Fachthema

Extremitätensarkome des jungen Erwachsenen – die Sicht der Strahlentherapeuten

Leading Opinions, 27.12.2018

Autor:
Prof. Dr. med. Frank B. Zimmermann
Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
Universitätsspital Basel
Petersgraben 4, CH-4031 Basel
Autor:
PD Dr. med. Markus W. Groß
Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
Universitätsspital Basel
Petersgraben 4, CH-4031 Basel
E-Mail: markus.gross@usb.ch

Onkologie | Dermatologie | Orthopädie & Traumatologie

Sarkome sind mit etwa drei Neuerkrankungen pro Jahr pro 100 000 Einwohnern seltene Neoplasien. In etwa 70% der Fälle sind sie an den Extremitäten lokalisiert1 und hier wiederum an den Knochen (z.B. Osteo-, Ewing- und Chondrosarkome) und den Weichgeweben (z.B. Leiomyo-, Lipo-, Fibro- und pleomorphe Sarkome). Wichtigstes Therapieziel, um eine Heilung zu erreichen, ist eine langfristige lokale Kontrolle.2, 3
Kombiniert mit einer Strahlenbehandlung bringen bei den Weichteilsarkomen funktionserhaltende Operationen mit einer Amputation gleichwertige Überlebensraten.4–7 Somit kann bei subfaszialen Weichteilsarkomen der Extremitäten die Kombination von extremitätenerhaltender radikaler Resektion und Strahlentherapie als Standard angesehen werden.

Keypoints

  • Die Therapie der Extremitätensarkome muss in einer engen interdisziplinären Absprache der behandelnden Kollegen erfolgen.
  • Die Planung eines multimodalen Therapieregimes erfordert die Expertise aller beteiligten Disziplinen sowie die Berücksichtigung der Interessen des Patienten von der Diagnostik bis zur Rehabilitation und ggf. beruflichen Wiedereingliederung.
  • Eine präoperative Bestrahlung sollte in die Diskussion des Therapiekonzepts einbezogen werden. Nur unter dieser Voraussetzung kann den uns anvertrauten Patienten die bestmögliche Betreuung angeboten und das beste Behandlungsergebnis gewährleistet werden.

Stellenwert der Strahlentherapie


Perioperativ
Neben retrospektiven Analysen konnten auch randomisierte Studien die Effektivität der postoperativen Bestrahlung belegen4–6 und zeigen, dass die extremitätenerhaltende Resektion mit Bestrahlung onkologisch sicher und funktionserhaltend ist. Eine adjuvante Bestrahlung kann die Raten der postoperativen lokalen Kontrolle von etwa 70% auf über 95% anheben. Dies trifft auf Sarkome aller Differenzierungsgrade zu. In einer dieser Studien6 wurden Patienten mit Weichteilsarkomen der Extremitäten nach R0-Resektion entweder nur beobachtet oder für eine adjuvante Radiotherapie (45Gy + 18Gy Boost, jeweils 5x 1,8Gy pro Woche) randomisiert. Für alle Patienten mit «Highgrade »-Tumoren waren ausserdem 5 Zyklen einer adjuvanten Chemotherapie mit Adriamycin und Cyclophosphamid vorgesehen. Bei insgesamt 141 randomisierten Patienten mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 9,6 Jahren lag die Lokalrezidivrate nach 10 Jahren im Arm ohne adjuvante Radiotherapie bei 28% im Vergleich zu 2% im Arm mit Strahlentherapie (p=0,0001). 10- und 20-Jahres-Überlebensraten von 82 bzw. 71% sind hierdurch erreichbar.6, 8 Als benötigte Gesamtdosis wird von den meisten Autoren 60–66Gy angesehen.
Im Falle einer R1- oder R2-Resektion müssen jeweils die Notwendigkeit und die Möglichkeit einer Nachresektion geprüft werden.9 Andernfalls sinkt die lokale Kontrolle deutlich, und diese stellt ihrerseits die wichtigste Voraussetzung für eine Heilung dar.2, 10 Zudem werden zur Tumorvernichtung höhere Strahlendosen (66– 70Gy) benötigt. Immerhin lassen sich damit nach inkompletter Resektion noch 55–85% Lokalkontrolle erreichen.

Prä- oder postoperativ?
Die Gruppe vom Princess Margaret Hospital in Toronto initiierte eine prospektiv randomisierte Studie11 zur Frage, ob eine prä- oder postoperative Bestrahlung besser sei. Die präoperative Radiotherapie mit moderater Dosis von 50Gy (5x 2,0Gy pro Woche) und kleineren Zielvolumina wurde mit der postoperativen höheren Dosis von 66–70Gy (5x 2,0Gy pro Woche) und ausgedehnteren Zielvolumina verglichen. Beide Arme zeigten dieselbe lokale Tumorkontrolle und dasselbe krankheitsfreie Überleben. Das Gesamtüberleben nach präoperativer Bestrahlung war trotz niedrigerer Strahlendosis etwas länger.
Postoperative Wundinfektionen traten nach der präoperativen Radiotherapie häufiger, aber Spättoxizitäten wie Fibrosen, Gelenksteife oder Ödeme traten nach präoperativer Bestrahlung aufgrund der niedrigeren Dosis und des kleineren bestrahlten Volumens seltener auf.11–15 Langfristig gesehen geht die präoperative Bestrahlung mit einem besseren funktionellen Ergebnis einher.



Intraoperativ
Zur besseren lokalen Kontrolle und zur Schonung des Normalgewebes ist eine lokalisierte Dosiserhöhung in der Hochrisikoregion sinnvoll. Sie kann in Form einer intraoperativen Radiotherapie (Brachytherapie oder intraoperativ applizierter Elektronenboost) mit einer einmaligen Dosis von 12,5–15Gy erfolgen und wird mit einer perkutanen Radiotherapie kombiniert. Aber auch hier spielt für die permanente Rezidivfreiheit das Erreichen einer R0-Resektion eine wesentliche Rolle. 16 Eine hoch dosierte Bestrahlung kann eine inkomplette Tumorresektion nicht völlig kompensieren.
Eine spezielle Form der intraoperativen Strahlentherapie stellt die extrakorporale Bestrahlung dar. Grundsätzlich können hiermit alle malignen Knochen- und dem Knochen anliegenden Weichteiltumoren an Rumpf und Extremitäten behandelt werden. Erforderlich ist präoperativ jedoch ausreichend biomechanisch belastbarer Knochen.17 Nach der weiten Resektion wird das entnommene Knochensegment extrakorporal mit einer Einzeldosis von 50Gy bestrahlt und anschliessend reimplantiert. Die Methode ist onkologisch sicher und hat mit funktionell guten bis exzellenten Resultaten den Vorteil der exakten Passgenauigkeit des Implantats.

Technik der Strahlentherapie

Eine CT- und MRT-gestützte dreidimensionale Bestrahlungsplanung ist heute Standard. Die Verwendung intensitätsmodulierter Strahlentherapietechniken ermöglicht deutlich günstigere Dosisverteilungen als die konventionelle dreidimensionale Radiotherapie (Abb. 1a, b). Somit ist es möglich, irregulär geformte Zielvolumina in direkter Nähe von strahlensensiblen Organen zu bestrahlen und letztere bestmöglich zu schonen.18, 19 Es ist zu erwarten, dass durch die modulierte Bestrahlungstechnik die Langzeittoxizität noch weiter reduziert werden kann.

Literatur: