/ CT-gezielten Einzelsondentechnik. Stereotaktische 3-D-Navigationssysteme erm&ouml;glichen die Echtzeitverfolgung verschiedener chirurgischer Instrumente in Bezug auf patientenspezifische Bildgebungsdaten (CT, MRI, PET, SPECT und Echtzeitultraschall) unter Verwendung von 3-D-Koordinatenmesssystemen. Zielvorrichtungen erm&ouml;glichen eine pr&auml;zise perkutane Ansteuerung jeder anatomischen Struktur des Patienten (Abb. 1). Die erste stereotaktische Radiofrequenzablation (SRFA) eines Lebertumors mit multiplen &uuml;berlappenden Nekrosearealen wurde 2001 weltweit erstmalig in Innsbruck mit einer urspr&uuml;nglich f&uuml;r neurochirurgische Eingriffe selbst entwickelten Zielvorrichtung durchgef&uuml;hrt.<sup>3&ndash;5</sup> In der Zwischenzeit wurden an der Sektion f&uuml;r Interventionelle Onkologie &ndash; Mikroinvasive Therapie an der Abteilung f&uuml;r Radiologie der Medizinischen Universit&auml;t Innsbruck mehr als 1000 Patienten mit mehr als 3000 bis zu 18cm im Durchmesser messenden prim&auml;ren und sekund&auml;ren Lebertumoren mittels SRFA erfolgreich behandelt.</p> <h2>SRFA von kolorektalen Lebermetastasen (CRLM)<sup>6</sup> (Abb. 2)</h2> <p>In einer retrospektiven Auswertung von 98 SRFA-Behandlungssitzungen von 189 vorwiegend nicht resektablen CRLM bei 63 konsekutiven Patienten zeigte sich eine mit den Literaturdaten nach Resektion (R1/R2-Rate) vergleichbare Lokalrezidivrate (LR) von 16 % . Im Unterschied zu allen bisherigen Studien mit konventioneller thermischer Ablation hatte die Tumorgr&ouml;&szlig;e keinen signifikanten Einfluss (p=0,635) auf die LR. Das mediane Gesamt&uuml;berleben (OS) ab dem Zeitpunkt der SRFA war 33,2 Monate nach einem durchschnittlichen Follow-up von 25 Monaten (2&ndash;66 Monate); die entsprechenden 1-, 3- und 5-Jahres-&Uuml;berlebensraten waren 87 % , 44 % und 27 % . Das mediane OS war signifikant unterschiedlich zwischen resektablen und nicht resektablen Patienten (27 vs. 58 Monate; p=0,002) mit OS-Raten von 92 % , 66 % und 48 % nach 1, 3 und 5 Jahren bei resektablen Patienten. Die Tumorgr&ouml;&szlig;e hatte keine signifikanten Auswirkungen auf das OS und das krankheitsfreie &Uuml;berleben (DFS), da auch gro&szlig;e kolorektale Lebermetastasen mit der SRFA in sano behandelt werden konnten. Aufgrund der sehr guten Ergebnisse fordert die SRFA die Resektion als lokale Erstbehandlung von Patienten mit CRLM heraus.</p> <h2>SRFA von Lebermetastasen bei Melanom (MLM)<sup>7</sup></h2> <p>Von J&auml;nner 2005 bis Dezember 2013 wurden 75 MLM bei 20 Patienten in 34 SRFA-Sitzungen therapiert. Im Schnitt wurden 2 L&auml;sionen (1&ndash;14) pro Patient mit einer mittleren Gr&ouml;&szlig;e von 1,7cm (0,5&ndash; 14,5cm) ablatiert. 8 L&auml;sionen waren gr&ouml;&szlig;er als 3cm (10,7 % ). Es gab keine Mortalit&auml;t und alle Komplikationen (n=3) konnten interventionell radiologisch behandelt werden. Die Lokalrezidivrate betrug 13,3 % . 4/10 Rezidiven wurden erneut erfolgreich mittels SRFA therapiert, wodurch insgesamt 69/75 (92 % ) Lebermetastasen in sano ablatiert wurden. W&auml;hrend des Follow-ups entwickelten 9/20 Patienten extrahepatische Metastasen und 10/20 Patienten entwickelten neue Lebermetastasen. Das mittlere Gesamt&uuml;berleben (OS) ab dem Datum der SRFA war 19,3 Monate mit einem OS von 64 % , 41 % und 17 % nach 1, 3 und 5 Jahren. Das mittlere krankheitsfreie &Uuml;berleben (DFS) nach SRFA lag bei 9,5 Monaten bzw. 37 % und 9 % nach 1 und 3 Jahren.</p> <h2>SRFA von Lebermetastasen bei Mammakarzinom (BCLM)<sup>8</sup></h2> <p>Im Zeitraum von Dezember 2005 bis August 2017 wurden bei 26 Patienten, die unter Systemtherapie progredient waren oder aufgrund von Nebenwirkungen die Systemtherapie abgebrochen haben, 64 Lebermetastasen (BCLMs) in 29 Sitzungen mit SRFA ohne perioperative Mortalit&auml;t behandelt. Lediglich bei 5/64 Tumoren (7,8 % ) wurde ein lokales Rezidiv festgestellt, wobei zwischen den Tumorgr&ouml;&szlig;en keine signifikanten Unterschiede auftraten: Bei Metastasen &lt;3cm war die LR 9,3 % , bei 3&ndash;5cm 0 % und bei L&auml;sionen &gt;5cm 8,3 % . Das mediane gesch&auml;tzte Gesamt&uuml;berleben (OS) ab dem Zeitpunkt der ersten SRFA betrug 29,3 Monate &plusmn; 8,9 nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 23,1 Monaten. Das OS lag bei Tumorvolumina &lt;50cm<sup>3</sup> bei 84,9 Monaten, bei 50&ndash;100cm<sup>3</sup> bei 37,8 Monaten und bei &gt;100cm<sup>3</sup> bei 17,1 Monaten, ohne signifikante Unterschiede (p=0,223). Die Anzahl der Metastasen beeinflusste das OS nicht signifikant (p=0,113), mit einem medianen OS von 32,7 Monaten f&uuml;r einzelne L&auml;sionen, 17,7 Monaten f&uuml;r 2/3 L&auml;sionen und 68,4 Monaten f&uuml;r &gt;3 L&auml;sionen.<br /> Bedenkt man die schlechten &Uuml;berlebensraten von Patienten mit Chemotherapie- resistenten Lebermetastasen mit einem mittleren OS von 3&ndash;10 Monaten,<sup>9</sup> erscheint die SRFA als eine wertvolle Erg&auml;nzung zur systemischen Therapie bzw. eine minimal invasive, effektive Alternative zur Leberresektion. Trotz guter technischer Erfolgsraten bleibt der &Uuml;berlebensvorteil nach lokaler Behandlung von BCLMs im Vergleich zur systemischen Therapie allein unklar.</p> <h2>Schlussfolgerungen</h2> <p>Die Mehrfachsonden-SRFA mit intraoperativer Bildfusion zur Nadelkontrolle und zur Kontrolle des Ablationserfolges ist eine sichere, effektive und minimal invasive Alternative zur chirurgischen Leberresektion bei ausgew&auml;hlten Patienten mit Metastasen verschiedenster &Auml;tiologie.<br /> Solange randomisierte Studien ausstehen, sollte bei jedem Patienten individuell zwischen Leberresektion und SRFA entschieden werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Onko_1807_Weblinks_jatros_onko_1807_s48_abb1+2.jpg" alt="" width="2151" height="1087" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Van Cutsem E et al.: ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2016; 27: 1386-422 <strong>2</strong> European Association for the Study of the Liver: EASL clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2018; 69: 182-236 <strong>3</strong> Bale R et al.: Precise computer- assisted liver tumor puncture for biopsy and thermal ablation. Radiology 2002; 225: 242 <strong>4</strong> Bale R et al.: Stereotaxy: breaking the limits of current radiofrequency ablation techniques. Eur J Radiol 2010; 75: 32-6 <strong>5</strong> Bale R et al.: Stereotactic radiofrequency ablation. Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34: 852-6 <strong>6</strong> Bale R et al.: Percutaneous stereotactic radiofrequency ablation of colorectal liver metastases. Eur Radiol 2012; 22: 930-7 <strong>7</strong> Bale R et al.: Stereotactic radiofrequency ablation for metastatic melanoma to the liver. Cardiovasc Intervent Radiol 2016; 39: 1128-35 <strong>8</strong> Bale R et al.: Stereotactic radiofrequency ablation for breast cancer liver metastases. J Vasc Interv Radiol 2018; 29: 262-7 <strong>9</strong> Porkka K et al.: Salvage therapies in women who fail to respond to first-line treatment with fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide for advanced breast cancer. J Clin Oncol 1994; 12: 1639-47</p> </div> </p>
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