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Neue S3-Leitlinie Maligne Ovarialtumoren

Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Ovarialkarzinoms

<p class="article-intro">Im September 2018 wurde unter der Leitung der DGGG (Prof. Wagner, Marburg) die Konsultationsfassung der neuen S3-Leitlinie des Ovarialkarzinoms an alle Teilnehmer und Teilnehmerinnen ausgesandt. Von der AGO Austria war Edgar Petru an der Erstellung der Leitlinie beteiligt. Die folgenden Stellungnahmen wurden der Konsultationsfassung entnommen.</p> <hr /> <p class="article-content"><h2>Diagnostik</h2> <p><strong>Screening des Ovarialkarzinoms</strong> <br />Ein Screening mit CA 125 und transvaginaler Sonografie konnte bisher keine Reduktion der Mortalit&auml;t nachweisen. Daher soll kein generelles Screening durchgef&uuml;hrt werden. Screening bei erh&ouml;htem famili&auml;rem Risiko Ein Screening mit CA 125 und transvaginaler Sonografie konnte in Risikogruppen keine Reduktion der Mortalit&auml;t nachweisen. Auch in Risikogruppen sollte deshalb ein Screening nicht durchgef&uuml;hrt werden.</p> <p><strong>Symptomatik des Ovarialkarzinoms</strong> <br />Bei folgenden wiederholten Symptomen bei Frauen &uuml;ber 50 Jahre sollten weitergehende Untersuchungen eingeleitet werden: V&ouml;llegef&uuml;hl, Bl&auml;hungen, unklare abdominelle Schmerzen oder Beschwerden sowie Zunahme der Miktionsfrequenz.</p> <p><strong>Diagnostik des Ovarialkarzinoms</strong> <br />Bei einer ovariellen Raumforderung steht die Vaginalsonografie im Mittelpunkt. Keine apparative diagnostische Ma&szlig;nahme ersetzt ein operatives Staging bei Verdacht auf Ovarialkarzinom.</p> <p><strong>Genetische Diagnostik</strong> <br />Patientinnen mit Ovarialkarzinom sollten &uuml;ber das Risiko einer heredit&auml;ren Erkrankung aufgekl&auml;rt werden, und es sollte ihnen eine genetische Testung angeboten werden.</p> <h2>Pr&auml;vention des Ovarialkarzinoms</h2> <p>Eine bilaterale Salpingo-Oophorektomie ist die effektivste Methode zur Senkung des Erkrankungsrisikos und der Mortalit&auml;t des heredit&auml;ren Ovarialkarzinoms. Frauen mit nachgewiesener BRCA-1- oder -2-Mutation sollten &uuml;ber die M&ouml;glichkeit einer prophylaktischen bilateralen Adnexexstirpation beraten werden.</p> <h2>Graduierung des Ovarialkarzinoms entsprechend der WHO -Klassifikation</h2> <p>Bei den ser&ouml;sen Karzinomen unterscheidet man High-grade- und Low-grade- L&auml;sionen. Bei muzin&ouml;sen L&auml;sionen existiert keine einheitliche Graduierung. Bei endometrioiden Karzinomen unterscheidet man G1-, G2- und G3-L&auml;sionen. Klarzellige Karzinome werden immer als G3 graduiert. Prognosefaktoren des Ovarialkarzinoms Folgende ung&uuml;nstige Faktoren sind etabliert: h&ouml;heres Tumorstadium, postoperativer Tumorrest, h&ouml;heres Alter, schlechter Allgemeinzustand, klarzelliger und muzin&ouml;ser histologischer Subtyp, h&ouml;heres Tumorgrading und eine Behandlung, die nicht leitliniengerecht erfolgt.</p> <h2>Ser&ouml;se tubare intraepitheliale Neoplasie (ST IC)</h2> <p>Bei deren Nachweis sollte die Patientin &uuml;ber das das Risiko informiert werden, dass bereits ein invasiver Prozess im Gange ist. Bei Vorliegen eines STIC sollte die M&ouml;glichkeit einer Staging-Operation zum Ausschluss einer h&ouml;hergradigen L&auml;sion mit der Patientin diskutiert werden.</p> <h2>Therapie</h2> <p><strong>Operative Therapie des fr&uuml;hen Ovarialkarzinoms</strong> <br />Ein optimales Staging umfasst eine L&auml;ngschnittlaparatomie.</p> <p><strong>Fertilit&auml;tserhaltende Therapie des fr&uuml;hen Ovarialkarzinoms</strong> <br />Sie ist bei unilateralem Tumor im Stadium FIGO I unter der Voraussetzung eines ad&auml;quaten Stagings m&ouml;glich.</p> <p><strong> Endoskopisches Operationsverfahren beim Ovarialkarzinom</strong> <br />Dieses soll au&szlig;erhalb von Studien nicht durchgef&uuml;hrt werden.</p> <p><strong>Operative Therapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms</strong> <br />Ziel der Prim&auml;roperation soll eine makroskopisch komplette Resektion sein. Multiviszerale Resektionen sollen dann zum Einsatz kommen, wenn dadurch eine Komplettresektion mit makroskopischer Tumorfreiheit erreicht oder eine Obstruktion damit beseitigt werden kann. Seitens der Patientin d&uuml;rfen keine Kontraindikationen bestehen.</p> <p><strong>Inad&auml;quat operiertes Ovarialkarzinom</strong> <br />In diesem Fall sollte die definitive Behandlung durch einen gyn&auml;kologischen Onkologen in einer geeigneten Einrichtung erfolgen.</p> <p><strong>Neoadjuvante Chemotherapie</strong> <br />Es existiert kein Vorteil einer prim&auml;ren Chemotherapie gefolgt von einer Intervalloperation. Als Therapiefolge soll die Prim&auml;roperation gefolgt von einer Chemotherapie durchgef&uuml;hrt werden.</p> <p><strong>Adjuvante systemische Therapie des fr&uuml;hen Ovarialkarzinoms</strong> <br />Im Stadium IC oder IA/IB und bei Differenzierungsgrad 3 sollten Patientinnen eine platinhaltige Chemotherapie &uuml;ber 6 Zyklen erhalten. Im FIGO-Stadium IA G2 und IB G1-2 kann eine platinhaltige Chemotherapie angeboten werden. Carboplatin &uuml;ber 6 Zyklen ist die Therapie der Wahl.</p> <p><strong>Systemische Therapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms</strong> <br />Im Stadium III&ndash;IV sollte eine Chemotherapie aus Carboplatin + Paclitaxel f&uuml;r insgesamt 6 Zyklen verabreicht werden. Die zus&auml;tzliche Behandlung mit Bevacizumab kann erwogen werden.</p> <p><strong>HIPEC (hypertherme intraperitoneale Chemotherapie)</strong> <br />Bisher liegen keine &uuml;berzeugenden Studiendaten vor, die den Einsatz einer HIPC beim Ovarialkarzinom rechtfertigen w&uuml;rden.</p> <h2>Rezidive</h2> <p><strong>Rezidivdiagnostik</strong> <br />Sollte entgegen der Leitlinienempfehlung ein Rezidivverdacht auf Basis eines erh&ouml;hten CA-125-Wertes in der Nachsorge begr&uuml;ndet sein, sollte das Vorgehen mit der Patientin ausf&uuml;hrlich besprochen werden. Ein fr&uuml;herer pr&auml;symptomatischer Beginn einer Rezidivbehandlung ist nicht mit l&auml;ngerem &Uuml;berleben assoziiert. Beim Auftreten von Symptomen kann eine weitere apparative Diagnostik eingeleitet werden.</p> <p><strong>Rezidiv des Ovarialkarzinoms</strong> <br />Die alleinige Definition der Rezidivpopulationen &uuml;ber das platinfreie Therapieintervall ist unzureichend. Die Art der Rezidivbehandlung wird von vielen Faktoren bestimmt. Neben der Pr&auml;ferenz der Patientinnen, dem Alter und der Belastbarkeit spielen genetische Faktoren wie BRCA-Mutationsstatus, zur&uuml;ckliegende Gabe von antiangiogenetischen Substanzen oder PARP-Inhibitoren und tumorbiologische Aspekte sowie die Dauer des platinfreien Intervalls eine Rolle. Die alte kalendarische Einteilung mit einem fixen Cut-off von 6 Monaten und ausschlie&szlig;licher Ber&uuml;cksichtigung des platinfreien Intervalls ist f&uuml;r k&uuml;nftige Therapieentscheidungen nicht mehr ausreichend und dient vor allem noch der retrospektiven Vergleichbarkeit von Daten. <br />Besser ist der Ausdruck &bdquo;platingeeignetes&ldquo; Rezidiv oder &bdquo;platinresistentes&ldquo; Rezidiv.</p> <p><strong>Rezidivtherapie basierend auf einer erneuten platinhaltigen Therapie des Ovarialkarzinoms</strong> <br />Die Kombinationen aus Carboplatin/ Gemcitabin/Bevacizumab, Carboplatin/ pegyliertem liposomalem Doxorubicin, Carboplatin/Paclitaxel/Bevacizumab, Carboplatin/Paclitaxel oder Carboplatin/ Gemcitabin kommen infrage.</p> <p><strong>Chirurgische Therapie des platinsensitiven Rezidivs</strong> <br />Der Stellenwert der Rezidivchirurgie l&auml;sst sich nicht durch prospektive Studiendaten mit hohem Evidenzniveau belegen. Retrospektive Daten sprechen f&uuml;r einen m&ouml;glichen klinischen Nutzen. Ziel der Rezidivoperation sollte die makroskopische Komplettresektion sein.</p> <p><strong>PARP-Inhibitoren</strong> <br />Sie sollten Patientinnen nach Ansprechen bei ser&ouml;sem platinsensistivem Rezidiv als Erhaltungstherapie angeboten werden.</p> <p><strong>Therapie des platinresistenten Ovarialkarzinoms</strong> <br />Eine Kombinationstherapie bietet keinen Vorteil gegen&uuml;ber einer Monotherapie. Endokrine Therapien sind einer Chemotherapie unterlegen. Als Monochemotherapien kommen pegyliertes liposomales Doxorubicin, Topotecan, Gemcitabin und w&ouml;chentliches Paclitaxel infrage. Bevacizumab kann in Kombination mit Paclitaxel, Topotecan oder liposomalem Doxorubicin angewendet werden.</p> <h2>Nachsorge beim Ovarialkarzinom</h2> <p>Sie soll eine sorgf&auml;ltige Anamneseerhebung, die k&ouml;rperliche Untersuchung inklusive Spiegel- und Tastuntersuchung, die rektale Untersuchung und die Vaginalsonografie umfassen. <br />Der routinem&auml;&szlig;ige Einsatz einer CA- 125-Bestimmung f&uuml;hrt nicht zu einer Verl&auml;ngerung des &Uuml;berlebens. <br />Eine routinem&auml;&szlig;ige apparative Diagnostik oder Markerbestimmung soll nicht durchgef&uuml;hrt werden, wenn die Patientin symptomfrei ist.</p> <h2>Hormonsubstitution</h2> <p>Zur Sicherheit einer Hormontherapie nach Behandlung eines Ovarialkarzinoms kann keine zuverl&auml;ssige Aussage gemacht werden. Eine Hormontherapie kann nach entsprechender Aufkl&auml;rung durchgef&uuml;hrt werden.</p></p>
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