Fachthema

Schwangerschaft

Krebserkrankung sollte kein Hindernis bei Kinderwunsch sein

Jatros, 06.12.2018

Bericht:
Dr. Ine Schmale
Quelle:
DOI-Sitzung „Fertility and pregnancy in cancer“ beim Kongress der European Society of Medical Oncology (ESMO), 19.–23. Oktober 2018, München

Gynäkologie & Geburtshilfe | Onkologie

Junge Frauen, die einen Brustkrebs überlebt haben, stehen mit den Sorgen in Bezug auf ihren Kinderwunsch häufig allein da. Wie eine Evaluation zur sexuellen Lebensqualität nach Krebstherapie bei Frauen unter 35 Jahren zeigte, hat mehr als die Hälfte dieser Frauen sexuelle Probleme.1 91% der Patientinnen wurden von ihrem Arzt nicht nach diesen Problemen gefragt, aber 49% wünschten, sie wären gefragt worden. Beim ESMO-Kongress wurde das Thema Schwangerschaft, Krebs und Fertilität in verschiedenen Sitzungen aufgegriffen, was den hohen Stellenwert der Thematik unterstreicht.

Sicherheit der Schwangerschaft nach einer Krebserkrankung Die Sicherheit einer Schwangerschaft nach einer Krebserkrankung wurde lange infrage gestellt, da eine Beeinflussung des endokrinen Milieus oder mögliche Immunsuppressionen als nachteilig vermutet wurden. Insgesamt, erklärte Fedro A. Peccatori, Mailand, Italien, stehen verhältnismäßig wenige Daten zur Fragestellung „Schwangerschaft nach Krebserkrankung“ zur Verfügung. Die Inzidenz von Schwangerschaften nach Krebserkrankung differiere bei verschiedenen Entitäten, was vielfach durch den Altersdurchschnitt bei Auftreten der Krebserkrankung erklärbar ist. Eine norwegische Studie mit 27 556 Krebs-Überlebenden zeigte allgemein eine geringere Schwangerschaftsrate bei Krebspatienten im Vergleich zur gesunden Normalbevölkerung, wobei Männer eher als Frauen nach einer Krebserkrankung Nachwuchs erzeugten.2 In einer retrospektiven Studie, die 23 201 Krebspatientinnen in einem Alter unter 40 Jahren in Schottland untersuchte, wurden weniger Schwangerschaften beobachtet, als für diese Klientel zu erwarten gewesen wäre.3 Insbesondere Frauen mit Zervix- und Brustkrebs zeigten nur eine Rate von 30% im Vergleich zur Schwangerschaftsrate der Normalbevölkerung.
Der Einfluss der Krebserkrankung auf die Fertilität könnte eine geringere Schwangerschaftsrate bedingen. Die Entität spielt in Bezug auf das Alter eine wesentliche Rolle. Das Melanom beispielsweise tritt am häufigsten in einem Alter zwischen 25 und 29 Jahren auf, also wesentlich im gebärfähigen Alter. Allerdings haben Frauen mit Melanom häufig Angst, bei nachfolgender Schwangerschaft möglicherweise geringere Überlebenschancen zu haben. Dies aber wahrscheinlich zu Unrecht, wie eine Untersuchung zeigte: 185 Frauen mit Schwangerschaft nach einer Melanomerkrankung und 5348 Frauen ohne Schwangerschaft, die im gleichen Alter diagnostiziert worden waren, wurden verglichen.4 Es konnte kein Unterschied bezüglich des Überlebens zwischen den beiden Gruppen beobachtet werden. Auch eine Schwangerschaft nach Diagnose eines primären Melanoms war nicht mit einem erhöhten Risiko zu sterben assoziiert.
Brustkrebs wird am häufigsten in einem Alter über 35 Jahre diagnostiziert. Es besteht ein großer Einfluss der adjuvanten Therapie auf die Fertilität. Auch bei diesen Frauen herrscht zudem eine große Angst, dass die Schwangerschaft die Krebserkrankung fördern könnte. In einer retrospektiven, multizentrischen Studie wurden 333 Schwangerschaften nach hormonrezeptorpositivem Brustkrebs mit 874 nicht schwangeren Kontrollen verglichen.5 Mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 7,2 Jahren wurden keine Differenzen im krankheitsfreien Überleben oder im Gesamtüberleben gesehen.

Fertilitätserhalt bei Krebspatientinnen

Eine Chemotherapie kann die Eierstockreserve reduzieren und die Fertilität verschlechtern.6 Das Ausmaß der Beeinflussung hängt von der Art der Chemotherapie ab. Erschwerend kommt hinzu, dass ab einem Alter von 40 Jahren die Fertilität der Frauen nachlässt und ab 50 Jahren im Allgemeinen die Menopause erreicht wird. Besteht bei Frauen somit ein Kinderwunsch nach Heilung der Krebserkrankung, so sollte bereits vor der Behandlung über Optionen gesprochen werden. Dazu ist es natürlich notwendig, dass der behandelnde Arzt über die Fertilitätserhaltung Bescheid weiß, was laut einer Erhebung unter 273 Teilnehmern der ESO/ESMO Breast Cancer in Young Women Conference (ESO-ESMO BCY) (2016) und der St. Gallen International Breast Cancer Conference (2017) nicht vorausgesetzt werden kann.7 12,1% dieser Ärzte gaben an, sich mit dem Thema nicht auszukennen, 24,9% kannten sich nicht aus, meinten aber zu wissen, wo sie sich informieren könnten, aber nur 63,0% der Ärzte wären in der Lage gewesen, Patientinnen ad hoc zu beraten.
Die ESMO wie auch die ASCO haben Leitlinien herausgegeben, wie mit dem Thema Krebs und Schwangerschaft sowie Fertilitätserhaltung umzugehen ist.8, 9 Im Wesentlichen gibt es drei Möglichkeiten, die Chancen auf eine Schwangerschaft zu erhöhen: die Kryokonservierung von Oozyten oder Embryonen, die Kryokonservierung von Eierstockgewebe oder die Gabe von GnRHa.
Laut ESMO-Leitlinien sind die Embryound die Oozyten-Kryokonservierung die Methoden mit dem höchsten Stellenwert. Die Stimulation der Ovarien sollte vor Beginn der Chemotherapie durchgeführt werden. Die ASCO empfiehlt die Embryo-Kryokonservierung nach In-vitro-Fertilisation als etablierten Standard und behält sich die Kryokonservierung der unfertilisierten Oozyten als Option vor für Frauen ohne Partner, Frauen, die keine Samenspende verwenden wollen, und Frauen, die aus religiösen oder ethischen Gründen das Einfrieren von Embryonen ablehnen.
Die Kryokonservierung von Eierstockgewebe wird inzwischen von vielen Experten als valide und effektive Technik und nicht mehr als experimenteller Ansatz, wie noch in den Leitlinien von ESMO und ASCO ausgewiesen, angesehen.10 Für junge Mädchen sei diese Methode die einzige Option zur Erhaltung der Fertilisation, so die Leitlinie der ESMO.
GnRHa sollte laut den Leitlinien der ESO-ESMO-BCY3 Consensus Conference als Option mit allen Patientinnen gleich welcher Entität diskutiert werden, die an einer potenziellen Erhaltung der Fertilität und/oder Ovarialfunktion interessiert und Kandidaten für eine Chemotherapie sind.11 Ähnlich empfiehlt auch die AIOM die GnRHa-Gabe parallel zur Chemotherapie für alle prämenopausalen Brustkrebspatientinnen, die daran interessiert sind, die Eierstockfunktion und/oder Fertilität zu erhalten.12 Für die ASCO ist die GnRHa- Administration hingegen nur dann eine Option, wenn andere Methoden der Fertilitätserhaltung nicht einsetzbar sind.9

Krebs während der Schwangerschaft

Tritt eine Tumorerkrankung während der Schwangerschaft auf, so kommt es häufig zu einer Missinterpretation der Symptome, einer Verdrängungsreaktion von Ärzten und Patientinnen sowie zu Schwierigkeiten bei der Diagnose und damit zu einer verzögerten Diagnose. Das Risiko für einen Abgang wird im ersten und frühen zweiten Trimester durch eine Operation erhöht, allerdings nicht bei einer nicht abdominalen Operation, sagte Peccatori. Wichtig sei hier die Kontrolle des Blutdrucks. Die Bestrahlung mit >100–200mGy erhöhe das Risiko für Missbildungen des Fetus und mentale Retardierung. Auch schon mit geringer Dosierung könne es zur Sterilisation der Patientin kommen. Unsicherheit bestehe zudem bezüglich des Krebsrisikos für das Kind.
Für den Einsatz einer Chemotherapie ist immer das Überleben der Mutter in den Vordergrund zu stellen, da eine Chemotherapie nicht unbedingt auf den Zeitraum nach der Geburt verschoben werden kann.13 Die Anwendung einer Chemotherapie im zweiten und dritten Trimester scheint eine für Mutter und Kind sichere Behandlung zu sein. Unterschiede in der Wahl der Chemotherapie sind zu beachten (Tab. 1).14 Die Therapie mit dem HER2-Antikörper Trastuzumab ist insbesondere nach dem ersten Trimester kontraindiziert und sollte, wenn möglich, auf den Zeitpunkt nach der Geburt verlegt werden.15

Literatur: