Fachthema

Herzinsuffizienz und Eisenmangel

Leading Opinions, 20.12.2018

Autor:
PD Dr. med. Matthias Frick
Innere Medizin I: Kardiologie, Angiologie, Endokrinologie, Diabetologie, Intensivmedizin
Akademisches Lehrkrankenhaus Feldkirch
E-Mail: matthias.frick@vlkh.net

Kardiologie & Gefäßmedizin | Allgemeinmedizin

Ungefähr 50% der Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz leiden an den Folgen eines Eisenmangels. Ein Eisenmangel ist unabhängig von einer Anämie klinisch und prognostisch bedeutend bei chronischer Herzinsuffizienz, da Eisen eine zentrale Rolle in der Regulation der Herz- und peripheren Muskelfunktion hat. Ein Ausgleich des Eisenmangels durch intravenöse Verabreichung von Eisencarboxymaltose verbessert Symptome, Lebensqualität und Leistungsfähigkeit bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und reduzierter Linksventrikelfunktion. Ob sich die Eisengabe auch in einer Reduktion der Mortalität niederschlägt, untersuchen laufende Studien.

Allgemeine Aspekte

Die chronische Herzinsuffizienz betrifft ca. 1–2% der erwachsenen Bevölkerung und nimmt mit dem Alter deutlich zu. In Anbetracht der epidemiologischen Entwicklung der Bevölkerung sehen viele Experten die Herzinsuffizienz als eine Epidemie des 21. Jahrhunderts. Die chronische Herzinsuffizienz ist aber nicht nur eine häufige Erkrankung, sondern auch mit einer beträchtlichen Morbidität und Mortalität assoziiert. Erfreulicherweise stehen aber zumindest für die Herzinsuffizienz mit reduzierter Linksventrikelfunktion (HFrEF) mehrere Medikamente (sogenannte «disease-modifying drugs») zur Verfügung, die die Prognose dieser Patienten deutlich verbessern können. Nichtsdestotrotz sind die Mortalität und die Hospitalisierungsrate hoch, weshalb auch nach alternativen Therapietargets gesucht wird. Dazu gehören auch die Anämie und der Eisenmangel.

Anämie und Herzinsuffizienz

Die Prävalenz der Anämie bei Patienten mit Herzinsuffizienz wird je nach Studie bzw. Register mit zwischen 10 und 80% angegeben. Es ist bekannt, dass sich eine chronische Anämie negativ auf Patienten mit Herzinsuffizienz auswirkt und über periphere Vasodilatation, Blutdruckabfall sowie Aktivierung der Neurohormone einen Circulus vitiosus auslösen kann. Da das Vorliegen einer Anämie mit der Mortalität bei Herzinsuffizienz assoziiert ist, war es nachvollziehbar, dass getestet wurde, ob die Aufhebung einer Anämie mit einer Verbesserung des Outcomes assoziiert ist. In der RED-HF-Studie konnte aber gezeigt werden, dass die zusätzliche Gabe von Darbopoetin zwar die Hämoglobinwerte erhöhen konnte, dies aber nicht mit einer Verbesserung des Outcomes bei Patienten mit Herzinsuffizienz assoziiert war, da Darbopoetin die thromboembolische Ereignisrate erhöhte. Aus diesem Grund rückte der Fokus in der Forschung zunehmend in Richtung Eisenmangel.

Eisenmangel und Herzinsuffizienz

Abbildung 1 fasst die Rolle des Eisenmangels bei chronischen Erkrankungen zusammen. In verschiedenen Kohorten war die Prävalenz von Eisenmangel bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit 50% angegeben. Dabei scheint das NYHAStadium mit dem Eisenmangel zu korrelieren. Sowohl bei Patienten mit HFrEF als auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener Linksventrikelfunktion (HFpEF) zeigte sich eine ähnliche Prävalenz von Eisenmangel. Die Ursachen des Eisenmangels bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sind in Abbildung 2 zusammengefasst. Neben gastrointestinalem Blutverlust, Malabsorptions- und Malnutritionsstörungen verursachen vor allem inflammatorische Prozesse einen Eisenmangel. Ein absoluter Eisenmangel wird definiert als Serumferritin <100μg/l, ein funktioneller Eisenmangel liegt bei einem Serumferritin zwischen 100 und 300μg/l bei einer gleichzeitigen Transferrinsättigung <20% vor. Infolge entleerter Eisenspeicher verringert sich die Konzentration an Enzymen, die an der zellulären Energieproduktion (z.B. Cytochrom, Eisen- Schwefel-Proteine) beteiligt sind. Zudem reduziert sich die Konzentration an Myoglobin in Skelettmuskelzellen. Beides führt zu einer beträchtlichen Reduktion der körperlichen Leistungsfähigkeit, was sich auf die Lebensqualität der Patienten mit Herzinsuffizienz dramatisch auswirkt. Der Eisenmangel reduziert sowohl die Sauerstoffgewinnung als auch den Sauerstofftransport, was besonders ungünstige Effekte auf die Leistungskapazität hat. Die Assoziation von Eisenmangel mit verminderter Lebensqualität und Belastbarkeit konnte in mehreren Untersuchungen bestätigt werden. Diese Assoziation ist unabhängig von einer gegebenenfalls bestehenden Anämie. In prospektiven Beobachtungsstudien konnte zudem gezeigt werden, dass Eisenmangel mit einem schlechteren Outcome bei Patienten mit Herzinsuffizienz korreliert.

 

Behandlung des Eisenmangels bei Herzinsuffizienz

In Anbetracht der oben beschriebenen Zusammenhänge zwischen Eisenmangel und Morbidität sowie Outcome wurde untersucht, ob eine Behandlung des Eisenmangels Symptome und Prognose der Herzinsuffizienz verbessern kann. Die erste prospektive Studie, welche die Eisengabe bei Patienten mit Herzinsuffizienz untersuchte, war die FAIR-HF-Studie. In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass intravenös verabreichte Eisencarboxymaltose (Ferinject®) Symptome, die in einem Patientenfragebogen evaluiert wurden, sowie das NYHA-Stadium nach 24 Wochen verbessern kann im Vergleich zu Placebo. Erfreulicherweise traten keine relevanten Nebenwirkungen der Eisengabe auf. In der CONFIRM-HF-Studie konnten diese Daten auch mit dem jetzt gültigen Infusionsschema bestätigt werden und um den 6-Minuten-Geh-Test weiter objektiviert werden. Zudem konnte die Rate von Rehospitalisierungen durch die Eisengabe signifikant reduziert werden. In der erst kürzlich publizierten EFFECT-HF-Studie konnte die Eisencarboxymaltoseinfusion auch die Leistungskapazität gemessen mittels Spiroergometrie verbessern. Damit konnten alle Studien zur intravenösen Verabreichung von Eisencarboxymaltose einen positiven Effekt auf die Symptomatik und Leistungsfähigkeit von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zeigen. Auch eine Metaanalyse konnte diese Daten bekräftigen. Aus diesem Grund besteht entsprechend den ESC-Richtlinien von 2016 eine Klasse-IIaA-Indikation zur intravenösen Eisentherapie mit dem Ziel einer Verbesserung der Leistungsfähigkeit von Patienten mit Herzinsuffizienz. Tabelle 1 fasst die derzeit laufenden Mortalitätsstudien zur Eisengabe bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zusammen. Abbildung 3 stellt einen aktuellen Algorithmus zur intravenösen Eisensubstitution bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz dar.
In der IRONOUT-Studie wurde untersucht, ob eine orale Eisengabe ebenfalls dieselben Ergebnisse erzielen kann. Die Daten zeigen aber, dass die Leistungsfähigkeit mit oraler Eisengabe nicht optimiert werden kann. Dies liegt vermutlich an einer unzureichenden Auffüllung des Eisenspiegels mittels oraler Eisengabe im Vergleich zu intravenöser Eisengabe.

Literatur: