Fachthema

Neue S3-Leitlinie Maligne Ovarialtumoren

Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Ovarialkarzinoms

Jatros, 06.12.2018

Autor:
Univ.-Prof. Dr. Edgar Petru
Univ.-Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Klinische Abteilung für Gynäkologie
E-Mail: edgar.petru@medunigraz.at

Gynäkologie & Geburtshilfe | Onkologie

Im September 2018 wurde unter der Leitung der DGGG (Prof. Wagner, Marburg) die Konsultationsfassung der neuen S3-Leitlinie des Ovarialkarzinoms an alle Teilnehmer und Teilnehmerinnen ausgesandt. Von der AGO Austria war Edgar Petru an der Erstellung der Leitlinie beteiligt. Die folgenden Stellungnahmen wurden der Konsultationsfassung entnommen.

Diagnostik

Screening des Ovarialkarzinoms
Ein Screening mit CA 125 und transvaginaler Sonografie konnte bisher keine Reduktion der Mortalität nachweisen. Daher soll kein generelles Screening durchgeführt werden. Screening bei erhöhtem familiärem Risiko Ein Screening mit CA 125 und transvaginaler Sonografie konnte in Risikogruppen keine Reduktion der Mortalität nachweisen. Auch in Risikogruppen sollte deshalb ein Screening nicht durchgeführt werden.

Symptomatik des Ovarialkarzinoms
Bei folgenden wiederholten Symptomen bei Frauen über 50 Jahre sollten weitergehende Untersuchungen eingeleitet werden: Völlegefühl, Blähungen, unklare abdominelle Schmerzen oder Beschwerden sowie Zunahme der Miktionsfrequenz.

Diagnostik des Ovarialkarzinoms
Bei einer ovariellen Raumforderung steht die Vaginalsonografie im Mittelpunkt. Keine apparative diagnostische Maßnahme ersetzt ein operatives Staging bei Verdacht auf Ovarialkarzinom.

Genetische Diagnostik
Patientinnen mit Ovarialkarzinom sollten über das Risiko einer hereditären Erkrankung aufgeklärt werden, und es sollte ihnen eine genetische Testung angeboten werden.

Prävention des Ovarialkarzinoms

Eine bilaterale Salpingo-Oophorektomie ist die effektivste Methode zur Senkung des Erkrankungsrisikos und der Mortalität des hereditären Ovarialkarzinoms. Frauen mit nachgewiesener BRCA-1- oder -2-Mutation sollten über die Möglichkeit einer prophylaktischen bilateralen Adnexexstirpation beraten werden.

Graduierung des Ovarialkarzinoms entsprechend der WHO -Klassifikation

Bei den serösen Karzinomen unterscheidet man High-grade- und Low-grade- Läsionen. Bei muzinösen Läsionen existiert keine einheitliche Graduierung. Bei endometrioiden Karzinomen unterscheidet man G1-, G2- und G3-Läsionen. Klarzellige Karzinome werden immer als G3 graduiert. Prognosefaktoren des Ovarialkarzinoms Folgende ungünstige Faktoren sind etabliert: höheres Tumorstadium, postoperativer Tumorrest, höheres Alter, schlechter Allgemeinzustand, klarzelliger und muzinöser histologischer Subtyp, höheres Tumorgrading und eine Behandlung, die nicht leitliniengerecht erfolgt.

Seröse tubare intraepitheliale Neoplasie (ST IC)

Bei deren Nachweis sollte die Patientin über das das Risiko informiert werden, dass bereits ein invasiver Prozess im Gange ist. Bei Vorliegen eines STIC sollte die Möglichkeit einer Staging-Operation zum Ausschluss einer höhergradigen Läsion mit der Patientin diskutiert werden.

Therapie

Operative Therapie des frühen Ovarialkarzinoms
Ein optimales Staging umfasst eine Längschnittlaparatomie.

Fertilitätserhaltende Therapie des frühen Ovarialkarzinoms
Sie ist bei unilateralem Tumor im Stadium FIGO I unter der Voraussetzung eines adäquaten Stagings möglich.

Endoskopisches Operationsverfahren beim Ovarialkarzinom
Dieses soll außerhalb von Studien nicht durchgeführt werden.

Operative Therapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms
Ziel der Primäroperation soll eine makroskopisch komplette Resektion sein. Multiviszerale Resektionen sollen dann zum Einsatz kommen, wenn dadurch eine Komplettresektion mit makroskopischer Tumorfreiheit erreicht oder eine Obstruktion damit beseitigt werden kann. Seitens der Patientin dürfen keine Kontraindikationen bestehen.

Inadäquat operiertes Ovarialkarzinom
In diesem Fall sollte die definitive Behandlung durch einen gynäkologischen Onkologen in einer geeigneten Einrichtung erfolgen.

Neoadjuvante Chemotherapie
Es existiert kein Vorteil einer primären Chemotherapie gefolgt von einer Intervalloperation. Als Therapiefolge soll die Primäroperation gefolgt von einer Chemotherapie durchgeführt werden.

Adjuvante systemische Therapie des frühen Ovarialkarzinoms
Im Stadium IC oder IA/IB und bei Differenzierungsgrad 3 sollten Patientinnen eine platinhaltige Chemotherapie über 6 Zyklen erhalten. Im FIGO-Stadium IA G2 und IB G1-2 kann eine platinhaltige Chemotherapie angeboten werden. Carboplatin über 6 Zyklen ist die Therapie der Wahl.

Systemische Therapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms
Im Stadium III–IV sollte eine Chemotherapie aus Carboplatin + Paclitaxel für insgesamt 6 Zyklen verabreicht werden. Die zusätzliche Behandlung mit Bevacizumab kann erwogen werden.

HIPEC (hypertherme intraperitoneale Chemotherapie)
Bisher liegen keine überzeugenden Studiendaten vor, die den Einsatz einer HIPC beim Ovarialkarzinom rechtfertigen würden.

Rezidive

Rezidivdiagnostik
Sollte entgegen der Leitlinienempfehlung ein Rezidivverdacht auf Basis eines erhöhten CA-125-Wertes in der Nachsorge begründet sein, sollte das Vorgehen mit der Patientin ausführlich besprochen werden. Ein früherer präsymptomatischer Beginn einer Rezidivbehandlung ist nicht mit längerem Überleben assoziiert. Beim Auftreten von Symptomen kann eine weitere apparative Diagnostik eingeleitet werden.

Rezidiv des Ovarialkarzinoms
Die alleinige Definition der Rezidivpopulationen über das platinfreie Therapieintervall ist unzureichend. Die Art der Rezidivbehandlung wird von vielen Faktoren bestimmt. Neben der Präferenz der Patientinnen, dem Alter und der Belastbarkeit spielen genetische Faktoren wie BRCA-Mutationsstatus, zurückliegende Gabe von antiangiogenetischen Substanzen oder PARP-Inhibitoren und tumorbiologische Aspekte sowie die Dauer des platinfreien Intervalls eine Rolle. Die alte kalendarische Einteilung mit einem fixen Cut-off von 6 Monaten und ausschließlicher Berücksichtigung des platinfreien Intervalls ist für künftige Therapieentscheidungen nicht mehr ausreichend und dient vor allem noch der retrospektiven Vergleichbarkeit von Daten.
Besser ist der Ausdruck „platingeeignetes“ Rezidiv oder „platinresistentes“ Rezidiv.

Rezidivtherapie basierend auf einer erneuten platinhaltigen Therapie des Ovarialkarzinoms
Die Kombinationen aus Carboplatin/ Gemcitabin/Bevacizumab, Carboplatin/ pegyliertem liposomalem Doxorubicin, Carboplatin/Paclitaxel/Bevacizumab, Carboplatin/Paclitaxel oder Carboplatin/ Gemcitabin kommen infrage.

Chirurgische Therapie des platinsensitiven Rezidivs
Der Stellenwert der Rezidivchirurgie lässt sich nicht durch prospektive Studiendaten mit hohem Evidenzniveau belegen. Retrospektive Daten sprechen für einen möglichen klinischen Nutzen. Ziel der Rezidivoperation sollte die makroskopische Komplettresektion sein.

PARP-Inhibitoren
Sie sollten Patientinnen nach Ansprechen bei serösem platinsensistivem Rezidiv als Erhaltungstherapie angeboten werden.

Therapie des platinresistenten Ovarialkarzinoms
Eine Kombinationstherapie bietet keinen Vorteil gegenüber einer Monotherapie. Endokrine Therapien sind einer Chemotherapie unterlegen. Als Monochemotherapien kommen pegyliertes liposomales Doxorubicin, Topotecan, Gemcitabin und wöchentliches Paclitaxel infrage. Bevacizumab kann in Kombination mit Paclitaxel, Topotecan oder liposomalem Doxorubicin angewendet werden.

Nachsorge beim Ovarialkarzinom

Sie soll eine sorgfältige Anamneseerhebung, die körperliche Untersuchung inklusive Spiegel- und Tastuntersuchung, die rektale Untersuchung und die Vaginalsonografie umfassen.
Der routinemäßige Einsatz einer CA- 125-Bestimmung führt nicht zu einer Verlängerung des Überlebens.
Eine routinemäßige apparative Diagnostik oder Markerbestimmung soll nicht durchgeführt werden, wenn die Patientin symptomfrei ist.

Hormonsubstitution

Zur Sicherheit einer Hormontherapie nach Behandlung eines Ovarialkarzinoms kann keine zuverlässige Aussage gemacht werden. Eine Hormontherapie kann nach entsprechender Aufklärung durchgeführt werden.